早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)性肝臟病變4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 冬，郭金珍，李清紅，曾軍安，柯 華，李占魁

(西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016)

早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)性肝臟病變4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 冬，郭金珍，李清紅，曾軍安，柯 華，李占魁

(西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016)

目的探討早產(chǎn)兒臍靜脈置管術(shù)后并發(fā)肝臟病變的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、原因、防治和預(yù)后。方法總結(jié)分析西北婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病房2015年2月至2016年2月4例極低出生體重兒臍靜脈置管術(shù)后致患兒肝臟出現(xiàn)占位性病變的臨床資料(包括置管指征、深度、應(yīng)用時(shí)間，并發(fā)癥及預(yù)后等)。結(jié)果新生兒重癥監(jiān)護(hù)室1年來(lái)臍靜脈置管共162例，發(fā)生臍靜脈置管深度移動(dòng)至肝區(qū)后并發(fā)肝臟病變4例，發(fā)生率為2.4%，其共同特點(diǎn)是臍靜脈置管術(shù)后前期臍靜脈定位良好，臍靜脈置管術(shù)后因腹脹、肝大、反應(yīng)差及臍部紅腫、膿性分泌物或無(wú)明顯特異臨床表現(xiàn)等原因再次定位，臍靜脈置管均異位至肝區(qū)。肝功能出現(xiàn)不同程度受損，肝酶升高，肝臟B超表現(xiàn)出肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)，無(wú)明顯血流信號(hào)，肝臟CT表現(xiàn)為無(wú)明顯強(qiáng)化的低密度影，1例出現(xiàn)肝膿腫，1例出現(xiàn)滲出、水腫壞死。肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)隨著拔出臍靜脈置管后逐漸減小或消失，肝膿腫積極給予抗生素抗感染治療后，逐漸縮小。所有患兒隨訪至4月齡，一般情況均良好，肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)均縮小，肝膿腫縮小，預(yù)后良好。結(jié)論早產(chǎn)兒臍靜脈置管術(shù)相關(guān)性肝臟病變與臍靜脈移位，尤其是下移至肝區(qū)有關(guān)。臍靜脈置管術(shù)后一定要牢靠固定，加強(qiáng)護(hù)理，每天觀察臍靜脈深度，避免肝區(qū)輸液。

早產(chǎn)兒；臍靜脈置管；肝區(qū)移位；肝臟病變

近年來(lái)極低出生體重兒、超低出生體重兒及危重癥患兒救治率增加，因其生后早期胃腸攝入少，并發(fā)癥頻發(fā)，特別是極、超低出生體重兒，中心靜脈置管極其重要[1]。臍靜脈置管術(shù)簡(jiǎn)便、快速、安全的特點(diǎn)在搶救和治療中尤為突出，并可減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的患兒痛苦及感染等風(fēng)險(xiǎn)。本文擬通過(guò)分析1年來(lái)西北婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室4例極低出生體重兒臍靜脈置管術(shù)后致患兒肝臟出現(xiàn)占位性病變的臨床資料，探討如何更好地防治臍靜脈置管術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

1.1一般資料

收集西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科2015年2月至2016年2月臍靜脈置管患兒共162例，其中患兒出生體重700～<1 000g 12例，1 000～1 300g 56例，<1 300～1 500g 62例，>1 500g 32例。126例中發(fā)生4例臍靜脈置管術(shù)后肝臟異?；芈晠^(qū)病變，4例患兒孕周均為29±1周，出生體重1 300±100g，生后1h即給予臍靜脈置管。

1.2置管方法

臍靜脈置管在征得家屬同意后，簽署治療同意書后進(jìn)行操作。置患兒于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，仰臥位，固定四肢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，參照《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》方法：①計(jì)算導(dǎo)管插入深度[2](劍突到臍距離再加0.5～1.0cm)。②將患兒放置仰臥位，用尿布或布單包裹雙下肢，以穩(wěn)定患兒。③消毒臍周圍，穿隔離衣，戴手套。鋪無(wú)菌洞巾，暴露臍部區(qū)域，臍帶根部系上一個(gè)臍絲帶。用解剖刀切除臍帶的多余部分，保留0.5～1.0cm，用止血鉗向上鉗住臍帶的根部，用鑷子打開(kāi)并擴(kuò)張臍靜脈，插入導(dǎo)管，并確定需要插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度。④在臍帶根部做荷包縫合，輕輕勒緊，繞臍帶3圈并系緊打結(jié)。⑤X線片證實(shí)導(dǎo)管位置，待位置確定后固定，并做標(biāo)記。

