謝 平 康涵威

(1.山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400 2.山東省文登整骨醫(yī)院)

血漿置換治療重癥高脂血癥型胰腺炎1例

謝 平1康涵威2

(1.山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400 2.山東省文登整骨醫(yī)院)

胰腺炎；高脂血癥；血漿置換

近年來隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥所致的急性胰腺炎(HLAP)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。HLAP發(fā)病人群也日益年輕化，常見于酗酒、體重超重(IBM>24)合并糖尿病、高脂飲食，發(fā)病早期常伴有臟器功能慢性損傷，后期伴胰腺膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，病情發(fā)展迅速，死亡率和復(fù)發(fā)率較高。2016年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治1例典型病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

患者，男性，30歲。因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐1 d”于2016年10月12日入院。患者入院前1日進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴有惡心，嘔吐7次，非噴射性，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，急診來院。既往體健，平日飲用大量碳酸飲料及食用油膩食物，體重超重(IBM=28)。吸煙、飲酒史10年左右，無家族遺傳病史。查體:體溫36.2℃，心率110次/min，呼吸23次/min，血壓138/98 mmHg，急性病容，呼吸稍急促，口唇無發(fā)紺，心肺未見明顯異常，腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，上腹部壓痛，無明顯反跳痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征(-)，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清呈乳糜樣，靜置分層。血常規(guī)：白細(xì)胞 15.34×109/L，中性粒細(xì)胞：76.0%，血淀粉酶：118 U/L，脂肪酶：1 606 U/L，葡萄糖 26.32 mmol/L。腹部、腹主動(dòng)脈彩超：脂肪肝，膽囊增大，雙腎集合系統(tǒng)分離，腹主動(dòng)脈未見明顯異常。腹部立位平片：未見明顯異常。胸部CT及胰腺CT增強(qiáng)顯示：支氣管炎合并胸膜腔積液，胰腺腫脹，急性胰腺炎合并腹膜炎，脂肪肝。入院診斷：急性重癥高脂血癥型胰腺炎，支氣管炎，胸腔積液，脂肪肝。

治療方法

入院后禁食，胃腸減壓，抑酸，抑制胰液分泌。針對(duì)高血脂，避免應(yīng)用含脂肪乳的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，立即給予血漿置換快速降低血脂，胰島素持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合低分子肝素鈉，皮下注射及口服苯扎貝特藥物降血脂，抗生素抗感染治療，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等治療。當(dāng)日即開始血漿置換1次，隔日1次，連續(xù)3次，設(shè)置血流速120 mL/h，置換速率1 000 mL/h，置換液為新鮮病毒滅活血漿2 500 mL聯(lián)合復(fù)方氯化鈉注射液1 000 mL，應(yīng)用肝素抗凝。上機(jī)前肝素鈉30 mg靜脈注射，治療過程中給予肝素鈉5 mg/h持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)用2.5 h；10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL，以10 mL/h持續(xù)靜脈泵入。經(jīng)3次血漿置換，血脂逐漸下降，至10月18日復(fù)查甘油三酯2.86 mmol/L(↑)，說明血漿置換治療降低血脂迅速有效。血生化：葡萄糖10.4 mmol/L(↑)，肌酐515 μmol/L(↑)，尿素23.1 mmol/L(↑)。肌酐逐漸升高，提示慢性腎臟損傷急性加重，間斷進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)腎臟替代治療，血流速160 mL/h，前置換速率1 000 mL/h，后置換速率1 000 mL/h，超濾量根據(jù)每日出入量綜合評(píng)價(jià)計(jì)算。10月27日患者復(fù)查腹部CT示胰腺周圍囊腫，在超聲引導(dǎo)下行胰周囊腫穿刺引流術(shù)，放置兩條引流管，引流褐色腹水，引流后腹脹明顯減輕，病情逐漸好轉(zhuǎn)。11月4日后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行間斷血液透析治療，間斷透析2次后，腎功能逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)，肌酐118 μmol/L(↑)，尿量2 000 mL/d，停止透析治療。11月23日轉(zhuǎn)入肝膽外科行腹膜后膿腫清除引流、空腸造口術(shù)，腹腔沖洗等治療。12月22日病情好轉(zhuǎn)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，臨床癥狀及體征消失，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，甘油三酯 3.1 mmol/L。通知出院，出院醫(yī)囑繼續(xù)服用苯扎貝特，門診復(fù)查血脂。

討論

本例患者發(fā)病較急，持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高大于正常值3倍，影像學(xué)提示胰腺形態(tài)學(xué)改變，診斷為急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具下列之一：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3分；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分；CT分級(jí)D、E。此患者具備以上重癥標(biāo)準(zhǔn)，有胰腺周圍囊腫，腹膜后膿腫，急性腎衰竭，Ranson評(píng)分為5分，APACHEⅡ評(píng)分為12分，診斷為重癥急性胰腺炎。常見病因?yàn)槟懺葱浴⒕凭?、胰管堵塞、手術(shù)創(chuàng)傷、代謝障礙等。其中高甘油三酯血癥(>11.3 mmol/L)引起的胰腺炎，診斷為重癥高脂血癥型胰腺炎。主要是因?yàn)檠逯懈视腿ワ@著升高所致，可能與脂球微栓影響胰腺微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯導(dǎo)致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞代謝有關(guān)。

急性胰腺炎的治療以保守治療為主，手術(shù)治療針對(duì)非手術(shù)治療病情進(jìn)一步加重或明確為膽源型胰腺炎者，合并明確的腹腔感染或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征、局部相關(guān)并發(fā)癥等情況，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。HLAP除了以上治療，關(guān)鍵是迅速降低血甘油三酯值[1]。若不采取措施降低血脂，不但臨床癥狀無法緩解，而且加速病情發(fā)展，增加死亡率。當(dāng)血甘油三酯值降至5.65 mmol/L，可阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展。降脂藥物常采用貝特類調(diào)脂藥，起效慢。低分子肝素和胰島素聯(lián)合應(yīng)用可刺激脂蛋白酶(IJPL)的活性，加速甘油三酯的降解，顯著降低血甘油三酯值，是治療HLAP的有效手段，但仍達(dá)不到速效。對(duì)于HLAP患者，尤其是合并臟器功能衰竭，應(yīng)盡早應(yīng)用血漿置換，可以快速將血脂降至安全水平，減輕臨床癥狀，阻止病情進(jìn)展惡化。Kyriakidis[2]等對(duì)HLAP患者在常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施血漿置換，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不僅血脂水平降低，而且腹痛等臨床癥狀和體征都有所改善，阻止病情加重及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。血漿置換可祛除血漿中的病理性物質(zhì)，起到降低淀粉酶、降低血脂、祛除炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)作用。治愈出院后仍應(yīng)服用降甘油三酯的藥物，以防復(fù)發(fā)。

[1]Gubensek J,Buturovie Ponikvar J，Marn Pernat A，et a1. Treatment of hyperlipidemic Acute pancreatitis with plasma exchange：a single-center experience[J].Ther Apher Dial，2009，13(4)：314-317.

[2]Kyriakidis A V，Karydakis P，Neofytou N，et al. Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitiS：report of 5 cases[J].Pancreatology,2005,5(2-3)：201-204.

2017-04-06)