1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)腎病科，山東 青島 266033

于俊生教授從脾論治慢性腎臟病醫(yī)案舉隅

劉玉萍1于俊生2△桓娜1

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)腎病科，山東 青島 266033

于俊生教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)從脾論治慢性腎臟病，認(rèn)為脾虛是慢性腎臟病的病機(jī)關(guān)鍵，治療過(guò)程中需注重調(diào)補(bǔ)脾氣。筆者分別從于俊生教授治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭的經(jīng)典醫(yī)案，總結(jié)其從脾論治腎臟病的經(jīng)驗(yàn)。

慢性腎臟??；從脾論治；醫(yī)案

于俊生教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第5批名中醫(yī)指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，擅長(zhǎng)慢性腎臟病的診治，注重“脾腎相關(guān)理論”，在慢性腎臟病辨治中的應(yīng)用，提出從脾論治慢性腎臟病，有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)與見(jiàn)解，現(xiàn)整理驗(yàn)案三則如下。

1 慢性腎小球腎炎

劉某，男，36歲。2016年4月12日初診。主訴：小便泡沫多4 月余?，F(xiàn)病史：患者4月前因小便泡沫多查尿常規(guī)：尿PRO2+、BLD3+，診斷為“慢性腎炎”， 未經(jīng)系統(tǒng)診治。癥見(jiàn)乏力，腰痛，食欲不振，食后腹脹，眠可，大便軟而不實(shí)。舌紅苔白膩，脈沉弱。查體：BP140/90mmHg，雙下肢無(wú)明顯水腫。尿常規(guī)：PRO2+、BLD2+。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)(脾腎氣虛夾濕證)。治以健脾益腎，補(bǔ)氣利濕。方選參苓白術(shù)散加減：黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草9g，陳皮12g，白扁豆15g，炒山藥15g，熟地15g，黃芪24g，女貞子15g，旱蓮草30g，青風(fēng)藤30g，茜草15g，仙鶴草15g，山茱萸15g。14 劑，水煎服，日1劑。

2016年4月26日二診，服藥后自述乏力腰痛減輕，偶腹脹，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：PRO-、BLD1+。上方去青風(fēng)藤、女貞子、仙鶴草，加肉豆蔻15g，砂仁6g，防風(fēng)12g，谷精草15g。繼服14劑。隨證加減鞏固治療，半年后隨訪，患者癥狀消失，多次復(fù)查尿蛋白、潛血陰性。

按：本案屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”范疇，多因脾腎虧虛，濕熱下注所致?！鹅`樞·口問(wèn)》曰: “中氣不足，溲便為之變”，脾虛運(yùn)化失常，氣血津液既不能上注于肺而輸布全身，又不能下輸于腎而藏之，則清陽(yáng)不升，精微流注，形成蛋白尿。脾虛失攝，脾不統(tǒng)血，出現(xiàn)血尿。脾虛風(fēng)動(dòng)，可見(jiàn)小便有泡沫。脾虛后天不足，生化之源匱乏，無(wú)以資養(yǎng)先天，出現(xiàn)倦怠無(wú)力、腰痛等虛勞征象。脾虛釀生濕濁，出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏。故治療以健脾益腎為主，同時(shí)兼以化濕，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、黃芪益氣健脾滲濕，陳皮健脾理氣，熟地黃、山藥、山茱萸益腎填精，女貞子、旱蓮草滋陰止血，茜草化瘀止血，仙鶴草補(bǔ)虛止血，青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)[1]，炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，復(fù)脾健運(yùn)之職，則諸癥自除。

2 腎病綜合征

齊某，男，59歲。2017年1月25日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫10月余。現(xiàn)病史：患者10月余前因水腫于外院查尿PRO3+、24hUTP 3.6g/24h、ALB29g/L，診斷為“腎病綜合征”，未行腎穿刺活檢，現(xiàn)服用強(qiáng)的松等藥物治療，效果不佳。癥見(jiàn)乏力，腹脹，雙下肢水腫，腰部酸脹，尿中有泡沫，納眠可，大便調(diào)。舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。查體：BP170/104mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：PRO3+、BLD3+。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎兩虛兼水濕停聚證)。治以補(bǔ)益脾腎，利水滲濕。方選防己黃芪湯加減：漢防己15g，生黃芪30g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，炒白芍15g，川芎12g，積雪草30g，蟬蛻15g，僵蠶15g，杜仲15g，桑寄生30g，懷牛膝30g，柴胡15g，黃芩15g，生地15g。14劑，水煎服，日1劑。

2017年2月9日二診，雙下肢水腫明顯緩解，未訴其他不適，尿中仍有泡沫，舌紅苔白，脈沉細(xì)。查體：BP150/90mmHg，尿常規(guī)：PRO2+，BLD2+。上方去生地，加芡實(shí)30g，黑豆30g。繼服7劑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，堅(jiān)持服藥，繼續(xù)門診鞏固治療。

