交感神經(jīng)切斷術后代償性多汗的防治對策與思考*

涂遠榮

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

·專家論壇·

交感神經(jīng)切斷術后代償性多汗的防治對策與思考*

涂遠榮**

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

實踐證明，胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(endoscopic thoracic sympathicotomy or sympathotomy，ETS)是治療原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis, PPH)的安全有效的方法[1]。ETS術畢手掌立即干燥無汗，不僅有效率高，而且部分患者伴發(fā)的腋汗和足汗也減輕或消失，更無發(fā)生嚴重并發(fā)癥的報道，手術當日或次日便可出院，且切口隱蔽美觀。更為明確的是，ETS術后可使之前嚴重影響患者生活、工作和社交的尷尬完全擺脫，故而ETS受到廣大青年患者的青睞。

ETS唯一不足之處是術后代償性多汗(compensatory hiperhidrosis，CH)，發(fā)生率高達30%～90%(含輕、中、重和極重四度)，極個別重度患者因每日需數(shù)次更換內(nèi)衣褲而后悔手術。因此，預防或減少CH應引起我們的高度重視和研究解決。

目前，預防和降低ETS術后CH的最佳對策包括三大基本要素：手術適應證的選擇、術中術式的選擇、圍手術期的心理輔導。

1 手術適應證的選擇

究竟手術適應證如何把握，值得手術醫(yī)生三思，并不是所有手汗癥患者均需要手術，畢竟手汗癥不是疾病，而是自主神經(jīng)功能紊亂所致的一種病理狀態(tài)。依筆者的經(jīng)驗，只選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者施行ETS，例如手掌汗滴如雨，不能正常與他人握手交往，不能自如工作和生活，對這部分人手術的效果能幫助其脫離困擾，還他溫暖干燥的雙手。然而：①合并心動過緩、胸膜粘連等患者應視為相對禁忌證；②伴發(fā)軀干部和下肢等全身多汗癥患者應慎重考慮，因為這部分患者是發(fā)生CH的高?；颊?；③主訴過多、神情困惑、性情多變的神經(jīng)質者應作為手術的絕對禁忌證，因為這些患者不穩(wěn)定的心理狀態(tài)完全有可能發(fā)生重度CH。

2 術中術式的選擇

CH的發(fā)生機制仍不清楚，一般認為與機體熱調節(jié)機制紊亂有關。ETS術后患者某一部位出汗量少了，其他部位出汗必然會代償性增多，這也可以看作術后汗液重新分布現(xiàn)象。Lin等[2]認為，CH可能與交感神經(jīng)傳入下丘腦的負反饋信息被阻斷有關，保持完整的交感神經(jīng)和下丘腦的負反饋是避免CH的基礎。從解剖角度看，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后CH就越重[3]。據(jù)此推測，國內(nèi)外不少學者經(jīng)過多年的臨床觀察，不斷改良術式，基本證實了CH的發(fā)生確實與切除神經(jīng)范圍大小、數(shù)目多少、神經(jīng)干切斷水平高低有關[4,5]。于是，臨床上出現(xiàn)各種不同術式，試圖通過以下兩種手段將CH控制在最佳狀態(tài)：逐步減少胸交感神經(jīng)節(jié)切除數(shù)目和降低其位置，例如將之前切斷T2+T3+T4縮減為切斷T2+T3或T3+T4→單一的T3或T4；通過上述改良，CH的發(fā)生率雖未得到完全控制，但重度CH發(fā)生率確實已降低到3%以下[6]。目前上述名目繁多的術式已簡化為保留神經(jīng)節(jié)，單一切斷T3或T4就能取得很好的效果[7]。因各家描述T2神經(jīng)節(jié)精確解剖位置有較大差異，為明確神經(jīng)干切斷平面，國際交感神經(jīng)外科協(xié)會標準的手術記錄統(tǒng)一規(guī)定為R3或R4切斷(R取代T)，還建議采用正確的英文名稱為sympathicotomy或sympathotomy[8]。

中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組(中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組前身)于2005～2008年在國際上連續(xù)發(fā)表3篇重要的隨機對照研究[3，9，10]，一致認為保留神經(jīng)節(jié)，僅作R3或R4單一切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對照研究被美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會和國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學依據(jù)[8]，因此，中[7]、美[8]兩國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(簡稱中美共識)均大力推薦保留R2的限制性或選擇性單一切斷R3或R4術式，這是目前預防和降低CH最為有效的方法。

