王宇峰

（阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新123000）

持續(xù)外引流對新型隱球菌性腦膜炎合并高顱壓的意識狀態(tài)和療效評價(jià)

王宇峰

（阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新123000）

目的探討持續(xù)外引流術(shù)應(yīng)用于新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcus neoformans meningitis，CNM）合并高顱壓患者對其療效和意識狀態(tài)的影響。方法回顧性選取我院收治的81例CNM合并高顱壓病例為研究對象，按照引流方式的不同分組，側(cè)腦室引流組（40例）和腰大池引流組（41例），在對兩組均進(jìn)行抗隱球菌治療的基礎(chǔ)上，比較兩組干預(yù)3個(gè)月后的臨床指標(biāo)及療效和干預(yù)1年后的患者意識水平。結(jié)果引流后，腰大池引流組GCS評分（11.73±3.75）分顯著高于腦室引流組（7.45±2.56）分（P＜0.05）；腰大池引流組總有效率（82.93%）顯著高于側(cè)腦室引流組（62.50%）（P＜0.05）；腰大池引流組并發(fā)癥率（7.31%）顯著低于側(cè)腦室引流組（20.00%）（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)腰大池引流可顯著改善患者CNM病情，對患者高顱壓有良好的緩解作用，為抗菌藥物的藥效提供了寶貴的發(fā)揮時(shí)機(jī)，且操作簡便，不良反應(yīng)少，遠(yuǎn)期預(yù)后效果良好，可大幅度提升患者的意識形態(tài)，是一種可行性較高的臨床治療模式。

持續(xù)外引流；高顱壓；新型隱球菌性腦膜炎

CNM為新型隱球菌（cryitococcus neofonmans，CN）感染造成的隱球菌病。由于該病初期臨床癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診、死亡和致殘情況均較為普遍。而CNM患者部分由于顱內(nèi)容物總?cè)莘e加大，導(dǎo)致顱腔容積狹小，迫使顱內(nèi)壓增高且超過顱腔代償范圍，即成為CNM合并高顱壓[1-2]。這類患者如不未達(dá)到及時(shí)治療，可造成腦疝，危及患者生命。持續(xù)外引流術(shù)可迅速緩解患者高顱內(nèi)壓病情，降低腦實(shí)質(zhì)水腫，結(jié)合抗菌藥物治療，可顯著改善患者CNM病情[3]。但關(guān)于腰大池引流與側(cè)腦室引流的療效，臨床一直有所爭議，現(xiàn)將我院以往CNM患者資料加以整理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧選擇我院2010年～2015年收治的高顱壓合并CNM病例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)腦脊液與病原學(xué)等聯(lián)合診斷確診為CNM；②患方均簽署《知情同意書》；③對引流術(shù)式有耐受性，所用藥物無過敏指證。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①伴有其他腦部病變者；②合并心肺等重大病變者；③年齡超過80歲或處于妊娠期、哺乳期者。從符合要求的病例中挑選81例，分為兩組，側(cè)腦室引流組采用側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，并注入尿激酶治療，納入40例，男女比23∶17，年齡19～43（均31.48±2.16）歲；腰大池引流組采取腰大池穿刺引流，注入尿激酶治療，收集41例，男女比25∶16，年齡20～44（均32.80±2.24）歲。兩組基線資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩組均用注射用兩性霉素B（廠家：上海新亞藥業(yè)公司；國藥準(zhǔn)字：H31020821；批號：091024、110628、130117、140215）：以體質(zhì)量0.02～0.1 mg/kg進(jìn)行靜脈注射給藥，按照患者耐受情況可隔日加量5 mg，達(dá)到0.6～0.7 mg/kg時(shí)停止加量，隔日用藥1次，連續(xù)治療3個(gè)月為觀察期?；诖耍瑐?cè)腦室引流組以硬膜外麻醉的方式向患者耳孔連線位置垂直進(jìn)針進(jìn)行麻醉，之后注入20萬U注射用尿激酶（廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥；國藥準(zhǔn)字：H44020647），在患者顱骨健側(cè)中線至發(fā)際處開2 cm×2 cm切口，待腦脊液回流時(shí)，以腦壓表進(jìn)行腦壓的測量工作，之后放置一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管（由深圳朗醫(yī)科技公司提供），進(jìn)行持續(xù)外引流。腰大池引流組同樣行硬膜外麻醉，對腰背部皮膚進(jìn)行消毒，在3、4腰椎間隙穿刺，使用18G套管針刺入脊椎，之后拔出針芯，待腦脊液流出后，連接腦壓表，測量腦壓，然后在穿刺針的位置置入導(dǎo)絲，將切口擴(kuò)大至2 cm×2 cm，置入導(dǎo)管，進(jìn)行腰大池引流。

1.3 觀察指標(biāo)：于治療前和治療3個(gè)月后，對兩組患者進(jìn)行GCS (Glasgow Coma Scale，格拉斯哥昏迷量表評分)[5]，該量表由運(yùn)動(dòng)、語言、睜眼維度構(gòu)成，總分為15分，分值越高，患者意識狀態(tài)越好。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間并發(fā)癥資料，本研究主要并發(fā)癥涉及顱內(nèi)出血、視力減退、顱內(nèi)化膿性感染、腹水、急性腦水腫和臟器穿孔。

