孫士晶 陳 鑫 熊 壯 通訊作者：劉鐵軍

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117 2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

劉鐵軍運(yùn)用“通因通用法”治療功能性消化不良驗(yàn)案2則

孫士晶1陳 鑫2熊 壯2通訊作者：劉鐵軍2

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117 2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

劉鐵軍；功能性消化不良；通因通用法；驗(yàn)案

劉鐵軍，國家二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉鐵軍教授從事臨床與教學(xué)40余年，研讀經(jīng)典，不斷繼承與創(chuàng)新，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典方劑治療各類消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F(xiàn)將劉鐵軍教授運(yùn)用“通因通用法”治療功能性消化不良驗(yàn)案介紹如下。

病案舉例

驗(yàn)案1.患者，男，38歲，2015年12月17日初診。主訴：間斷性腹脹、腹痛2個(gè)月，加重3 d?；颊哂?個(gè)月前因飲食不節(jié)而發(fā)腹脹，腹痛，進(jìn)食尤甚，大便秘結(jié)，2日1次，自行口服山楂丸、麻仁軟膠囊，癥狀時(shí)輕時(shí)重。3 d前因進(jìn)食過多后癥狀加重，自服山楂丸、麻仁軟膠囊，癥狀不緩解。癥見：腹脹，腹痛，進(jìn)食尤甚，口干，食欲不振，眠差，小便黃，大便秘結(jié)，3日1次。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉有力。查腹部平片提示未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿，濕熱食積證。治以消積化滯，祛濕清熱。方予枳實(shí)導(dǎo)滯丸(出自《內(nèi)外傷辨惑論》)加減：炒枳實(shí)20 g，焦神曲20 g，大黃5 g(后下)，黃芩15 g，黃連10 g，生白術(shù)20 g，茯苓20 g，鹽澤瀉20 g，麥芽15 g，炒萊菔子20 g，石斛20 g，7劑。每日1劑，并囑患者忌食辛辣刺激的食物。

二診：服藥后患者腹脹緩解，腹痛減輕，口干，食欲可，眠可，小便正常，大便秘結(jié)減輕，每日1次。上方加天花粉20 g，繼服7劑。

三診：服藥后腹脹、腹痛好轉(zhuǎn)，口干減輕，食欲可，眠可，小便正常，大便成形，每日1次。上方大黃減至3 g，繼服5劑，不適癥狀消失。囑患者注意飲食規(guī)律，勿過饑過飽。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：患者因濕熱食滯，內(nèi)阻腸胃而導(dǎo)致本病。濕熱積滯停于中焦，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常，故見腹脹、腹痛，熱壅氣阻于腸道，可見大便秘結(jié)。治宜消積化滯，祛濕清熱。方中大黃瀉下攻積，蕩滌腸胃，佐以白術(shù)燥濕健脾，使瀉下而不傷正；黃連、黃芩清熱燥濕；枳實(shí)破氣消積除痞；茯苓、澤瀉利水滲濕；神曲、麥芽、萊菔子共用以消食化滯，理氣除脹；天花粉、石斛合用以養(yǎng)陰清熱，益胃生津[2]。諸藥合用以消食積，清濕熱。

驗(yàn)案2.患者，女，43歲，2016年3月16日初診。主訴：間斷性腹脹2個(gè)月，加重7 d?；颊?個(gè)月前生氣后出現(xiàn)腹脹。7 d前因與家人爭(zhēng)吵，而致腹脹加重。癥見：腹脹而滿，胸悶，脅痛，善嘆息，易怒，噯氣，納差，眠差，小便正常，大便干，2～3日1次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。胃鏡提示慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿，肝胃不和證。治以疏肝解郁，和胃消痞。方予柴胡疏肝散(出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)合小承氣湯(出自《傷寒論》)加減：陳皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，醋香附20 g，炒枳殼10 g，白芍15 g，甘松6 g，大黃5 g(后下)，厚樸20 g，炒枳實(shí)20 g，瓜蔞30 g，旋覆花15 g，煅代赭石15 g，炙甘草10 g，7劑。每日1劑，早晚飯后溫服，并囑患者調(diào)暢情志，忌食肥甘厚味。

二診：服藥后腹脹較前好轉(zhuǎn)，脅肋疼痛減輕，胸悶好轉(zhuǎn)，急躁易怒減輕，噯氣好轉(zhuǎn)，納可，大便成形，每日1次，但自覺不易入睡，舌脈同前。上方去煅代赭石、旋覆花，大黃減至3 g，加茯苓、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志各20 g，繼服7劑，煎服法同前。

