付寶慶， 初海坤， 劉青華， 杜 靜， 張 穎， 常 紀(jì)， 王金文

·病例報(bào)告·

布魯菌病1例

付寶慶， 初海坤*， 劉青華**， 杜 靜， 張 穎， 常 紀(jì)， 王金文

布魯菌病，胸壁膿腫； 馬耳他布魯菌； 自然疫源性疾病

1例布魯菌病不典型病例，隨病程進(jìn)展患者先后出現(xiàn)間歇發(fā)熱、乏力、盜汗、胸痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、腰痛、脾腫大、頸肩痛、胸壁膿腫等癥狀體征，歷時(shí)8個(gè)月，8次去醫(yī)院就診，才最終診斷為布魯菌病?，F(xiàn)予報(bào)道。

1 臨床資料

患者男，50歲。于2014年3月出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、頭痛、胸痛、乏力、盜汗，并現(xiàn)左膝部腫脹，4月24日就診，作頭顱CT平掃，胸部X線近側(cè)位和血常規(guī)檢查。結(jié)果無(wú)明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”診療曾予頭孢噻肟靜脈滴注10 d，上述癥狀有緩解。

2014年5－11月患者又因頸肩痛、腰痛和胃部不適來腎內(nèi)科、骨科診治，尿沉渣、腎功能檢查正常；腹部超聲示脂肪肝和脾腫大。頸部X線正側(cè)位示頸椎多節(jié)骨質(zhì)增生，診斷為頸椎退行性變。胸鎖部CT平掃并三維重建，結(jié)論為右鎖骨內(nèi)側(cè)有腫物。

2014年12月上旬因右鎖骨內(nèi)有腫物就診于某腫瘤醫(yī)院血液淋巴門診進(jìn)一步檢查，血常規(guī)白細(xì)胞增高為19.91×109/L，甲狀腺及頸部腫塊超聲檢查顯示右鎖骨內(nèi)側(cè)混合性占位，左鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大。遂在超聲引導(dǎo)下右鎖骨上腫物穿刺活檢，穿刺得膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)3 d，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；穿刺液鏡檢見增生的纖維組織伴膠原變性，見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死組織形成。排除腫瘤。為明確是否有結(jié)核感染，患者于12月13日前往某醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科門診進(jìn)一步檢查，該次就診未除外結(jié)核感染?；颊?2月21日來我院胸外科門診進(jìn)一步檢查，右鎖骨下穿刺孔有膿性液體滲出。體格檢查：腫物8 cm×8 cm大小，表面紅腫，有波動(dòng)。診斷為胸壁膿腫。給予穿刺抽出膿性分泌物送大慶市某醫(yī)院涂片查結(jié)核分枝桿菌：未查到抗酸桿菌。

第8次就診：患者于2014年12月24日在我院骨科門診進(jìn)一步檢查。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.706，紅細(xì)胞沉降率（血沉）55 mm/h，C反應(yīng)蛋白21.60 mg/L。右鎖骨下穿刺抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)瓶第4天陽(yáng)性報(bào)警，培養(yǎng)物涂片革蘭染色，油鏡下查到細(xì)小革蘭陰性球桿菌，著色較淺，呈沙灘樣。培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂，在35 ℃、5% CO2條件下培養(yǎng)24 h，菌落為細(xì)小、灰白、稍濕潤(rùn)菌落，經(jīng)VITEK-2 GN卡（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定為馬耳他布魯菌，至此確診為布魯菌病。隨后抽取患者靜脈血做布魯菌乳膠凝集試驗(yàn)，結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性。

