王 珠 聶晚年*

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)后綜合護理干預(yù)及并發(fā)癥的護理體會

王 珠 聶晚年*

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

腹腔鏡；綜合護理干預(yù)；慢性腎功能衰竭；腹膜透析

隨著終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率及患病率逐年增加，慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）已然成為威脅人類健康的重大疾病，是世界主要人類公共健康問題之一，全球每年發(fā)病率約10.8%[1]。終末期腎病主要是以透析治療來進行替代治療，相比與血液透析，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）在CRF患者替代治療中具有居家治療、無需透析機、減少血源性疾病傳播、操作方便、生存率高、保護殘余腎功能等優(yōu)點[2]。腹膜透析置管是PD首要及重要的一步，目前臨床PD腹膜透析管的置入主要手段包括開腹解剖法手術(shù)、盲穿法及腹腔鏡下PD置管[3]，腹腔鏡下和開腹解剖法PD置管各有其優(yōu)劣性[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，具有簡單、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡下腹膜透析置管最大的特點是可在術(shù)中直視條件下將導(dǎo)管置入子宮直腸窩或膀胱直腸窩內(nèi)，但有部分文獻報道該方法容易引起滲漏、出血等并發(fā)癥[4]。我院對2015年1月至2016年7月符合CKD5診斷標(biāo)準(zhǔn)行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)治療的患者共113例，在不斷探索優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的過程中，我們進行了一系列臨床護理對比研究，對觀察組實施優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院腎內(nèi)科2015年1月至2016年7月符合CKD5診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇全麻下腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)治療的患者共113例，其中慢性腎小球腎炎107例，糖尿病腎病1例，高血壓腎病1例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例，男48例，女65例；年齡14～72（42.27±13.77）歲；排除有嚴(yán)重感染疾病者，記憶力受損或語言表達障礙的患者。充分告知腹腔鏡PD置管的原理、特點及優(yōu)缺點，根據(jù)患者意愿在全麻下行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)，對所有觀察者在常規(guī)護理方法基礎(chǔ)上實施優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)措施。

1.2 方法

1.2.1 優(yōu)質(zhì)綜合護理：透前：評估、宣教；手術(shù)前后護理；術(shù)后的管理優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)計劃：①積極開展術(shù)前教育：當(dāng)患者明確需要透析治療，腹膜透析專職護士對患者展開全面評估。向患者及其家屬講解及提供指導(dǎo)手冊，展示相關(guān)手術(shù)示意圖片，介紹腹膜透析的基本原理及具體方案。安排患者到腹透培訓(xùn)室觀摩術(shù)后患者的操作流程，并進行相關(guān)理論培訓(xùn)，使其了解腹膜透析的基本操作流程，克服恐懼憂慮心理，使其更好地配合醫(yī)務(wù)人員。②術(shù)后患者護理原則：a.一般護理：根據(jù)患者情況制定術(shù)后飲食計劃，以增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入為主，避免食用易脹氣的食物。評估患者排便情況，保持大便通暢，對便秘的患者需用通便藥，術(shù)后20～24 h鼓勵患者早期下床活動。b.傷口護理：術(shù)后第3天常規(guī)換藥，用碘劑消毒液消毒傷口后0.9%氯化鈉注射液洗凈，待干后予以薄型敷料覆蓋。每次換藥時需觀察傷口有無滲液、紅腫、滲血或感染。如出現(xiàn)滲液、感染或其他傷口意外情況，予以紗布覆蓋并酌情增加換藥次數(shù)。腹透導(dǎo)管出口處以薄型無菌敷料覆蓋保護，術(shù)后4周內(nèi)薄型敷料換藥1次/5～7 d，紗布敷料1次/1～2 d，4周后視情況1～2次換藥/每周，如出現(xiàn)滲液、感染或其他傷口意外情況，需增加換藥次數(shù)。c.導(dǎo)管護理：沿導(dǎo)管出口走向緊貼腹壁以薄型敷料覆蓋末端固定，囑患者透析間期短管收入特制的腹帶中以妥善固定導(dǎo)管。透析操作時動作需輕柔，防止?fàn)砍秾?dǎo)管，防止腹透管扭曲、受壓和阻塞，每日需檢查透析管路，避免腹透管連接處松動滑脫。d.灌注量的調(diào)控：術(shù)后第3天即用腹透液2000 mL分4次沖洗管路、腹腔，仔細(xì)觀察引流液的顏色和性狀，操作過程中注意患者的一般情況及感受表達，做好患者耐受能力評估，同時觀察傷口有無滲液及皮下滲漏情況，若無明顯異常，囑患者出院休腹15～30 d再開始為期一周的腹膜透析操作學(xué)習(xí)。e.心理護理：我院腎內(nèi)科耐心及真誠地接待每一位腹透患者，與患者共同聯(lián)合成為“抗病”的戰(zhàn)友；創(chuàng)立了?？苾?yōu)質(zhì)護理品牌、腹膜透析QQ群和微信群、24 h腹膜透析熱線，及時傳播腎臟疾病防治、腹膜透析科普，定期舉辦戶內(nèi)、戶外腎友會，每周安排腎臟疾病知識系列講座，給患者介紹成功經(jīng)驗，腎友之間交流透析心得，分享腹透生活；邀請?？平淌凇⑸鐣ぷ髡邽榛颊咧v課、做心理輔導(dǎo)。③培訓(xùn)考核：術(shù)后休腹15 d后再入院開始安排護士按計劃對患者及家屬進行規(guī)范操作和示范，講解相關(guān)理論知識，配合患者及家屬參加模型練習(xí)，指導(dǎo)手冊復(fù)習(xí)內(nèi)容，最后參加理論知識和操作考核，直至通過考核為止。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，記錄24 h工作咨詢電話，由腹透?？谱o士管理登記和隨訪?；颊叱鲈汉?個月回腹透病房復(fù)查隨訪，及時調(diào)整透析方案，并再進行1次考核，鞏固重點知識與技巧，腹透?？谱o士定期對患者進行電話隨訪，解答相關(guān)問題，專科當(dāng)班護士攜帶24 h工作電話隨著接聽患者電話咨詢或緊急情況協(xié)調(diào)處理。

