姜云平 王 坤(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

溫陽(yáng)法治療慢性蕁麻疹臨床體會(huì)※

姜云平 王 坤
(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

慢性蕁麻疹；溫陽(yáng)法；辨證論治

慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作持續(xù)6周以上者[1]，屬于臨床上難治性皮膚病之一，給患者帶來(lái)了極大的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)本病為“癮疹”“風(fēng)疹塊”。其病因病機(jī)復(fù)雜，給臨床辨證帶來(lái)很大的困擾。因此需要在臨床中根據(jù)患者的整體表現(xiàn)仔細(xì)分析，詳查真?zhèn)?，?zhǔn)確辨證，從而獲得較好的臨床療效。筆者認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證或標(biāo)本兼虛證，正氣不足是其發(fā)病根本，陽(yáng)氣不足是其發(fā)病的重要因素，故在臨床上運(yùn)用溫陽(yáng)法對(duì)其進(jìn)行辨證論治，取得了較好的療效，特總結(jié)如下。

陽(yáng)虛外寒，脾胃虛弱

患者，男，45歲，2010年1月4日就診。就診時(shí)患者不明原因頭面、軀干、四肢出大小不等風(fēng)團(tuán)2個(gè)月余，按照蕁麻疹給予中西藥治療，效不佳?，F(xiàn)軀干、四肢可見(jiàn)大小不等風(fēng)團(tuán)，色淡紅，微有瘙癢，眼瞼早起腫脹明顯。發(fā)病前有上呼吸道感染病史。伴隨納差，大便溏，小便清長(zhǎng)，微有畏寒，舌淡胖，舌苔白膩，脈沉弱。辨證為陽(yáng)虛外寒，脾胃虛弱。治宜溫陽(yáng)散寒，健脾益氣。方以麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散加減。方藥：制附子9 g(先煎)，炙麻黃6 g，桂枝9 g，黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)12 g，云茯苓15 g，砂仁9 g(后下)，生姜3片，甘草5 g，7劑。每日1劑，水煎內(nèi)服，每日2次。服藥后風(fēng)團(tuán)明顯減少，仍有納差，大便溏，舌淡，舌苔白微膩，脈如前。原方加炒山藥20 g，炒山楂15 g，川厚樸9 g，10劑。每日1劑，水煎內(nèi)服，每日2次。服藥后風(fēng)團(tuán)基本不起，仍有脾虛之證，給予歸脾丸鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者初期給予抗組胺藥物治療，服藥風(fēng)團(tuán)不出，停藥即發(fā)。后給予中藥治療，所用湯劑也均為疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)止癢之劑，效果欠佳。綜合患者整體癥狀及舌象脈象，本證蓋因患者素體陽(yáng)虛，復(fù)因外感寒邪致使肺衛(wèi)失和，衛(wèi)表不固而致。其中畏寒肢冷為陽(yáng)虛之癥；納差、便溏、舌淡、苔白膩均為脾胃虛弱之癥，故辨證為陽(yáng)虛外寒、脾胃虛弱，給予麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散加減。方中制附子、炙麻黃溫陽(yáng)散寒為君藥；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、散寒溫陽(yáng)，黃芪益氣固表，共為臣藥；防風(fēng)疏風(fēng)散寒止癢，炒白術(shù)、云茯苓、砂仁健脾除濕，為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，具溫陽(yáng)散寒、益氣健脾之效。復(fù)診根據(jù)患者病情變化，主方不變，隨癥加減，療效顯著。

衛(wèi)陽(yáng)虛弱，脾虛濕蘊(yùn)

患者，女，22歲，于2012年7月12日就診。主訴：全身出風(fēng)團(tuán)伴隨劇烈瘙癢8個(gè)月余?；颊?個(gè)月來(lái)不明原因全身出風(fēng)團(tuán)，伴隨劇烈瘙癢，多方治療效果不佳?？惯^(guò)敏藥物可控制病情，但停藥即發(fā)?，F(xiàn)全身可見(jiàn)大小不等風(fēng)團(tuán)，色淡紅，瘙癢明顯。風(fēng)團(tuán)夜晚多，白天較少。素體容易感冒，且手足心怕冷、多汗。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延后，帶下清稀。舌淡，苔白膩，脈浮緊。辨證為衛(wèi)陽(yáng)虛弱，脾虛濕蘊(yùn)。治宜溫陽(yáng)固表，健脾除濕。方以桂枝湯合二陳湯加減。方藥：桂枝9 g，制附子6 g(先煎)，防風(fēng)15 g，生黃芪20 g，蒼術(shù)9 g，陳皮9 g，白鮮皮15 g，生姜3片，大棗5枚，甘草5 g，7劑。每日1劑，水煎服，每日2次。服藥后風(fēng)團(tuán)減少，仍有，白天不起，晚上仍多。瘙癢明顯減輕。舌淡，苔白膩，脈浮。二診守上方，加炒山藥20 g，10劑，水煎服。三診風(fēng)團(tuán)僅有幾個(gè)，不癢，舌尖紅，苔白，脈微沉。二診方加梔子6 g，10劑，水煎服。四診風(fēng)團(tuán)基本不起，給予玉屏風(fēng)散鞏固療效。