2 討論

患者第1次就診時(shí)未講述有羊群接觸史，雖有發(fā)熱、乏力、盜汗、左膝腫脹等布魯菌病臨床表現(xiàn)，但此時(shí)頭暈頭痛癥狀明顯，在就診頭暈頭痛門診檢查未見異常后，認(rèn)為所有癥狀均由上呼吸道感染引起，加之抗菌藥物治療后癥狀緩解，導(dǎo)致未能確診。第2次患者以“腰痛、胃痛”就診，腰痛是布魯菌病常見癥狀，但更是其他常見疾病的表現(xiàn)；腹部彩超檢查雖發(fā)現(xiàn)脾腫大（布魯菌病的常見癥狀），但表現(xiàn)為脾腫大的疾病很多，與其他疾病相比布魯菌病發(fā)病率較低，僅以此癥狀臨床尚不能診斷布魯菌病?；颊叩?、4次因出現(xiàn)頸肩痛就診，診斷為頸椎退變、胸鎖關(guān)節(jié)炎；胸鎖CT平掃+三維重建檢查發(fā)現(xiàn)右鎖骨內(nèi)側(cè)有腫物，但僅憑腫物的存在不能診斷為布魯菌??；此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白均升高，提示存在細(xì)菌感染。為明確右鎖骨內(nèi)側(cè)腫物的性質(zhì)患者第5次就診，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高（19.91×109/L），中性粒細(xì)胞百分比為0.785，提示存在細(xì)菌感染；乙型、丙型病毒性肝炎，梅毒，HIV檢測(cè)均正常；膿性穿刺液病理檢查結(jié)果除外腫瘤；由于布魯菌生長(zhǎng)緩慢，血培養(yǎng)通常在3 d后開始陽(yáng)性報(bào)警，臨床懷疑布魯菌感染時(shí)培養(yǎng)時(shí)間要延長(zhǎng)為14 d，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，避免漏診；本次就診時(shí)對(duì)膿性穿刺液僅做普通細(xì)菌培養(yǎng)，未按細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作要求對(duì)穿刺液進(jìn)行增菌培養(yǎng)，導(dǎo)致3 d培養(yǎng)未能檢出布魯菌，造成漏診；同時(shí)未按要求對(duì)穿刺液做細(xì)菌涂片檢查，亦漏掉確診機(jī)會(huì)。患者第7次就診時(shí)按癥狀診斷為胸壁膿腫，臨床考慮結(jié)核桿菌感染可能性大，所以膿性穿刺液僅做了抗酸桿菌涂片檢查，未做穿刺液的增菌培養(yǎng)及細(xì)菌涂片檢查，造成漏診。

布魯菌病，也稱波狀熱，是布魯菌所引起的自然疫源性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、腦膜炎、膿腫等。該病為全球性疾病，每年WHO報(bào)告的布魯菌病超過50萬(wàn)例[1]。我國(guó)該病的發(fā)病率從1993年的0.028/10萬(wàn)（326例）快速上升到2013年的3.31/10萬(wàn)（44 877例），增長(zhǎng)117倍，波及31個(gè)省市自治區(qū)，疫情嚴(yán)重[2]。布魯菌病的病理變化極為廣泛，幾乎所有器官組織均可被侵犯，但只要能做到早期診斷及規(guī)范化治療，大部分都能治愈；如診斷治療不及時(shí)，少數(shù)病例可遺留骨關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。

從本病例分析中可以看出，臨床醫(yī)師如遇發(fā)熱患者同時(shí)出現(xiàn)脊柱部位痛（頸肩痛、胸痛、腰痛）、關(guān)節(jié)痛等癥狀時(shí)，一定要問清是否有牛羊接觸史，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行布魯菌血清學(xué)檢查、血培養(yǎng)、膿腫穿刺液的增菌培養(yǎng)及細(xì)菌涂片等檢查，就可以做到布魯菌病的早期診斷，避免漏診。

[1] 李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：184-187.

[2] 崔步云.中國(guó)布魯菌病流行狀況及防治對(duì)策[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，48（12）：1035-1038.

One case report of brucellosis

FU Baoqing, CHU Haikun, LIU Qinghua, DU Jing, ZHANG Ying, CHANG Ji, WANG Jinwen. （Department of Laboratory Medicine, Daqing Oilfeld General Hospital, Daqing Heilongjiang 163001, China）

R516.7

D

1009-7708 ( 2017 ) 02-0202-02

10.16718/j.1009-7708.2017.02.016

2016-03-24

2016-05-03

大慶油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江大慶 163001；*骨科；**感染性疾病科。

付寶慶（1973—），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。

付寶慶，E-mail：fbq@sina.com。