1.2.2 并發(fā)癥預(yù)防與處理護理：雖然PD患者選擇腹腔鏡下腹膜置管手術(shù)方式具有術(shù)中操作簡單、安全、創(chuàng)傷小且患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但部分并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險會略有增加，如滲漏、出血等。如術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，無疑會影響PD 患者的長期生活質(zhì)量，也易導(dǎo)致PD患者喪失信心。所以術(shù)后護理對并發(fā)癥預(yù)防、并發(fā)癥先兆及并發(fā)癥出現(xiàn)后積極護理處理對患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸尤為重要。①導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：a.導(dǎo)管移位：因腹腔鏡置管較常規(guī)手術(shù)有明顯優(yōu)勢，導(dǎo)管置放更準(zhǔn)確到位，不易發(fā)生導(dǎo)管移位，導(dǎo)管漂移的發(fā)生率顯著下降[5]。術(shù)后護理需每日檢查導(dǎo)管情況，以免腹透管阻塞、受壓或扭曲，需下床活動者指導(dǎo)其避免導(dǎo)管垂懸于身體一側(cè)，防止腹透管滑脫的發(fā)生，盡量避免瞬時腹內(nèi)壓劇增，當(dāng)出現(xiàn)透析液進入正常，而引流困難時，應(yīng)考慮導(dǎo)管移位的可能，應(yīng)告知醫(yī)師并盡快完善腹部平片。如導(dǎo)管位移診斷成立，安撫患者并指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)南麓不顒樱糠只颊呖赏ㄟ^合理變換體位或適當(dāng)?shù)母共堪茨κ箤?dǎo)管移位恢復(fù)，如移位嚴(yán)重?zé)o法恢復(fù)需配合臨床給予導(dǎo)管重新置入。b.導(dǎo)管功能障礙：導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為PD液進入和引流同時發(fā)生障礙。術(shù)后適當(dāng)活動、積極通便防止尿潴留、定期沖洗管路、必要時加壓沖洗導(dǎo)管可預(yù)防導(dǎo)管引流不暢；出現(xiàn)導(dǎo)管功能異常需首先檢查導(dǎo)管排除其扭曲、受壓，對懷疑導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白凝塊或血塊堵塞，可用生理鹽水或肝素鹽水加壓沖洗導(dǎo)管，同時以尿激酶和生理鹽水封管。對于沖管不成功懷疑網(wǎng)膜包裹，則需配合臨床醫(yī)師以腹腔鏡分離吸附在導(dǎo)管內(nèi)的大網(wǎng)膜。必要時重新置管。c.PD液滲漏：是腹腔鏡置管術(shù)后較常見的并發(fā)癥，可能與腹壁松弛，置管術(shù)中無法行荷包縫扎、腹直肌前鞘縫合，以及術(shù)后透析操作時外力牽拉過度等因素有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為PD液沿導(dǎo)管持續(xù)外滲，自外口持續(xù)流出或滲出。如出現(xiàn)滲漏先兆，盡量避免PD操作，多臥床，少活動，可使用腹帶打壓同時使用小容量透析直至未出現(xiàn)滲漏。如一旦出現(xiàn)外口明顯滲液并為持續(xù)性，應(yīng)立即暫停腹透同時采用血透過渡。無效時需行手術(shù)重新縫合。②腹腔出血：亦是腹腔鏡置管術(shù)后較常見的并發(fā)癥，可能術(shù)中放入Trocar操作過程中容易損傷到皮下組織及小血管，且術(shù)中腹腔鏡下視野和角度等原因難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)取出Trocar后逐漸出現(xiàn)滲血；另外可能與患者經(jīng)濟情況不佳及住院天數(shù)過短，使得患者休腹時間不夠充分有關(guān)[6]；部分患者因凝血機制異常等血液系統(tǒng)疾病原因也可導(dǎo)致出血。