按語(yǔ)：患者病發(fā)時(shí)間比較長(zhǎng)，病情已不是單一證型，而是虛實(shí)錯(cuò)雜，寒熱夾雜。久病必虛，風(fēng)團(tuán)日久損傷陽(yáng)氣，且患者素體容易感冒，衛(wèi)陽(yáng)不固，因此容易導(dǎo)致手足心冷、多汗之癥，陽(yáng)氣虛則夜間陰氣強(qiáng)時(shí)容易病情加重，故夜間風(fēng)團(tuán)重于白天。而患者的舌象脈象均為衛(wèi)陽(yáng)虛弱之證，月經(jīng)帶下及舌苔符合脾虛濕蘊(yùn)之證。因此辨證為衛(wèi)陽(yáng)虛弱，脾虛濕蘊(yùn)，予溫陽(yáng)固表，健脾除濕。方以桂枝湯合二陳湯加減。方中桂枝溫經(jīng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，制附子散寒溫陽(yáng)、祛邪外出，共為君藥；生黃芪益氣固表，防風(fēng)疏風(fēng)固表，為臣藥；蒼術(shù)燥濕健脾，陳皮健脾除濕，白鮮皮祛風(fēng)止癢，生姜發(fā)汗散寒，助制附子驅(qū)邪外出，大棗顧護(hù)胃氣，共為佐；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)固表、健脾除濕之效。辨證準(zhǔn)確的情況下，主方不變，隨癥加減，取得較好的臨床療效。

腎陽(yáng)不足，血虛風(fēng)戀

患者，男，45歲，于2013年9月14日就診。主訴：軀干、四肢出風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢3年余?；颊?年來(lái)間歇性軀干、四肢出風(fēng)團(tuán)，伴隨瘙癢，反復(fù)發(fā)作。多方治療無(wú)效?，F(xiàn)可見(jiàn)軀干、四肢大小不等風(fēng)團(tuán)，色淡紅，瘙癢不甚，風(fēng)團(tuán)隔日或每日起，遇寒加重，遇熱減輕?；颊咝误w偏瘦，平素乏力，腰部易酸脹，面色暗淡，唇淡白，食欲不佳，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。辨證為腎陽(yáng)不足，血虛風(fēng)戀。治宜溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)血祛風(fēng)。方以桂附地黃丸合當(dāng)歸飲子加減。方藥：制附子6 g(先煎)，肉桂5 g，熟地黃15 g，山萸肉12 g，云茯苓20 g，生黃芪15 g，澤瀉12 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)15 g，當(dāng)歸9 g，炙甘草5 g，7劑。每日1劑，水煎服，每日2次。二診風(fēng)團(tuán)減少，仍較多，基本不癢，肢冷癥狀減輕，舌脈同前。守上方繼續(xù)服用10劑。三診時(shí)風(fēng)團(tuán)偶然起，不多，色淡紅，怕冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，受涼不起風(fēng)團(tuán)，唇色淡紅，面部顏色好轉(zhuǎn)，飲食可。舌同前，脈沉有力。原方加太子參30 g，10劑，每日1劑，水煎服。四診風(fēng)團(tuán)基本不起，給予金匱腎氣片和黃芪精口服液鞏固療效。

按語(yǔ)：患者病情時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈達(dá)3年之久，故臨床證型較為復(fù)雜。病久正氣不足，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，失去溫煦作用，導(dǎo)致畏寒怕冷，腰膝酸軟；久病損傷陰液，血虛風(fēng)燥而至風(fēng)團(tuán)時(shí)作。陰血不足，而致肌膚失養(yǎng)而面色暗淡，唇色淡白。且風(fēng)團(tuán)遇寒加重，遇熱減輕均為陽(yáng)虛之證。腎陽(yáng)不足則脾陽(yáng)受損導(dǎo)致食欲不佳。故本例患者辨證為腎陽(yáng)不足，血虛風(fēng)戀。治宜溫陽(yáng)益氣、養(yǎng)血祛風(fēng)。方以桂附地黃丸合當(dāng)歸飲子加減。方中制附子溫腎陽(yáng)而散寒邪，肉桂溫陽(yáng)散寒，共為君藥；熟地黃滋陰養(yǎng)血，山萸肉滋補(bǔ)腎陰，溫陽(yáng)同時(shí)顧護(hù)陰血，防止陽(yáng)熱過(guò)重，為臣藥；生黃芪、防風(fēng)益氣固表、疏風(fēng)止癢，云茯苓、澤瀉、炒白術(shù)健脾除濕，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)益氣、養(yǎng)血祛風(fēng)之功。復(fù)診隨癥加減治療，數(shù)十劑而愈。

小結(jié)

慢性蕁麻疹病因病機(jī)復(fù)雜，病程較久屬于本虛標(biāo)實(shí)證或者標(biāo)本兼虛證。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)本病多虛實(shí)夾雜，多種致病因素共同導(dǎo)致。故在臨床中需要根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等詳細(xì)思考，抽絲剝繭，找出其中的有效信息從而得出準(zhǔn)確的辨證證型，才能取得較好的臨床療效。因此需要靈活運(yùn)用，隨癥加減，不能拘泥于固定的證型和處方。慢性蕁麻疹治療是否能夠取效的關(guān)鍵在于辨證的準(zhǔn)確與否。陽(yáng)虛證是慢性蕁麻疹重要證型之一，筆者認(rèn)為，凡是患者病久，有神疲乏力、畏寒肢冷、便溏納差、手足心冷且多汗、腰背酸軟、面白唇淡、脈沉弱等癥狀，均可考慮為陽(yáng)虛癥狀。根據(jù)陽(yáng)虛的不同類(lèi)型分為腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛等，其兼癥也比較多，如兼脾虛、氣虛、血虛等。因此要詳加辨證，主癥兼癥均要兼顧，才能取得較好的治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì).蕁麻疹診療指南(2007版)[J].中華皮膚科雜志,2007,40(10):591-593.

2016-11-24)