3 圍手術期的心理輔導

圍手術期的心理指導包括術前輔導和術后輔導，這也是預防和降低CH不可缺少的重要環(huán)節(jié)。中美共識均強調術前談話的重要性。術前必須與病人充分溝通，讓其了解：①切斷R3或R4的利與弊，并讓其選擇其中之一。R3切斷后手掌較干燥，但CH發(fā)生率及程度較R4高些；R4切斷后部分患者可能手掌仍有潮濕，但一般不影響生活和工作，也有部分患者因效果不佳而后悔。②術后僅能控制手掌不出汗，但不能消滅身體發(fā)汗，因此，汗液必然轉移至體表其他部位如軀干部等，即CH，這種解釋患者易于理解和接受。③術后一旦發(fā)生嚴重CH，目前暫無較好的治療手段，且長期存在，必須依靠自身心理調節(jié)和提高適應能力。如患者十分擔心發(fā)生CH，就不考慮手術。以上3點如能講透，并獲得患者充分理解，即使術后發(fā)生重度CH，一般不至于后悔、誤解甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對已發(fā)生重度CH者，我們不必回避，應主動關心患者，幫助他們調整心態(tài)至關重要。

必須指出，ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念。首先，手汗癥發(fā)病機制仍不清，歸屬哪一系統(tǒng)疾病？神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)還是遺傳性疾??？其次，為何我國南方手汗癥患者居多？為何沿海地區(qū)患病率高于內(nèi)地？第三，ETS通過阻斷胸交感神經(jīng)沖動到達靶區(qū)使手掌不出汗，但對這一沖動從中樞經(jīng)胸交感神經(jīng)到達靶區(qū)是如何完成的？汗腺不再出汗是否有神經(jīng)體液參與？第四，人們對CH發(fā)生機制仍一知半解，固然它的發(fā)生可能與人體汗液重新分布有關，然而，為何部分患者不會發(fā)生CH？還有學者認為“代償性多汗”本身含義表達不清，命名不夠準確，是否改用“轉移性多汗”更為貼切？按此推理，“代償”就意味著某階段將會發(fā)生“失代償”，果真如此，“失代償”將會是什么表現(xiàn)？難道是舊病復發(fā)，手掌再度多汗？因此，筆者認為諸如此類問題有待于我們認真思考和更深入研究。

總之，ETS無論從麻醉、切口、術中操作、術后療效等各方面評價均是一種值得推廣應用的微創(chuàng)手術。如果臨床工作者在積極推廣ETS手術的同時，努力探索，嚴格把關，深入研究，力爭預防和降低CH的發(fā)生率，尤其抑制重度CH的發(fā)生率，將會使ETS更為安全有效。

1 涂遠榮,李 旭,林 敏,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術的臨床研究(附200例報告).中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):993-994.

2 Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol,2001,90(3):161-166.

3 Li X,Tu YR,Lin M,et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis:a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation.Ann Thorac Surg,2008,85(5):1747-1751.

4 楊 劼，王 俊，譚家駒,等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥手術方法的改進.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6)：377-378.

5 林 敏，涂遠榮，李 旭,等.不同節(jié)段胸交感神經(jīng)切斷術治療手汗癥的療效比較.中華醫(yī)學雜志，2006，86(33)：2315-2317.

6 涂遠榮，林 敏，陳劍鋒,等.胸交感神經(jīng)切斷術治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結果和分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2017,17(2)：99-103.

7 涂遠榮，楊 劼，劉彥國,等.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識.中華胸心血管外科雜志，2011，27(8)：449-451.

8 Cerfolio RJ,De Campos JR,Bryant AS,et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis.Ann Thorac Surg,2011,91(5):1642-1648.

9 Yang J,Tan J,Ye GL,et al.T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis.Chin Med J (Engl),2007,120(18):1574-1577.

10 Liu YG,Yang J,Liu J,et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy.Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(3):398-402.

(修回日期：2016-07-06)

(責任編輯：王惠群)

國家自然科學基金面上項目(項目編號:81070906)；福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項目(重點項目)(項目編號：2015-ZWN-ZD-22)

C

1009-6604(2017)02-0097-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.001

2016-01-17)

**通訊作者，E-mail：tuyuanrong@hotmail.com