按：《諸病源候論》中指出:“水病無(wú)不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身體腫滿”。《素問(wèn)·至真要大論篇病機(jī)十九條》有言: “諸濕腫滿，皆屬于脾”。《景岳全書·水腫論治》：“脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”?？梢?jiàn)本案患者水腫的產(chǎn)生是因脾腎功能失調(diào)所致，以腎為本，脾為制水之臟，實(shí)為治療水腫的關(guān)鍵所在。方用防己黃芪湯化裁，漢防己祛風(fēng)行水，黃芪健脾升陽(yáng)利水，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕利水，炙甘草培土和中，調(diào)和藥性，茯苓健脾滲濕利水，當(dāng)歸、白芍、川芎活血化瘀利水，積雪草利濕消腫，蟬蛻、僵蠶升陽(yáng)中之清陽(yáng)[2]，杜仲、桑寄生、懷牛膝補(bǔ)益肝腎，柴胡、黃芩運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，生地滋陰涼血。于俊生教授認(rèn)為健脾滲濕利水為治療水腫之正法，單純補(bǔ)益脾腎可致氣滯而使腫脹愈甚，故應(yīng)標(biāo)本兼治，以補(bǔ)益脾腎合滲濕之劑治之，可使尿量增多，水腫消失。

3 慢性腎衰竭

劉某，女，74歲。2016年4月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，診為“慢性腎衰竭”，外院予中西醫(yī)保腎排毒等對(duì)癥治療，病情控制不理想，遂來(lái)就診。癥見(jiàn)面色萎黃，乏力，腹脹，惡心，口苦口干，納差，夜尿3～4次，眠一般，大便偏干，日1次。舌淡苔白膩，脈弱。查體：BP130/80mmHg，雙下肢無(wú)水腫。尿常規(guī)：PRO3+；腎功：Cr 163μmol/L，ALB 31g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(腎功能代償期)。中醫(yī)診斷：虛勞(脾腎虧虛兼少陽(yáng)不利證)。治以補(bǔ)益脾腎，和解少陽(yáng)，方選四君子湯合小柴胡湯加減：黨參15g，炒白術(shù)15g，土茯苓30g，炙甘草9g，柴胡12g，黃芩15g，姜半夏12g，六月雪30g，當(dāng)歸15g，黃芪15g，仙靈脾15g，萆薢15g，百合12g，烏藥12g，枳殼15g，炒麥芽15g。14 劑，水煎服，日1劑。

2016年5月9日二診，仍有腹脹，乏力減輕，舌淡苔白，脈弱。上方去萆薢、烏藥、枳殼，加枳實(shí)15g，制大黃9g，陳皮15g。繼服14劑后患者癥狀基本緩解。繼續(xù)守方隨證加減至今，患者無(wú)明顯不適，血肌酐基本穩(wěn)定在 100μmol /L左右。

按：慢性腎衰竭病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但不外乎正虛、邪實(shí)兩方面。于俊生教授認(rèn)為脾腎虧虛、少陽(yáng)不利、濕阻血瘀是慢性腎衰竭的病機(jī)關(guān)鍵[3]。脾為后天之本，主運(yùn)化、統(tǒng)攝、升清，轉(zhuǎn)輸和布散水谷精微。腎為先天之本，主藏精、氣化，行水液，依賴于后天水谷精微的充養(yǎng)。脾腎衰敗，氣化不及，升清降濁失司，轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水液失常，而致水濕、濁毒、瘀血積聚體內(nèi)。故選用四君子湯合小柴胡湯加減，該方的藥物組成體現(xiàn)出從脾論治慢性腎衰的用藥特點(diǎn)，方中黨參、白術(shù)健脾以助腎臟氣化，易茯苓為土茯苓加強(qiáng)清熱利濕之力，柴胡、黃芩、姜半夏和解少陽(yáng)，調(diào)和脾胃升降，六月雪、萆薢利濕，仙靈脾補(bǔ)腎除濕，百合、烏藥、枳殼、麥芽調(diào)理氣機(jī)，黃芪健脾益氣升陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，炙甘草健脾且調(diào)和諸藥。諸藥合用，寓補(bǔ)益脾腎、和解少陽(yáng)同治之法于一體，對(duì)慢性腎衰竭確有療效。

4 小結(jié)

在臨床治療慢性腎臟病過(guò)程中一定要注重調(diào)理脾胃，保一分胃氣，便存一分腎氣，中焦氣機(jī)升降有序，氣血津液輸布周身，后天充足以滋養(yǎng)先天，則元?dú)獾靡曰謴?fù)，達(dá)到從脾治腎的目的。

[1]王強(qiáng)，王中民，于俊生，等.于俊生教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病的經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27(11)：2261-2263.

[2]李建英，于俊生. 于俊生運(yùn)用對(duì)藥治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(6)：2182-2184.

[3]修暖暖，于俊生，王中民，等. 于俊生教授診治慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(2)：311-312.

MedicalRecordsofChronicKidneyDiseasesTreatedfromtheSpleenbyProfessorYUJunsheng

LIU Yuping1YU Junsheng2△HUAN Na1

1.Shangdong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250014，China;2. Department of Nephrology，Qingdao Haici Medical Group，Qingdao 266033，China

Professor Yu Junsheng has extensive clinical experience.He is good at treating kidney diseases from the spleen，and he thinks that spleen deficiency is the key of the pathogenesis of chronic kidney disease．So we must keep the spleen strong when we treat kidney diseases．The author summarizes the clinical experience of Professor Yu in treating kidney diseases，i.e．chronic nephritis，nephrotic syndrome and chronic renal failure from the spleen．

Chronic Kidney Diseases; Treat from the Spleen; Medical Records

R249

A

1007-8517(2017)19-0057-02

2017-08-14 編輯：程鵬飛)

劉玉萍(1990-)，女，漢族，山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治泌尿系統(tǒng)疾病。E-mail:125442161@qq.com

指導(dǎo)老師：于俊生(1958-),男，漢族，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治泌尿系統(tǒng)疾病。E-mail:yujs007@163.com