馬志斌

胃鏡下胃黏膜活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的術(shù)后病理對比分析

馬志斌

作者單位：137000 吉林 白城，白城市醫(yī)院

目的 探討胃黏膜活檢診斷高級別上皮內(nèi)瘤變與手術(shù)病理的關(guān)系。方法 選取2014年5月—2015年5月在白城市醫(yī)院經(jīng)胃黏膜活檢病理診斷為胃高級別上皮內(nèi)瘤變患者58例，觀察其胃鏡下表現(xiàn)與手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果之間的差異。結(jié)果 胃鏡檢查顯示早期胃癌樣淺表病灶46例、進(jìn)展期胃癌樣病灶12例。35例患者手術(shù)后切除病灶病理檢查顯示，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變15例，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為淺表病變，胃鏡下表現(xiàn)為淺表隆起或凹陷灶、廣基息肉樣病灶；診斷為胃癌20例，其中進(jìn)展期胃癌15例、早期胃癌5例。結(jié)論 胃鏡下胃黏膜活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變患者存在胃癌的幾率較高，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)尤為慎重。

高級別上皮內(nèi)瘤變；胃鏡檢查；胃黏膜活檢；手術(shù)病理檢查

高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)包括原位癌和重度異形增生。胃HGIN在治療方式、轉(zhuǎn)移傾向、侵襲性上與胃癌有較大差異，因此，準(zhǔn)確診斷HGIN對治療方案的制定有重要意義。目前，有關(guān)結(jié)直腸活檢標(biāo)本HGIN的研究較為活躍[1]。本研究對我院2014年5月—2015年5月經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為胃HGIN的部分患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討胃黏膜活檢診斷胃HGIN與手術(shù)病理的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2015年5月在我院經(jīng)胃黏膜活檢病理診斷為胃HGIN的患者58例，均首次行胃鏡檢查，女20例、男38例；年齡32～82歲，平均(63.9±8.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查及活檢 使用富士能4400型胃鏡對患者進(jìn)行檢查，將HGIN患者胃鏡下病灶形態(tài)按2002年巴黎會議制定的標(biāo)準(zhǔn)分為進(jìn)展期胃癌型和早期胃癌型。進(jìn)行胃鏡下活檢，標(biāo)本經(jīng)中性甲醛固定，梯度乙醇脫水，常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，蘇木精-伊紅染色，光鏡觀察。

1.2.2 手術(shù)治療 58例患者中有35例患者隨即住院并接受個(gè)體化方案治療，其余患者未在我院進(jìn)行治療隨訪。35例患者中，術(shù)前15例未見黏膜肌層，20例可見黏膜肌層。行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)2例；行胃癌根治Ⅰ式(D1)術(shù)17例，術(shù)后切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有2例4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；行根治Ⅱ式(D2)術(shù)13例，術(shù)后有3例10枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例行姑息性切除術(shù)；對病變局限于黏膜層、大小≤20 mm，病灶表現(xiàn)為淺表隆起的2例患者行胃鏡下黏膜切除術(shù)(ESD)，切除標(biāo)本病理檢查切端無瘤變細(xì)胞。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下病灶分類及特征 58例患者中，病灶位于胃體12例(20.7%)，胃竇32例(55.2%)，胃底4例(7.3%)，胃角8例(13.8%)，廣泛累及胃竇、胃體2例(3.4%)。胃鏡下檢查顯示早期胃癌樣淺表病灶46例(79.3%)，其中Ⅰ型9例、ⅡA型5例、ⅡC型10例、ⅡB+ⅡC型21例、Ⅲ型1例；進(jìn)展期胃癌樣病灶12例(20.7%)，其中BorrmannⅠ型3例、Ⅲ型3例、Ⅱ型5例、Ⅳ型1例。

2.2 手術(shù)標(biāo)本病理診斷與分期 35例患者手術(shù)后切除病灶行病理檢查顯示：診斷為HGIN15例，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為淺表病變，胃鏡下表現(xiàn)為淺表隆起或凹陷灶、廣基息肉樣病灶；診斷為胃癌20例，其中進(jìn)展期胃癌15例、早期胃癌5例。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 男58歲，胃鏡檢查見胃角淺表平坦性病灶，大小15 mm×20 mm，形似ⅡB，見圖1a（封三）；術(shù)前病理顯示為胃HGIN，見圖1b（封三）；行胃癌D1根治術(shù)，術(shù)后病理顯示為早期胃癌，見圖1c（封三）。

2.3.2 病例2 男55歲，胃鏡檢查見胃角淺表平坦凹陷型病灶，大小為30 mm×20 mm，形似ⅡB加ⅡC，見圖2a（封三）。術(shù)前病理報(bào)告為胃HGIN，見圖2b（封三）。行胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后病理檢查為中分化腺癌(進(jìn)展期)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已浸潤固有肌層，見圖2c（封三）。

3 討論

上皮內(nèi)瘤變(IN)是指上皮浸潤前的腫瘤性改變，目前將IN分為低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。LGIN包括中度和輕度異位增生，HGIN包括原位癌和重度異形增生。HGIN在侵襲性、轉(zhuǎn)移傾向及治療方案上與胃癌存在較大差異，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷HGIN尤為重要。

