武志敏 程五琴

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用研究

武志敏 程五琴

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

鎖骨下靜脈穿刺；置管；應(yīng)用研究

鎖骨下靜脈置管是指經(jīng)鎖骨下靜脈，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。鎖骨下靜脈置管時(shí)，患者痛苦小，安全，方便，留管時(shí)間長(zhǎng)，故目前被廣泛應(yīng)用于臨床。筆者對(duì)128例患者行鎖骨下深靜脈置管，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選擇2013年11月—2015年12月晉中市第二人民醫(yī)院收治的128例患者，男性78例，女性50例；年齡33～87歲，平均55歲；其中胃腸道腫瘤98例，重癥胰腺炎25例，大面積燒傷5例；置管時(shí)間為6～26 d，平均13 d。材料：使用美國(guó)Health Line International公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，5 mL注射器，安爾碘皮膚消毒液，肝素鹽水，2%利多卡因。

方法

穿刺部位：鎖骨下靜脈穿刺方法有2種，即經(jīng)鎖骨上途徑和鎖骨下途徑進(jìn)針。本研究采用鎖骨下途徑進(jìn)針?lè)?。穿刺方法：患者頭胸部放平，兩肩胛間墊一毛巾使兩肩外展，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒，鋪洞巾，戴無(wú)菌手套，5 mL注射器抽取2%利多卡因局部麻醉。針頭與皮膚成30°～35°角，針尖指胸骨上切跡處，緊貼鎖骨下緣，避開(kāi)鎖骨后將注射器與針頭轉(zhuǎn)至與胸壁幾乎平行的角度，向注射器施以輕微負(fù)壓，進(jìn)針3～4 cm，即有大量暗紅色靜脈血流入注射器，再繼續(xù)進(jìn)針2 mm。左手固定穿刺針，右手插入J形金屬導(dǎo)絲，退出穿刺針，留下金屬導(dǎo)絲，擴(kuò)張鞘管，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織。中心靜脈導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲以旋轉(zhuǎn)方式送入，深度12～15 cm。退出導(dǎo)絲，肝素鹽水封閉導(dǎo)管。固定器固定導(dǎo)管，紗布稍加壓覆蓋穿刺點(diǎn)。

結(jié)果

經(jīng)以上方法穿刺置管，126例穿刺成功，2例右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺失敗，改為左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺成功。操作時(shí)間10～30 min，未出現(xiàn)氣胸、局部血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥。

護(hù)理干預(yù)

1.置管前心理護(hù)理。大部分患者由于缺乏鎖骨下靜脈置管的相關(guān)知識(shí)，對(duì)導(dǎo)管的置入有恐懼心理。操作前要向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明鎖骨下靜脈穿刺的目的，說(shuō)明置管的必要性和重要性、置管過(guò)程、留置時(shí)間及穿刺時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。充分評(píng)估患者對(duì)治療的心理承受能力和準(zhǔn)備程度，進(jìn)行必要的心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒，積極配合置管，并簽署同意書(shū)。

2.置管后觀察要點(diǎn)。①滴速觀察：重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢，應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折移動(dòng)。②液體外漏觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即更換導(dǎo)管。③穿刺點(diǎn)觀察：觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)，立即更換透明敷貼，嚴(yán)格無(wú)菌操作。④觀察患側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚：如有腫脹疼痛，發(fā)紺，皮溫降低，肩周不適，懷疑深靜脈血栓者，立即通知主管醫(yī)師，行血管B超，遵醫(yī)囑立即拔管，抬高患肢制動(dòng)。⑤觀察患者有無(wú)呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)音，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.置管后預(yù)防感染護(hù)理干預(yù)。進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作前，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，六步洗手法洗手。置管后第一天常規(guī)用無(wú)菌小紗塊加壓后，再用無(wú)菌透明貼膜粘貼，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。置管后第二天，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，更換無(wú)菌透明敷料，以后隔日1次，換藥時(shí)，由遠(yuǎn)心端向近心端去除。安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍大于敷料。做好更換記錄，如穿刺點(diǎn)有血性液體滲出，敷料松脫、卷曲、污染時(shí)隨時(shí)更換。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，及時(shí)更換敷料，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染，進(jìn)行局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，原則上給予拔管，同時(shí)應(yīng)用抗生素。

4.置管后預(yù)防導(dǎo)管堵塞護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物。在輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、高刺激藥物及輸血前后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以免造成導(dǎo)管損害或因部分藥物沉淀在管道壁上而引起導(dǎo)管堵塞。合理安排輸液順序，每6～8 h用生理鹽水沖管1次，以防導(dǎo)管阻塞，每次輸液前回抽見(jiàn)血后生理鹽水20 mL沖管，方可接上輸液。正確采用沖、封管技術(shù)，防止封管不當(dāng)造成凝血堵管。沖、封管遵循SASH原則[2](即輸液前生理鹽水20 mL沖管，輸液完畢后先用生理鹽水10～20 mL沖洗管腔，再用0.9%生理鹽水250 mL+肝素鈉12 500 U，抽肝素鹽水5 mL正壓封管)。盡量減少可能導(dǎo)致胸內(nèi)壓力增加的活動(dòng)，如咳嗽。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，液體流速不暢時(shí)，首先檢查是否存在導(dǎo)管打折等機(jī)械性堵管的情況；可用注射器抽吸回血，不可用力推注液體；各種方法處理無(wú)效時(shí)應(yīng)拔管。

5.預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理干預(yù)。妥善、牢固固定導(dǎo)管，使用導(dǎo)管固定貼加強(qiáng)導(dǎo)管固定。防止導(dǎo)管扭曲、打折、滑脫，保持導(dǎo)管固定良好，嚴(yán)禁患者自行移動(dòng)導(dǎo)管。囑患者穿開(kāi)襟寬松的衣服，避免穿緊身或高領(lǐng)衣服。以透明敷料固定導(dǎo)管便于觀察，體外導(dǎo)管必須完全覆蓋于透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢固。更換敷料時(shí)，自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。置管后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)有導(dǎo)管滑脫可能性的高危人群，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)適當(dāng)約束肢體，以防患者無(wú)意識(shí)拔出。

討論

鎖骨下靜脈置管途徑具有位置相對(duì)固定，休克狀態(tài)血管不易塌陷，藥物對(duì)血管無(wú)刺激性，患者活動(dòng)不受限，不易發(fā)生靜脈血栓及置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。并減輕了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實(shí)用，深受患者和家屬的認(rèn)可。但也有給患者造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)，所以在護(hù)理過(guò)程中，一定要有高度責(zé)任心，嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，盡量減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]趙玉沛，康維明.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及展望[J].腹部外科，2004,17(4)：196-198.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

2016-12-08)