2結(jié)果

病例1：孕周29+1周，出生體重1 370g，生后1h給予臍靜脈置管，定位膈上1cm，生后5天后出現(xiàn)腹脹，肝大，臍靜脈處稍紅腫，X線片再次定位臍靜脈置管膈下0.9cm，拔管?；純阂话闱闆r可，監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白輕度升高(11mg/L)，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶(52IU/L)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(71IU/L)輕度升高，血培養(yǎng)及導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。日齡11天行腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)(大小為55cm×53cm×41cm)，無(wú)明顯血流信號(hào)。對(duì)患兒積極行對(duì)癥支持等處理，肝臟病變未作特殊處理，臨床反應(yīng)好轉(zhuǎn)。拔除臍靜脈置管后，隨訪C反應(yīng)蛋白3天恢復(fù)，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)(1周恢復(fù)正常)，隨訪腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)逐漸縮小(日齡38天時(shí)，大小38cm×30cm×36cm)。日齡14天行肝臟CT示肝右葉腫塊，無(wú)強(qiáng)化，包繞門靜脈。日齡42天復(fù)查肝臟CT：肝右葉病灶范圍較前縮小，無(wú)強(qiáng)化。隨訪至患兒4月齡，患兒一般情況良好，行腹部B超，肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)逐漸縮小。

病例2：孕周29周，出生體重1 370g，生后30min給予臍靜脈置管，定位膈上1cm，日齡12天隨訪胸腹片臍靜脈定位于膈下0.8cm，拔管，臍靜脈導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。日齡14天體溫升高，反應(yīng)差，血常規(guī)顯示白細(xì)胞降低(2.6×109/L)及C反應(yīng)蛋白升高(64mg/L)，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶(102IU/L)升高，血培養(yǎng)光滑假絲酵母菌陽(yáng)性，院內(nèi)感染性真菌敗血癥，按真菌敗血癥抗感染治療。日齡24天因肝大明顯行腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)，無(wú)明顯血流信號(hào)(大小25cm×21cm×16cm)，對(duì)患兒積極對(duì)癥支持及抗真菌敗血癥治療，肝臟病變未作特殊處理，臨床反應(yīng)好轉(zhuǎn)。真菌敗血癥療程中，隨訪血常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)(18天內(nèi))，隨訪肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)(1周恢復(fù)正常)，隨訪腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)逐漸縮小(日齡56天，大小11cm×7cm×3cm)。日齡27天行腹部CT檢查示肝右葉大片狀稍低密度陰影(大小21cm×11cm×18cm)，合并少量積氣，日齡58天隨訪腹部CT示肝右葉低密度陰影較之前的范圍縮小(大小16cm×7cm×13cm)，無(wú)強(qiáng)化。隨訪至4月齡，隨訪B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)基本消失。

病例3：孕周28周，出生體重1 270g。生后1h給予臍靜脈置管，定位膈上1.8cm，日齡8天反應(yīng)差，臍靜脈處有膿性分泌物，臍靜脈置管定位位于膈下0.8cm，拔管。血常規(guī)示白細(xì)胞(26×109/L)及C反應(yīng)蛋白升高(21mg/L)，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶(104IU/L)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(94IU/L)均升高，臍靜脈導(dǎo)管管端因污染未行培養(yǎng)，血培養(yǎng)陰性。日齡13天行腹部B超示肝臟膿腫(16cm×20cm)及肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)，無(wú)明顯血流信號(hào)(大小24cm×23cm×18cm)。對(duì)患兒積極對(duì)癥支持治療，并給予氨芐西林鈉抗感染治療，肝臟病變未作特殊處理，臨床反應(yīng)好轉(zhuǎn)。隨訪血常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)(5天內(nèi))，隨訪肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)(9天恢復(fù)正常)。隨訪腹部B超：肝臟膿腫，縮小緩慢，肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)逐漸縮小。日齡46天隨訪腹部B超：肝臟膿腫(22cm×19cm)及肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)，無(wú)明顯血流信號(hào)(大小20cm×18cm×10cm)。日齡38天肝臟CT：肝右葉多發(fā)片狀低密度影，無(wú)明顯強(qiáng)化。隨訪患兒至4月齡，患兒一般情況良好，但未行腹部B超監(jiān)測(cè)。

病例4：孕周29周，出生體重1 300g，生后1h給予臍靜脈置管，定位膈上0.3cm，生后4天出現(xiàn)腹脹，臍靜脈置管定位位于膈下0.8cm，拔管?；純撼霈F(xiàn)腹脹時(shí)，檢測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白正常，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶(54IU/L)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(47IU/L)輕度升高，血培養(yǎng)及導(dǎo)管管端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。日齡12天因肝大行腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)(大小59cm×46cm×43cm)，無(wú)明顯血流信號(hào)。對(duì)患兒積極對(duì)癥支持治療，肝臟病變未作特殊處理，隨訪肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)(1周恢復(fù)正常)，拔出臍靜脈置管后隨訪血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，復(fù)查腹部B超示肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)逐漸縮小(日齡39天，大小35cm×18cm×20cm)。日齡14天行肝臟CT示：局部肝臟炎癥(滲出、水腫壞死)。日齡49天復(fù)查肝臟CT：肝臟炎癥病變較之前明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至患兒4月齡，患兒一般情況良好，行腹部B超，肝右葉不均質(zhì)回聲區(qū)基本消失。

