劉蕾 何蛟

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011）

骨關(guān)節(jié)炎的診治

劉蕾 何蛟

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011）

文章對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行介紹。

骨關(guān)節(jié)炎；病因；診斷；治療；預(yù)后

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨受損為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損傷。OA多好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱(頸椎、腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)；中老年人發(fā)病率較高，女性高于男性；＞60歲人群患病率可達(dá)50%，75歲人群達(dá)80%。OA的致殘率可高達(dá)53%，是導(dǎo)致＞50歲人群工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一，也是導(dǎo)致老年人下肢殘疾的首要原因。

1 分類

OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性多發(fā)生于老年人，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳、激素、肥胖等因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性可發(fā)生于青壯年，多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天發(fā)育異常等。

2 病因與發(fā)病機(jī)制

2.1 病因

2.1.1 年齡 年齡是最大的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，負(fù)重關(guān)節(jié)的抗損能力逐漸降低，軟骨細(xì)胞分裂增殖功能逐漸減弱，軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖的質(zhì)和量下降。

2.1.2 性激素 ＜50歲，男女OA的患病率無(wú)差異；≥50歲，女性O(shè)A的患病率高于男性的3倍，這可能與性激素的分泌有關(guān)。

2.1.3 肥胖 肥胖增加了負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)荷，體重的增加和膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率成正比。

2.1.4 關(guān)節(jié)過(guò)度磨損 過(guò)度負(fù)荷(肥胖)或關(guān)節(jié)負(fù)荷不均(不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng))，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀異常都可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加，關(guān)節(jié)受力不均勻，造成關(guān)節(jié)表面軟骨損傷，影響軟骨的代謝，導(dǎo)致OA的發(fā)生。

2.1.5 骨密度異常 當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變硬，以及發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，其承受壓力的能力下降。

2.1.6 遺傳因素 OA患者多有家族聚集傾向。目前，已有較多的候選基因被認(rèn)為是OA的易感基因。

2.2 發(fā)病機(jī)制 OA的發(fā)病是外界多種因素對(duì)易感個(gè)體作用的結(jié)果。目前，發(fā)病機(jī)制尚未明確，是在多基因突變、細(xì)胞因子、免疫因素、生物機(jī)械學(xué)等多種因素共同參與下，以軟骨進(jìn)行性退變、滑膜炎和軟骨下骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的一組疾病。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀和體征

3.1.1 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 關(guān)節(jié)疼痛、酸脹和不適是本病的主要癥狀，負(fù)重關(guān)節(jié)和雙手最易受累。早期多發(fā)生于活動(dòng)以后，表現(xiàn)為輕度或中度間歇性疼痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間可痛醒。

3.1.2 關(guān)節(jié)腫脹 早期為關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹，病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期手部關(guān)節(jié)腫大變形可出現(xiàn)赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)和布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。

3.1.3 關(guān)節(jié)晨僵 早晨起床時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，稱之為晨僵，活動(dòng)后可緩解。一般在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間較短，一般≤30 min。

3.1.4 關(guān)節(jié)摩擦感 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)觸診可感到粗糙的摩擦感，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。

3.1.5 關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙 骨贅、軟骨喪失、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)破壞可導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)腿發(fā)軟或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。

3.2 好發(fā)部位

3.2.1 手 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，也可見(jiàn)于近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)；近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)，則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平樣彎曲形成蛇樣畸形。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形。

3.2.2 膝 膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最常見(jiàn)。早期以疼痛和僵硬為主，單側(cè)或雙側(cè)交替，多發(fā)生于上下樓時(shí)，休息后減輕。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。

3.2.3 髖 多見(jiàn)于年長(zhǎng)者。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛?？煞派渲粮构蓽?、臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)。運(yùn)動(dòng)障礙多發(fā)生在內(nèi)旋和外展位，相繼可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。

3.2.4 足 以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。除有局部疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可出現(xiàn)拇外翻畸形。

3.2.5 脊柱 以頸段和腰段多見(jiàn)。可有椎體、椎間盤、后突關(guān)節(jié)增生和骨贅，引起局部疼痛和僵硬，壓迫局部神經(jīng)可出現(xiàn)放射痛。頸椎OA多見(jiàn)于第5頸椎，壓迫椎動(dòng)脈可引起腦供血不足。腰椎OA多見(jiàn)于第3～5腰椎。椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行及馬尾綜合征。

4 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍，類風(fēng)濕因子及自身抗體陰性。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高，另外，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，一般呈黃色、透明，黏度正?；蚵越档?，凝固試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖含量很少低于血糖水平的50%。

4.2 X線檢查 典型的X線表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變；關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)患者的癥狀、體征，以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，并除外其他炎性關(guān)節(jié)疾病而診斷。目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.1.1 手OA分類標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵；②10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2個(gè)；③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)；④遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)；⑤10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)。滿足①②③④條或①②③⑤條可診斷手OA。10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)。

5.1.2 膝OA

5.1.2.1 臨床標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①②③④條或①②⑤條或①④⑤條者可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

5.1.2.2 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線檢查示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合OA；④年齡≥40歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①②條或①②⑤⑥條或①④⑤⑥條者可診斷為膝OA。

5.1.3 髖關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛；②血沉≤20 mm/h；③X線檢查示骨贅形成；④X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足①②③條或①②④條或①③④條者可診斷為髖關(guān)節(jié)OA。

5.2 鑒別診斷 手OA和膝OA應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等鑒別。脊柱OA應(yīng)與脊柱關(guān)節(jié)病鑒別。

6 治療

目前，OA尚無(wú)治愈的手段，治療方案應(yīng)個(gè)體化，目的在于緩解疼痛，阻止和延緩疾病進(jìn)展，改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

6.1 非藥物治療

6.1.1 患者教育 主要包括患者教育和自我調(diào)理，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯?？蛇M(jìn)行適當(dāng)有氧鍛煉，如游泳、騎自行車等。

6.1.2 物理療法 熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等。

6.1.3 行動(dòng)支持 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

6.2 藥物治療 主要包括控制癥狀藥物、改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑。

6.2.1 控制癥狀的藥物

6.2.1.1 非甾體抗炎藥 是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物，具有減輕疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用，主要包括布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利及塞來(lái)昔布等。該類藥物主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝腎功能損害、增加心血管不良事件的發(fā)生率。在臨床治療過(guò)程中應(yīng)注意盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。

6.2.1.2 其他止痛劑 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)OA有良好的止痛作用，費(fèi)用低，劑量最多≤2 000 mg/d。曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性好而且成癮性小，平均劑量2 00～300 mg/d。

6.2.1.3 局部治療 外用非甾體抗炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射(1年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)＜4次)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于常規(guī)治療不耐受或療效不佳者。

6.2.2 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 此類藥物具有抗炎、止痛，以及降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶活性的作用。既可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，又能延緩OA發(fā)展。主要藥物包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因等。

6.3 外科治療 對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮行外科治療。

6.4 其他治療 基因治療、軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有望用于OA的治療，但仍在臨床研究中。

7 預(yù)后

OA有一定的致殘率，目前，我國(guó)尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。在美國(guó)，OA是導(dǎo)致＞50歲男性工作能力喪失，僅次于缺血性心臟病的第二位原因，也是中年以上人群?jiǎn)适趧?dòng)能力、生活不能自理的主要原因。

R58

A

1672-7185（2017）07-0023-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.005

2017-04-07）