胸腔鏡手術(shù)治療高齡氣胸患者的臨床體會(huì)

李元博 支修益 張 毅 許慶生

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

·臨床研究·

胸腔鏡手術(shù)治療高齡氣胸患者的臨床體會(huì)

李元博 支修益*張 毅 許慶生

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

目的 探討胸腔鏡手術(shù)治療高齡自發(fā)性氣胸的安全性。 方法 回顧性分析2008年6月～2016年6月26例70歲以上因自發(fā)性氣胸行全胸腔鏡手術(shù)的臨床資料。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間(62±28)min，出血量(35±15)ml，無中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后胸腔引流時(shí)間(4.8±1.8)d。術(shù)后并發(fā)癥4例，1例因呼吸衰竭于圍手術(shù)期死亡。25例隨訪(38±16)月，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論胸腔鏡治療高齡自發(fā)性氣胸安全、有效。

胸腔鏡手術(shù)； 高齡； 氣胸

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)因其微創(chuàng)、痛苦小、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少，已經(jīng)成為治療自發(fā)性氣胸的重要手段。但高齡患者多存在肺氣腫、間質(zhì)肺炎和結(jié)核等基礎(chǔ)肺疾病，以及心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。因此在高齡自發(fā)性氣胸治療上往往選擇偏于更保守的方式，這也導(dǎo)致這類患者氣胸復(fù)發(fā)率增高，住院時(shí)間延長而影響整體預(yù)后。我們回顧性分析2008年6月～2016年6月26例70歲以上因自發(fā)性氣胸行全胸腔鏡手術(shù)的臨床資料，探討其安全性及預(yù)后。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例。年齡70～86歲，平均76.5歲。主訴呼吸困難22例，胸痛8例。首次氣胸8例，有患側(cè)或?qū)?cè)氣胸病史18例。均接受胸片及胸部CT檢查證實(shí)自發(fā)性氣胸。右側(cè)16例，左側(cè)10例。少量氣胸(肺壓縮<20%)4例，中等量(肺壓縮20%～40%)7例，大量(肺壓縮>40%)15例。影像學(xué)提示中度以上程度肺氣腫表現(xiàn)16例，間質(zhì)性肺疾病2例，支氣管擴(kuò)張1例，陳舊性肺結(jié)核5例。既往惡性腫瘤病史2例，糖尿病6例，陳舊腦梗死4例，冠心病5例，血清肌酐輕度增高2例，吸煙史大于30年14例。肺壓縮>20%的22例術(shù)前均放置胸腔閉式引流，術(shù)前置管時(shí)間2～14 d，平均4.5 d，其中8例>7 d。術(shù)前檢查還包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血?dú)夥治龅?。氣胸患者常?guī)不行肺功能檢查。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性閉式引流漏氣>3 d，復(fù)發(fā)氣胸，有對側(cè)肺氣胸病史，心肺功能能耐受全麻胸腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。于患側(cè)腋中線第7肋間做1 cm切口為胸腔鏡觀察孔。17例于腋前線第4肋間及肩胛下方第6肋間分別做2 cm操作孔(三孔)，9例僅于腋前線4肋間做3 cm操作孔(兩孔)。充分探查胸腔，了解有無胸腔積液及局部粘連，探查肺大皰所在部位、大小、數(shù)目。電鉤仔細(xì)分離胸腔粘連帶，由于胸膜頂粘連帶中常伴行有動(dòng)脈血管，分離時(shí)需格外專心，對于可能包含血管的纖維條索用Hem-o-lok或鈦夾夾閉。高齡患者胸腔往往存在不同程度的粘連，且合并肺氣腫使得操作過程中易損傷正常肺組織造成漏氣、出血，因而操作應(yīng)輕柔。對于明顯且彌漫成簇的肺大皰使用直線切割縫合器套管狀奈維(NEOVEIL)基底部切除縫合；對<0.5 cm的孤立肺大皰用絲線結(jié)扎；對于周圍無明顯大皰的漏氣口，腔鏡下做8字縫合，表面覆蓋片狀奈維；肺表面針眼處噴生物蛋白膠防止出血及漏氣。對于上葉尖前段病變切除范圍較大者，常規(guī)游離松解下肺韌帶。高齡患者因心肺功能較差，且病變相對彌漫，應(yīng)對可能存在小支氣管瘺的部位重點(diǎn)處理，不宜刻意追求切除所有彌漫病變而明顯延長手術(shù)時(shí)間。本組均用紗布鉗物理摩擦壁層胸膜表面至廣泛滲血做胸膜固定。根據(jù)情況放置2根胸腔閉式引流管，并確保至少一根引流管末端置于胸膜頂位置。關(guān)胸前囑麻醉師充分吸痰后鼓肺，確保肺復(fù)張良好。19例在術(shù)間或麻醉恢復(fù)室內(nèi)拔管，7例帶氣管插管返回ICU后于術(shù)后24 h內(nèi)拔管。當(dāng)日復(fù)查胸片，根據(jù)具體情況決定是否引流瓶接緩沖負(fù)壓吸引。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時(shí)霧化促排痰并鼓勵(lì)患者早期下床。胸腔引流拔管指征：肺復(fù)張良好，胸腔引流<100 ml/d，咳嗽無漏氣且夾閉引流管24 h后復(fù)查胸片仍無氣胸量增多。