以上4例臍靜脈置管術(shù)后不同程度肝臟病變患兒，其共同特點(diǎn)是臍靜脈置管術(shù)后前期臍靜脈定位良好，臍靜脈置管術(shù)后因腹脹、肝大、反應(yīng)差及臍部紅腫、膿性分泌物或無(wú)明顯特異臨床表現(xiàn)等原因再次定位，臍靜脈置管均異位至肝區(qū)。肝功能出現(xiàn)不同程度受損，肝酶升高，行肝臟B超表現(xiàn)出肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)，無(wú)明顯血流信號(hào)，1例出現(xiàn)肝膿腫。肝臟CT表現(xiàn)為無(wú)明顯強(qiáng)化的低密度影，病例4出現(xiàn)滲出、水腫壞死。肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)隨著拔出臍靜脈置管后逐漸減小或消失，肝膿腫積極給予抗生素抗感染治療后，逐漸縮小。所有患兒隨訪至4月齡，一般情況均良好，肝臟不均質(zhì)回聲區(qū)均縮小，病例3肝膿腫縮小，預(yù)后良好。

3討論

臍靜脈置管術(shù)是將一次性導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種技術(shù)。近年來(lái)，隨著極低出生體重兒存活率逐年提高，臍靜脈置管術(shù)簡(jiǎn)便、快捷、安全的特點(diǎn)在臨床上逐漸體現(xiàn)出來(lái)，能夠提高搶救和治療的成功率，可避免反復(fù)穿刺，減輕反復(fù)穿刺的痛苦及感染發(fā)生率。

近年來(lái)，隨著臍靜脈置管術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之增多。臍靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管尖端位置是否合適直接關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，如出血，穿孔入腹腔、臍尿管，心律失常，心包填塞，血栓形成，肺梗死，肝膿腫，肝機(jī)械性損傷及滲出液引起肝臟實(shí)質(zhì)性損傷等。而有關(guān)臍靜脈置管術(shù)后肝臟損害的報(bào)道并不多，據(jù)吳慧等[5]報(bào)道，85例臍靜脈置管新生兒中7例肝臟彩超異常，其中4例肝膿腫，2例肝內(nèi)血腫，1例輸液滲出。據(jù)陳路增等[6]報(bào)道2001—2012年發(fā)現(xiàn)5例臍靜脈置管術(shù)后患兒肝膿腫病例。據(jù)田淑平等人于2012年報(bào)道2009—2011年630例臍靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥共25例(3.97%)，其中導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥10例(1.58%)，壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)8例(1.26%)，導(dǎo)管移位4例(3例滲液，1例肝膿腫)，雙下肢浮腫3例(0.48%)。臍靜脈置管用做中心靜脈使用時(shí)正確的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)為(X線片定位)膈上1cm～膈下1cm(足月兒)或膈上0.5cm～膈下0.5cm(早產(chǎn)兒)，但導(dǎo)管尖端位于膈下，不能判斷是否插入下腔靜脈，Meberg等于2010年統(tǒng)計(jì)報(bào)道提示超聲定位可用于判斷位于膈下的臍靜脈導(dǎo)管尖端是否插入下腔靜脈中。臍靜脈置管移位導(dǎo)致的肝損傷臨床表現(xiàn)多樣，與損傷性質(zhì)有關(guān)，也可能無(wú)任何臨床表現(xiàn)。最常見(jiàn)表現(xiàn)為腹脹和肝腫大，也可能以黃疸加重、低血壓、貧血、腸鳴音減低、門靜脈高壓等為表現(xiàn)[7]，液體外滲導(dǎo)致肝損害的患兒大部分需拔除臍靜脈置管導(dǎo)管，對(duì)癥治療，極少數(shù)需穿刺或引流[8]。