1.4 療效評定[6]：若患者無明顯并發(fā)癥，腦脊液常規(guī)檢測、生化指標(biāo)均正常，顱內(nèi)壓正常平穩(wěn)，臨床癥狀消失，墨汁染色、病原菌培養(yǎng)均為陰性則為顯效；若患者CN顯著降低，臨床癥狀基本消失，顱內(nèi)壓和腦脊液檢測基本正常，患者無重大并發(fā)癥，即為有效；若患者未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或CN數(shù)目增加、患者病情加重或死亡即為無效。并計(jì)算總有效率，總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0為數(shù)據(jù)處理程序，GCS評分等計(jì)量結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間、組內(nèi)比較行行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥等計(jì)數(shù)結(jié)果的比較行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GCS評分的比較：引流前，腰大池引流組GCS評分（5.45±2.18）分，側(cè)腦室引流組（5.62±1.97）分，兩組差異不顯著（P＞0.05）；引流后，側(cè)腦室引流組（7.45±2.56）分，腰大池引流組（11.73±3.75）分，比引流前，兩組均顯著改善（P＜0.05），腰大池引流組GCS評分顯著高于側(cè)腦室引流組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療效果的比較：腰大池引流組顯效21例，有效13例，無效6例，總有效率82.93%，側(cè)腦室引流組顯效16例，有效7例，無效18例，總有效率62.50%。腰大池引流組總有效率顯著高于側(cè)腦室引流組（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較：腰大池引流組有1例臟器穿孔，1例腹水，1例顱內(nèi)出血，并發(fā)癥率7.31%；側(cè)腦室引流組有3例顱內(nèi)化膿性感染，2例視力減退，2例顱內(nèi)出血，1例急性腦水腫，并發(fā)癥率20.00%。腰大池引流組并發(fā)癥率顯著低于側(cè)腦室引流組（P＜0.05）。

3 討 論

CN為臨床常見致病真菌，主要存在于哺乳動(dòng)物和人類腦組織中，可造成致命的CNM疾病。盡管近年來生物醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展，但CNM的發(fā)病率并未降低，且如果診療不及時(shí)，隨著患者病情遷延，其顱內(nèi)壓表達(dá)往往不斷升高，不僅加大了治療難度，還增加病死或致殘率[7-8]。因而，及早診斷、有效治療為改善CNM預(yù)后的關(guān)鍵。目前主要以腦脊液檢測和病原學(xué)診斷作為CNM確診的標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于治療方面，采取何種引流方式一直存在分歧。本研究對側(cè)腦室引流和腰大池引流對CNM療效及預(yù)后情況加以比較，發(fā)現(xiàn)，腰大池引流組GCS預(yù)后評分和總有效率顯著高于側(cè)腦室引流組，并發(fā)癥率顯著低于側(cè)腦室引流，可見，腰大池引流術(shù)更適用于CNM合并高顱壓的治療。這可能與腰大池引流術(shù)以患者腰背部作為引流切口，手術(shù)操作難度較低，避免了顱骨損傷而造成的對腦組織的損害，降低了腦部及眼部并發(fā)癥的產(chǎn)生，而且，腰大池腦脊液引流同樣可減輕腦部顱內(nèi)壓負(fù)擔(dān)，緩解腦血管痙攣，加強(qiáng)腦脊液的循環(huán)與吸收，達(dá)到治療CNM、恢復(fù)患者意識的目的。綜上所述，腰大池引流術(shù)可顯著改善CNM合并高顱壓患者臨床治療有效率，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，且對患者預(yù)后意識狀態(tài)的恢復(fù)有良好促進(jìn)作用。

[1]韋周慧.腰椎置管持續(xù)外引流治療艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的護(hù)理體會[J].內(nèi)科,2013,8(6):674-674.

[2]魏義勝,楊躍杰,姚雪華,等.腰大池持續(xù)引流治療隱球菌腦膜炎的臨床體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(18):102-102.

[3]曹楊,王清河,馮恩山,等.腰大池腹腔分流術(shù)治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓12例分析[J].疑難病雜志,2015,14(12):1225-1227.

[4]劉星靚,鄧湘紅,湯海亮,等.新型隱球菌性腦膜炎25例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(9):54-56.

[5]都琳,楊雅驪,黃晨,等.側(cè)腦室引流術(shù)在隱球菌性腦膜腦炎早期治療中的應(yīng)用[J].中國真菌學(xué)雜志,2012,7(4):219-222.

[6]周綱,張玉坤,黃衛(wèi)民,等.硬脊膜修補(bǔ)并腰大池置管持續(xù)引流:脊柱手術(shù)后腦脊液漏合并腦膜炎的治療[J].中國組織工程研究,2015,19(34):5513-5517.

[7]姚葉萍.腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(1):81-83.

[8]廖柏明,羅光漢,袁海寧,等.持續(xù)引流腦脊液并靜脈使用氟康唑治療隱球菌性腦膜炎的觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(5):623-624.

R515.2

B

1671-8194（2017）33-0187-02