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

術(shù)中找到明確漏氣部位24例，均行局部肺大皰切除或漏氣口縫扎術(shù)；2例術(shù)中未見明確肺漏氣處，僅行胸膜摩擦固定術(shù)并用片狀奈維覆蓋胸膜頂。手術(shù)時(shí)間30～120 min，(62±28)min。術(shù)中出血量10～150 ml，(35±15)ml。無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后胸腔引流時(shí)間3～19 d，(4.8±1.8)d，其中6例大于7天。術(shù)后住院時(shí)間3～22 d，(5.9±2.3)d，其中4例大于10天。

術(shù)后并發(fā)癥4例(15.4%)，圍術(shù)期死亡1例(3.8%)。心房纖顫1例，予胺碘酮20 ml靜推并小劑量滴注后轉(zhuǎn)復(fù)；術(shù)后持續(xù)漏氣2周1例，予胸腔內(nèi)灌注50%葡萄糖治療，于術(shù)后19天順利拔管并出院；肺部感染2例，其中1例因長期吸煙且合并肺氣腫，術(shù)后咳痰無力，胸片示肺不張伴阻塞性肺炎，予支氣管鏡輔助吸痰并升級抗生素治療后肺復(fù)張良好，炎癥吸收，術(shù)后8天拔除胸腔閉式引流管，9天順利出院，另1例為81歲男性，術(shù)前營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，合并陳舊性肺結(jié)核、肺氣腫、糖尿病，有前列腺癌病史，曾7次因自發(fā)性氣胸于呼吸內(nèi)科保守治療，此次術(shù)前放置胸腔閉式引流10天仍有漏氣，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、膿胸，術(shù)后3天呼吸衰竭并行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后22天死亡。

治愈出院的25例隨診截止至2016年8月，隨訪3～96個(gè)月，(38±16)月，無氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

高齡患者氣胸發(fā)生往往與基礎(chǔ)肺部疾病有關(guān)，大多合并不同程度肺氣腫。而結(jié)核病及肺間質(zhì)病變亦為高危因素[1]。部分患者有長期吸煙病史，造成肺遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管彈性降低、肺順應(yīng)性下降，終末肺泡壁改變破裂而形成肺大皰，隨著咳嗽等引起破裂造成氣胸。另外，老年患者往往肺功能低下，少量氣胸即可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。再者，高齡患者基礎(chǔ)代謝率下降，肺組織愈合差，肺破口生長速度慢，加之高齡患者往往合并心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤史，手術(shù)治療存在較高風(fēng)險(xiǎn)，因此許多患者接受胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔灌注促粘連藥物等治療，但復(fù)發(fā)率高，住院時(shí)間長，胸腔繼發(fā)感染等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。初次氣胸復(fù)發(fā)率20%～30%，而復(fù)發(fā)氣胸的再復(fù)發(fā)率則高達(dá)60%以上[2]，老年繼發(fā)性氣胸往往復(fù)發(fā)率更高，因而外科手術(shù)是治療高齡氣胸的重要手段[3]，這就需要更加嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于復(fù)發(fā)氣胸、有對側(cè)氣胸史、置管引流超過7 d仍有漏氣且無心腦血管、肝腎功能方面手術(shù)禁忌證者，均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療[4]。