三診：服藥后腹脹已明顯好轉(zhuǎn)，眠可，大便略稀，每日1次，頭痛目?；鞠?，偶見兩脅痛，舌淡，苔薄白，脈弦，余癥基本消失。告知患者口服逍遙丸半個(gè)月后停藥。囑患者保持心情舒暢。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：該患者因情志不遂而致肝氣郁滯，使肝乘脾，脾胃升降失司，發(fā)為本病。治療以疏肝解郁，和胃消痞為主，佐以瀉下通便，降逆安神。方中柴胡疏肝行氣，配伍香附、川芎開郁止痛；瓜蔞與大黃配伍，寬胸散結(jié)，瀉下通便；厚樸、枳實(shí)破氣消積；陳皮、枳殼理氣化滯；白芍柔肝止痛；旋覆花、代赭石降氣降逆；甘松醒脾開胃；炙甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，以疏肝氣，下熱結(jié)為主，卻又疏柔相合，氣血兼調(diào)，以達(dá)到肝胃同治的目的。二診時(shí)，患者噯氣好轉(zhuǎn)，但夜寐較差，大便成形，每日1次，故大黃調(diào)量至3 g，減旋覆花、煅代赭石，加茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志以健脾化濕，寧心安神。三診患者諸癥明顯改善，大便通暢，偶有兩脅疼痛，頭痛目眩，考慮此為肝郁血虛所致，故囑患者口服逍遙丸以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。

討論

功能性消化不良是以餐后飽脹不適、上腹痛或有燒灼感、早飽為主癥，可伴有噯氣、惡心等臨床癥狀的一種功能性胃腸疾病，但是經(jīng)血液及內(nèi)鏡等相關(guān)檢查無明顯異常，不屬于器質(zhì)性疾病[1]。本病具有慢性、反復(fù)性、持續(xù)性的特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與飲食習(xí)慣、過度的胃酸分泌、胃動(dòng)力異常、遺傳因素及社會(huì)因素等相關(guān)。功能性消化不良可參照中醫(yī)學(xué)的“痞滿”進(jìn)行辨證論治。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病涉及的病變臟腑為胃、腸、肝、膽。該病多由飲食不節(jié)、濕熱侵襲、肝氣不達(dá)、脾胃受損等原因引起中焦氣機(jī)壅滯、脾胃升降失常而終至本病。

劉鐵軍教授認(rèn)為，本病病位主要在胃，胃主受納腐熟水谷，故屬六腑之一。六腑因具有受盛和傳化水谷的生理特點(diǎn)，故有“六腑以通為用，以降為順”之說。氣機(jī)的通降與否直接影響五臟六腑與氣血經(jīng)絡(luò)的功能，所以劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)在治療功能性消化不良中，要特別重視“六腑以通為用”這一學(xué)說。因此，本病在調(diào)理脾胃、行氣除滿的基礎(chǔ)上，還需重視“通因通用法”的應(yīng)用，是指臨床上運(yùn)用具有通利功效的藥物來治療通泄下利癥狀的臨床常見方法，屬于反治法。

劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)在功能性消化不良的治療中，大黃通腑瀉下的作用尤為重要。大黃作為下法的代表藥物，有調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)排便正常規(guī)律的功效[3]。大黃因具有瀉下、保肝利膽、促進(jìn)胰液分泌、保護(hù)胃黏膜、止血、抗菌、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，而被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的治療中。

目前， 國內(nèi)功能性消化不良的發(fā)病率為18%～45%[4]。臨床上廣泛應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物治療，如多潘立酮，此藥可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃的排空，緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，但不能從根本上治愈，容易反復(fù)。劉鐵軍教授認(rèn)為，該病臨床上多與患者飲食不節(jié)、情志失調(diào)有關(guān)，西醫(yī)學(xué)尚無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療，而傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)以其整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，為該病的治療提供了個(gè)體化的治療方案，對(duì)于提高臨床療效具有較大的指導(dǎo)意義。

[1]張景洲,武海,劉鐵軍.肝郁與功能性消化不良的關(guān)系[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(7):135-136.

[2]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對(duì)藥”治療肝病的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111.

[3]劉鐵軍.中醫(yī)下法治療肝病體會(huì)[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(1):11-12.

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2017-01-18)