一般是導(dǎo)管置入后開始幾次透析液為血樣紅色，囑患者多臥床，少活動，隨后逐漸變淡，?？勺詣酉?。如為血性液體，可給予靜脈止血藥，必要時重新結(jié)扎。③疼痛：傷口疼痛是置管術(shù)后常見伴隨癥狀而非并發(fā)癥，可表現(xiàn)為手術(shù)傷口疼痛或引流虹吸疼痛，傷口疼痛一般術(shù)后1～3 d逐漸消失。在透析過程中當(dāng)透析液快速進入或引流時，會造成腹盆腔組織牽拉和刺激，導(dǎo)致腹盆腔不適或疼痛等，則需調(diào)慢導(dǎo)管開關(guān)，降低流速，減輕刺激，并做好心理疏導(dǎo)和解釋工作。④腹膜炎：導(dǎo)致腹膜炎的原因眾多，以連接短管末端被污染而引起腹膜炎是主要原因，隨著我院手衛(wèi)生的重視，對患者操作規(guī)范、嚴(yán)格考核，嚴(yán)格無菌操作等使腹膜炎發(fā)生率明顯降低，但仍存在腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，護理人員以身作則嚴(yán)格要求患者及家屬嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范操作，強調(diào)無菌原則的必要性，腹膜透析操作前標(biāo)準(zhǔn)七步法洗手，透析液接口接觸到不潔凈區(qū)域，需更換腹透液等。如出現(xiàn)持續(xù)腹痛、發(fā)熱、透析液渾濁及白細(xì)胞計數(shù)明顯上升，透析液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（特別是厭氧菌）時可明確診斷，一旦發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)配合臨床盡早處理，并終止腹膜透析治療。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均成功，1例患者發(fā)生腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析治療，其他患者均術(shù)后恢復(fù)良好，6例患者因有移植條件實行腎移植治療，其余患者均病情好轉(zhuǎn)出院回家自行透析。

3 體 會

腹膜透析管是腹膜透析患者的生命線， 腹腔鏡置管術(shù)后及腹透中一定要做好腹透管的護理管理。腹膜透析替代治療能短期內(nèi)保護患者的腎功能，而腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)對慢性腎功能衰竭患者近期導(dǎo)管移位發(fā)生率等方面較傳統(tǒng)開腹腹膜透析置管術(shù)有明顯的優(yōu)勢，特別適用于既往有腹部手術(shù)史患者、疼痛敏感患者，但仍存在腹腔出血、滲漏、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，實施優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)，包括注重術(shù)前透析前告知與教育，術(shù)后細(xì)致、嚴(yán)格的評估、護理和心理安撫，實行住院、專門護士負(fù)責(zé)制相結(jié)合的培訓(xùn)考核，與術(shù)后患者建立無障礙溝通渠道（電話、微信群、QQ群等），針對各種常見并發(fā)癥實施有效預(yù)防護理處理措施，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并控制，能提高護理滿意度，降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率。

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R473.6

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1671-8194（2017）16-0254-02

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