胸腔鏡手術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于胸外科各類手術(shù)。氣胸作為常見良性疾病，胸腔鏡亦能體現(xiàn)其較開胸手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢，特別是對高齡患者[5]。配合腔鏡切割縫合器械并套管狀奈維等防漏氣生物學(xué)材料的應(yīng)用，可達(dá)到不高于開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率[6]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查每個(gè)肺葉，不能在處理明顯漏氣點(diǎn)或肺大皰后對其他肺組織疏于觀察；在粘連帶中有時(shí)存在漏氣處，可能與大皰破裂形成粘連有關(guān)，對于不明顯的大皰，可讓麻醉師予患側(cè)肺通氣，使肺部分膨起以便更好地顯露大皰位置；術(shù)中需輕柔操作，減少不必要的肺組織牽拉、揉搓；分離粘連帶應(yīng)仔細(xì)，避免粘連帶內(nèi)伴行血管出血，剝離胸膜增厚纖維板后如創(chuàng)面大，可用熱鹽水(60 ℃)紗墊壓迫創(chuàng)面止血，以減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量；片狀奈維用于肺組織縫合處，以防止針眼進(jìn)一步漏氣；對于胸膜固定，可應(yīng)用碘伏紗布進(jìn)行摩擦，尤其對于胸腔上半部分應(yīng)充分摩擦，促進(jìn)術(shù)后胸膜腔粘連牢固。本組術(shù)后隨訪期內(nèi)均無復(fù)發(fā)。

高齡患者的圍手術(shù)期治療對于保證手術(shù)成功和降低術(shù)后并發(fā)癥率至關(guān)重要。高齡患者各臟器功能開始衰退，細(xì)胞再生和組織愈合能力差，術(shù)前合并癥多。本組中22例存在合并癥。這些合并癥增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加，本組并發(fā)癥率達(dá)15.4%(4/26)。對于高齡患者應(yīng)調(diào)整患者營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格戒煙，穩(wěn)定心腦血管疾病，同時(shí)應(yīng)用呼吸道保護(hù)藥物，術(shù)后靜脈應(yīng)用氨溴索，同時(shí)霧化吸入，改善呼吸道條件；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，避免術(shù)后繼發(fā)肺部及胸腔感染；術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查胸片，必要時(shí)胸腔引流管接緩沖負(fù)壓吸引進(jìn)一步促進(jìn)肺泡愈合及肺復(fù)張；鼓勵(lì)患者早期下床，呼吸功能鍛煉，充分止痛；對于咳痰困難者，可鼻導(dǎo)管輔助吸痰或支氣管鏡下吸痰；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；放置胸腔引流，本組術(shù)后均放置2根不同位置胸腔閉式引流；維持營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，適當(dāng)延長術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間。本組死亡患者術(shù)前7次因氣胸保守治療，術(shù)前一般情況較差，如能提早外科手術(shù)干預(yù)，可能會(huì)帶來更好的預(yù)后。

總之，胸腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，適用于高齡氣胸的治療。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中精細(xì)操作以及圍手術(shù)期綜合治療是至關(guān)重要的。

1 Herrmann D,Klapdor B,Ewig S,et al.Initial management of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopic surgery:a 10-year experience.Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(3):854-859.

2 Sadikot RT,Greene T.Recurrence of primary spontaneous pneumothorax.J Thorax,1997,52:805-809.

3 Katlic MR,Facktor MA.Non-intubated video-assisted thoracic surgery in patients aged 80 years and older.Ann Transl Med,2015,3(8):101-106.

4 MacDuff A,Arnold A,Harvey J.BTS Pleural Disease Guideline Group.Management of spontaneous pneumothorax:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.Thorax,2010,65(Suppl 2):ii18-31.

5 Goto T,Kadota Y,Mori T,et al.Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax: republication of a systematic review and a proposal by the guideline committee of the Japanese association for chest surgery 2014.Gen Thorac Cardovasc Surg,2015,63:8-13.

6 滕 洪，王述民，曲家騏，等.胸腔鏡手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸70例.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11)：974-976.

(修回日期：2016-12-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Experience of Video-assisted Thoracic Surgery for Treating Elderly Patients with Pneumothorax

LiYuanbo,ZhiXiuyi,ZhangYi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ZhiXiuyi,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

Objective To study the safety of video-assisted thoracic surgery (VATS) in the treatment for spontaneous pneumothorax in elderly patients. Methods Between June 2008 and June 2016, 26 patients over the age of 70 years old received thoracoscopic surgery treatment for spontaneous pneumothorax. The clinical data were retrospectively observed. Results The average operation time was (62±28) min and the average intraoperative blood loss was (35±15) ml. No conversion to thoracotomy was required. The postoperative drainage period was (4.8±1.8) days. Four cases suffered from postoperative complications, and perioperative death occurred in one patient due to respiratory failure. During a follow-up of (38±16) months in 25 patients, no recurrence was observed. Conclusion VATS is a safe and effective procedure in the treatment of spontaneous pneumothorax in elderly patients.

Video-assisted thoracic surgery; Elderly; Pneumothorax

，E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

A

1009-6604(2017)01-0019-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.006

2016-10-11)