分析西北婦女兒童醫(yī)院1年來(lái)臍靜脈置管162例中發(fā)生臍靜脈置管移位4例病例，前期臍靜脈定位良好，臍靜脈置管術(shù)后出現(xiàn)：肝大、腹脹、臍靜脈處出現(xiàn)膿性分泌物等臨床表現(xiàn)，隨訪X線片，臍靜脈導(dǎo)管移位，隨訪B超出現(xiàn)肝臟內(nèi)異?；芈晠^(qū)(4例均為肝臟實(shí)質(zhì)損害，1例合并肝膿腫)。因而，總結(jié)臍靜脈置管注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格操作，操作人必須熟悉臍靜脈解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，操作過(guò)程嚴(yán)格消毒，技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔。②正確計(jì)算臍靜脈置管長(zhǎng)度，有兩種計(jì)算方法：劍突到臍的距離加0.5～1.0cm；Vail等于2010年統(tǒng)計(jì)研究得出的臍靜脈置管長(zhǎng)度計(jì)算公式：臍帶殘端(cm)+(kg×3+9)/2。我院采用前一種方法。③臍靜脈置管中穿刺時(shí)應(yīng)充滿肝素液，避免空氣進(jìn)入。④操作時(shí)注意技巧，患兒四肢固定，腹部稍抬高，導(dǎo)管穿刺時(shí)輕壓肝區(qū)，以利于導(dǎo)管更順利進(jìn)入肝區(qū)，穿刺過(guò)程中可感到輕微的突破感，直至達(dá)到約預(yù)算長(zhǎng)度處，回抽可見(jiàn)血液順利回流。如遇到導(dǎo)管明顯受阻，不能將臍靜脈導(dǎo)管插入預(yù)定位置，只能退出到距臍根部3～5cm重新定位后作為外周靜脈使用。⑤臍靜脈置管固定要牢靠，可改良常規(guī)的荷包縫合，加固導(dǎo)管與臍帶之間的聯(lián)系，使導(dǎo)管固定更牢固。⑥臍靜脈定位準(zhǔn)確，安全定位位置是膈上0.5～1cm處。臍靜脈處每天消毒，查看導(dǎo)管位置，若導(dǎo)管位置異位，需重新拍片定位，必要時(shí)拔除。臍靜脈置管處若存在滲液、滲血、紅腫，腹壁臍靜脈走行處紅腫應(yīng)立即積極對(duì)癥干預(yù)，消毒，必要時(shí)拔除。注意巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。若條件允許，可超聲定位，超聲定位有更大的優(yōu)越性，可達(dá)到96.4%的敏感性和93.9%的特異度，明顯高于X線定位[9]，且減少了輻射暴露的幾率，且B超監(jiān)測(cè)可以有效地預(yù)防臍靜脈置管移位。

總之，臍靜脈置管是目前救治早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒及危重新生兒維持靜脈通路，保證能量供給、維持正常血糖及給藥的重要途徑之一，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，且臍靜脈置管成功率高，但為了避免臍靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥，我們要做到嚴(yán)格無(wú)菌、準(zhǔn)確定位、加強(qiáng)護(hù)理、密切監(jiān)測(cè)、適時(shí)拔管，才能更有效地在臨床中應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Fourprematureinfantswithhepaticlesionsrelatedtoumbilicalvenouscathetersandliteraturereview

YANG Dong, GUO Jin-zhen, LI Qing-hong, ZENG Jun-an, KE Hua, LI Zhan-kui

(DepartmentofNeonates,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, imagin characteristics, causes, prevention and treatment, and prognosis of hepatic lesions following placement of umbilical venous catheters in premature infants.MethodsClinical data (including indications for catheter placement, depth, duration of application, complications and prognosis) was analyzed and summarized in 4 very low birth weight infants admitted in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) at Northwest Women and Children’s Hospital over the past one year and developing hepatic space-occupying lesion following placement of umbilical venous catheter.ResultsPlacement of umbilical venous catheters was performed in 162 cases in NICU over the past one year. Four cases developed hepatic lesion as umbilical venous catheter moved deep into liver area, and the incidence was 2.4%. Their common characteristics were that localization of umbilical vein catheter was good at early stage after placement, while its reposition happened due to abdominal distention, hepatomegaly, poor response, and swollen and purulent discharge at umbilical region or without obvious clinical manifestations. All umbilical venous catheters were relocated to liver area. Liver function was impaired in varying degrees. Liver enzymes were elevated. B ultrasound scan of liver indicated heterogeneous echopattern in liver without obvious blood flow signal. Liver CT image showed low density shadow without obvious enhancement. One case had liver abscess and one case had effusion, edema and necrosis. Heterogeneous echopattern in liver was reduced or disappeared grandually after removal of umbilical venous catheter. Liver abscess was diminished after active anti-infective treatment with antibiotics. All patients were followed up until 4 months old. General conditions of them were good, all heterogeneous echopattern reduced, liver abscess diminished and their prognosis was good.ConclusionHepatic lesions related to umbilical venous catheters in premature infants are associated with shift of umbilical venous catheter, especially if the catheter moves downward to liver area. The umbilical venous catheter should be fixed following placement. Enhanced care should be given and depth of catheter should be monitored every day to avoid infusion into hepatic area.

premature infants; umbilical venous catheter; shift to liver area; hepatic lesion

R722.6

A

1673-5293(2017)10-1291-03

2017-02-03

楊 冬(1985—)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事早產(chǎn)兒、極低出生體重兒臨床管理工作。

李占魁，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.044