于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

急性胰腺炎非手術(shù)治療與手術(shù)治療的利弊分析

于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

胰腺炎；非手術(shù)治療；手術(shù)治療；利弊

急性胰腺炎是指由多種病因引起胰酶激活，繼而引起胰腺及其周圍組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥，常累及其他器官功能改變的疾病，是外科常見病，起病急，發(fā)展迅速，病死率高。臨床上多數(shù)患者表現(xiàn)為有自限性的輕型急性胰腺炎，約有20%的患者發(fā)展為重癥，總體病死率為5%～10%。本文通過我院2011年1月至2016年1月收治的120例急性胰腺炎患者的非手術(shù)療法與手術(shù)療法的治療效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2011年1月至2016年1月我院收治的急性胰腺炎患者120例，其中男76例，女44例；年齡21～73歲；其中水腫型76例，重癥型44例，多于暴飲暴食后誘發(fā)，其中高脂飲食后發(fā)病45例，飲酒后發(fā)病33例，有慢性胰腺炎病史者34例，不明原因者8例。合并膽道疾病者31例。以上病例均經(jīng)彩超、CT、MRI及血尿淀粉酶檢查確診。全部病例均符合急性胰腺炎診斷。但有部分重癥患者的血清淀粉酶不升或升高不明顯。說明血、尿淀粉酶增高的幅度和病變的嚴(yán)重程度不呈正比。

1.2 方法：將120例患者分為手術(shù)組56例與非手術(shù)組64例。手術(shù)均采用清除壞死胰腺組織或切開胰腺包膜沖洗引流，有合并膽源性的急性胰腺炎患者，進(jìn)行膽囊切開取石、膽囊造瘺、胰腺包膜切開，腹腔沖洗后于胰腺周圍、升降結(jié)腸旁溝及盆腔放置多條引流管引流，伴有膽總管結(jié)石的行膽總管切開取石、T管引流。非手術(shù)治療組治療措施包括：嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、腎等重要器官或系統(tǒng)的功能，避免發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）、抑制胰腺分泌，禁食，靜脈補(bǔ)液，積極抗休克，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡以及鎮(zhèn)痛，同時(shí)可根據(jù)患者體溫及血常規(guī)情況適當(dāng)應(yīng)用抗生素。如患者發(fā)病初期伴有嘔吐，可考慮行胃腸減壓，以及適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

將兩組進(jìn)行比較，并發(fā)癥及病死率有明顯差異，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為62.5%，病死率為43.7%，非手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為43.2%，病死率為26.5%，均低于手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

3 討 論

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，起病急，病情發(fā)展迅速，病死率高，尤其是全身感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。根據(jù)不同患者的病程不同，所采取的治療方法也不同。多年來，急性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)問題一直存有不同意見，以往有的學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，甚至認(rèn)為一經(jīng)確診應(yīng)馬上實(shí)施手術(shù)。但是隨著近年來對急性胰腺炎的病理生理變化有了更深入的了解以后，以及各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃腸外營養(yǎng)支持的完善，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步。我們發(fā)現(xiàn)以往用積極手術(shù)的治療方法并不能帶來令人滿意的效果。應(yīng)針對患者具體情況采取相應(yīng)的治療措施，對于急性胰腺炎患者應(yīng)遵循先進(jìn)行積極的非手術(shù)治療，只有胰腺或胰周繼發(fā)細(xì)菌感染或形成膿腫后才需要手術(shù)治療的原則。不能以時(shí)間的早晚決定是否需要手術(shù)，掌握好手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式對于治療效果起著關(guān)鍵性作用。從兩組治療結(jié)果可以看出，手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均明顯高于非手術(shù)組，并發(fā)癥主要為循環(huán)系統(tǒng)及胰外臟器功能紊亂（如休克、ARDS及腎功能衰竭），感染所致的胰周局部臟器的變化（如胰周膿腫，腸瘺，消化道出血等）為主，而全身生理紊亂則較少見。對于急性胰腺炎早期的全身炎性反應(yīng)階段，手術(shù)并不能減輕炎癥滲出及有效清除胰腺壞死組織，且手術(shù)為有創(chuàng)性治療，加重了全身循環(huán)，代謝功能紊亂，增加了術(shù)后并發(fā)癥以及病死率的發(fā)生概率，所以我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是至關(guān)重要的，應(yīng)遵循如下原則：①“個(gè)體化”治療與病程發(fā)展相適應(yīng)的原則。②嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡可能避免在病后1周內(nèi)手術(shù)。③有明確手術(shù)指征的患者，要積極爭取在病程發(fā)展到嚴(yán)重或不可逆階段之前手術(shù)。④加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，在術(shù)前給予積極有效支持治療。當(dāng)然在急性胰腺炎的診治中，多數(shù)學(xué)者對于手術(shù)清除胰腺壞死組織及感染的作用還是肯定的。急性胰腺炎早期往往就出現(xiàn)休克、腎功能衰竭、急性肺損害等并發(fā)癥，而導(dǎo)致這些并發(fā)癥的原因主要是由于大量胰酶及炎性介質(zhì)的釋放所致。手術(shù)治療雖不能阻斷病理進(jìn)程，但是能夠減輕胰腺的張力，改善胰腺血液循環(huán)，對胰酶及炎性介子的引流可減輕對胰腺及胰周組織的侵襲，減輕全身炎性反應(yīng)。故早期手術(shù)對并發(fā)癥和病死率的減少還是起到了積極的作用，尤其是有膽道梗阻和感染的患者意義更大，有些伴有膽道梗阻的患者在手術(shù)后全身情況可有比較明顯的改善。手術(shù)對于膿腫的清除引流，對內(nèi)科保守治療不能控制的出血，以及腸瘺等，是其他治療無法替代的。而非手術(shù)治療的關(guān)鍵就是早診斷早治療以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。非手術(shù)治療可糾正胰腺炎早期所引起的一系列的生理功能紊亂，減少細(xì)菌感染。從兩組病例可看出，非手術(shù)治療的治愈率比較高，并發(fā)癥的發(fā)生率也比較少。所以我們認(rèn)為急性胰腺炎除了合并膽道疾病或發(fā)生并發(fā)癥、某些感染后遺癥需要手術(shù)外，大部分患者都可以行非手術(shù)治療。這樣以來不僅可使患者避免遭受手術(shù)的痛苦，而且還縮短了病程，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是非手術(shù)治療的同時(shí)，也不能夠忽視手術(shù)治療重要性，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，如果出現(xiàn)胰腺大面積壞死，感染或者胰周、腹膜后有膿腫形成，保守治療效果不佳或病情有進(jìn)一步惡化的趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。在非手術(shù)治療過程中有大約30%的患者會繼發(fā)胰腺假性囊腫，雖然少數(shù)較小的假性囊腫可以自然消退，但經(jīng)過5周左右的觀察后，囊腫不縮小反而有繼續(xù)增大趨勢者也應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)組患者雖然并發(fā)癥和病死率比非手術(shù)組高，但也應(yīng)該看到手術(shù)也取得了一定的效果，而且手術(shù)患者的病情大多數(shù)比較嚴(yán)重，所以不能單純強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療的作用而忽視有效的手術(shù)治療，應(yīng)做到具體問題具體分析，因此，我們應(yīng)把“個(gè)體化”治療與手術(shù)治療有機(jī)的結(jié)合起來，只要我們明確急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，并采取有效的“個(gè)體化”治療方案，就能明顯提高治愈率。

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1671-8194（2017）16-0134-01