本研究58例患者術(shù)前胃鏡下活檢診斷為HGIN，接受手術(shù)治療35例，術(shù)后病理診斷為胃癌20例，僅15例仍維持HGIN診斷，提示胃鏡下活檢診斷為HGIN的大部分患者已同時(shí)存在癌變，與相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致[2]，且胃鏡HGIN活檢符合率僅為25.9%，提示胃鏡活檢胃黏膜病理診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的差異較大，究其原因可能為標(biāo)本組織局限于黏膜層，取材過淺，導(dǎo)致診斷難度增加。建議內(nèi)鏡醫(yī)生活檢取材時(shí)應(yīng)增加取材數(shù)量、深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層；且活檢取材時(shí)，對于潰瘍凹陷型病灶，下鉗部位應(yīng)為陽性最高的潰瘍邊緣，對于隆起不規(guī)則結(jié)節(jié)灶，應(yīng)從其中央下鉗[3]。目前，胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌最重要的手段。本研究中術(shù)后20例胃癌患者中，早期胃癌15例，提示胃鏡活檢診斷HGIN對于早期胃癌的診斷具有較高價(jià)值。而術(shù)前診斷為HGIN的患者，術(shù)后病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌5例，部分患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵及漿膜層，可見部分胃鏡活檢診斷為HGIN患者并未能反映出其實(shí)際病情，究其原因除與取檢位置偏差及活檢取材淺表有關(guān)外，還與活檢時(shí)HGIN已經(jīng)與癌并存有關(guān)[4]。為減少取材位置偏差，除行胃鏡檢查外，還可結(jié)合其他輔助方法，如亞甲藍(lán)色素內(nèi)鏡檢查或放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜小凹，可清晰觀察到病灶的特征性改變；此外，固有熒光診斷技術(shù)可指導(dǎo)內(nèi)鏡活檢的部位和范圍，提高活檢取材的正確性。

本研究結(jié)果顯示，對于胃鏡活檢病理診斷為H G I N的患者，存在胃癌的可能性較大，應(yīng)積極隨訪復(fù)查甚至進(jìn)行手術(shù)治療，以避免延誤病情。胃癌和HGIN的治療方式具有較大的差別，本研究顯示，術(shù)前活檢診斷為HGIN的患者多數(shù)已伴發(fā)胃癌，如對所有患者采取根治性手術(shù)治療，則可能會導(dǎo)致過度治療；如對所有HGIN患者采取保守治療，則可能會延誤胃癌患者的手術(shù)治療時(shí)間。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為，對于術(shù)前活檢診斷為HGIN的患者應(yīng)積極采取外科治療，但對于手術(shù)方式的選擇，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有學(xué)者提出，對于大?。? cm、病灶表淺、CT或超聲內(nèi)鏡檢查無腫大淋巴結(jié)的HGIN患者可行胃鏡下黏膜切除術(shù)治療；對于病灶較深、較大，或可能存在淋巴結(jié)腫大者，則應(yīng)行常規(guī)手術(shù)治療[5-6]。

綜上所述，胃鏡下胃黏膜活檢診斷HGIN患者存在胃癌的幾率較高，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)尤為慎重，此外，臨床醫(yī)師可借助固有熒光診斷技術(shù)、染色內(nèi)鏡等手段，提高HGIN的診斷準(zhǔn)確性，以便采取合適的治療方式。

[1] 魏夫榮，阮洪軍，黃志剛，等．結(jié)直腸黏膜活檢診斷高級別上皮內(nèi)瘤變與手術(shù)病理對比分析[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27(7)：890-891，952．

[2] 衛(wèi)旭彪，高顯華，王顥，等．腸鏡活檢診斷的結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變治療對策[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15(1)：51-54．

[3] 吳愛榮，范月娟，王超，等．胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果的比較研究[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(12)：1320-1323．

[4] 胡月亮，吳云林，李晨，等．胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變中胃癌檢漏的研究[J]．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(1)：13-16．

[5] 馬先仕，易麗華．結(jié)直腸活檢HGCIN與手術(shù)切除病理標(biāo)本對比研究[J]．臨床與病理雜志，2016，36(3)：243-246．

[6] 黃健，鐘清連，夏韶華，等．超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變術(shù)前診斷的應(yīng)用價(jià)值[J]．臨床消化病雜志，2016，28(4)：230-232．

Postoperative Pathological Comparative Analysis of Endoscopic Biopsy of Gastric Mucosa with Diagnosis of High-grade Intraepithelial Neoplasia

MA Zhibin (Hospital of Baicheng City, Baicheng 137000, Jilin Province, China)

ObjectiveTo investigate the relationship between endoscopic biopsy of gastric mucosa with diagnosis of high-grade intraepithelial neoplasia and pathology.MethodsFifty-eight cases of patients with diagnosis of high-grade intraepithelial neoplasia in Hospital of Baicheng City from May, 2014 to May, 2015 were collected and their differences between endoscopic and pathological fi ndings of surgical specimens were observed.ResultsGastroscope examination showed 46 cases of early gastric superf i cial lesions and 12 cases of advanced gastric cancer lesions. The pathological examination of 35 cases of resected lesions showed that there was high grade intraepithelial neoplasia in 15 cases with morphological features of superf i cial lesions and gastroscopic performances of superf i cial eminence, concave foci or broad base polypoid lesions. There were 20 cases of gastric cancer, among which there were 15 cases of advanced gastric cancer and 5 cases of early gastric cancer.ConclusionThe probability of gastric cancer is high in patients with high-grade intraepithelial neoplasia diagnosed by endoscopic biopsy, and the choice of treatment should be made with special care.

High-grade Intraepithelial Neoplasia; Gastroscope Examination; Gastric Mucosa Biopsy; Surgical Pathology Examination

R573

A

1672-7185(2017)05-0074-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.027

2017-01-21)