王 龍

(會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 會(huì)寧 730799)

·學(xué)術(shù)探討·

基于“以通為用”理論探討功能性消化不良的中醫(yī)治療思路

王 龍

(會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 會(huì)寧 730799)

功能性消化不良是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病，其發(fā)病與上胃腸道動(dòng)力障礙、內(nèi)臟敏感性增加、幽門螺桿菌感染、胃腸激素、精神心理因素等多種因素有關(guān)。目前，西醫(yī)對(duì)功能性消化不良的治療尚無(wú)特異手段僅作對(duì)癥處理。中醫(yī)學(xué)“以通為用”的獨(dú)特理論在功能性消化不良的治療中有著特殊的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將從“以通為用”理論探討功能性消化不良的中醫(yī)治療方法及思路。

以通為用；功能性消化不良；中醫(yī)治療

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床常見(jiàn)病，其病因病機(jī)尚未闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病與動(dòng)力、內(nèi)臟敏感性改變及幽門螺桿菌感染、胃腸激素、精神心理因素等關(guān)系密切。臨床上普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是FD是多種發(fā)病機(jī)制共同參與和共同作用的結(jié)果，腦—腸軸以及其相關(guān)的胃腸激素備受關(guān)注[1]。有研究證明：疾病的發(fā)生與機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫(Neuro-endocrine-Immune，NEI)網(wǎng)絡(luò)激活有關(guān)[2]，F(xiàn)D發(fā)生也與NEI網(wǎng)絡(luò)激活密切相關(guān)[3]。FD在全世界范圍的發(fā)病率約11.5%～14.5%，我國(guó)高達(dá)18%～45%[4]。西醫(yī)學(xué)對(duì)FD的治療僅是對(duì)癥治療，療效尚不確切，且西藥毒副作用大。中醫(yī)學(xué)采用“以通為用”的理論治療FD有著明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)將FD根據(jù)臨床癥狀的不同，將其歸屬“痞滿”“胃脘痛”等范疇，根據(jù)六腑之特征，在治療FD方面強(qiáng)調(diào)“通”，重視疏通氣機(jī)，調(diào)節(jié)臟腑升降，消除郁滯，并承六腑通降之性推陳出新，通導(dǎo)食濁瘀滯下行，給邪以出路。

1 “以通為用”理論淵源

《說(shuō)文解字》曰：“府，文書藏也?！薄队衿吩唬骸案疽?，聚也，藏貨也?！薄鹅`樞·腸胃》有“六腑傳谷”之說(shuō)?！端貑?wèn)·五藏別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也……則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛……此不能久留，輸瀉者也。”《靈樞·本藏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！敝赋隽闹饕δ苁莻骰嬍澄锛八?，使六腑所傳化的水谷精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸入五臟，進(jìn)而使五臟實(shí)；此外，六腑還具有將傳化水谷后的糟粕物質(zhì)排出體外的功能，使其不能在體內(nèi)貯留，故稱為“實(shí)而不滿”“瀉而不藏”。又如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。”《素問(wèn)·五藏別論》曰：“胃、大腸、小腸……其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也?！笨梢?jiàn)，六腑的特征性功能主要是傳化飲食水谷，排出剩余糟粕，歸納為“實(shí)而不滿”“藏而不瀉”。因此，在正常生理情況下，六腑不論在形態(tài)還是在功能上都應(yīng)保持通暢無(wú)阻，這既有益于及時(shí)將飲水谷傳化，也有益于將傳化后的糟粕按時(shí)排泄。所以說(shuō)，“六腑以通為用”“六腑以通為補(bǔ)”。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所說(shuō)：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也?！薄额愖C治裁·內(nèi)景綜要》也說(shuō)道：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！敝赋隽硖卣鳛椤皩?shí)”，病理狀態(tài)則是“滿”，這就要求在臨床診治過(guò)程中六腑須保持暢通無(wú)阻、通降正常，進(jìn)而發(fā)揮其“傳化”之生理功能。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)FD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《傷寒論》指出“不痛者，此為痞”，《證治匯補(bǔ)·痞滿》也指出“痞由陰伏陽(yáng)蓄、氣血不運(yùn)而成，處于心下，位于中央，填滿痞塞，皆濕上之為病”。FD病理基礎(chǔ)是脾虛，肝郁為其發(fā)病條件，臨床表現(xiàn)癥狀的關(guān)鍵原因是胃失和降[5]，該病病機(jī)關(guān)鍵為中焦虛弱，傳化失司，氣機(jī)升降不暢，滯而不行，尤以中虛不運(yùn)多見(jiàn)，辨證多屬脾胃虛弱、肝郁脾虛、氣滯血瘀、脾虛食積、寒熱錯(cuò)雜等證型。又因“肝為起病之源，胃為傳病之所”，可見(jiàn)FD病變部位在胃，與肝的生理功能有密切關(guān)系，此處胃即脾胃的功能。目前，臨床上導(dǎo)致FD的常見(jiàn)病因有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、中氣虧虛、外感濕熱之邪等，而中焦氣機(jī)升降失常是FD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。

3 “以通為用”在FD的臨床運(yùn)用

FD臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適、腹脹、早飽、噯氣，甚至惡心、嘔吐、泛酸等?，F(xiàn)如今，人們普遍面臨工作壓力大、超負(fù)荷的工作，部分患者伴有不同程度的抑郁癥狀。胃鏡檢查多為慢性淺表性胃炎，B超及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，消化道動(dòng)力檢查多有異常。中醫(yī)學(xué)“以通為用”理論，在臨床診治FD具有重要的指導(dǎo)意義。腑病實(shí)證可用通腑法瀉之，臟病實(shí)證也可以腑為出路，通瀉相應(yīng)之腑，即臟病治腑。

3.1 調(diào)氣和中，消導(dǎo)化滯

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“因而和之，是謂圣度?！薄稖夭l辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”FD在臨床上以慢性過(guò)程較為常見(jiàn)，遷延日久不愈，病機(jī)常錯(cuò)綜復(fù)雜。久病暗耗機(jī)體正氣，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜；陰陽(yáng)偏盛偏虛變化，久寒郁而化熱，寒熱錯(cuò)雜；氣和血病理相互影響，由病而郁，因郁致病，故FD臨床上常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，痰濕夾雜，運(yùn)健失常，升降不調(diào)，心身不和等中焦失和狀態(tài)。所以，因中焦失和、積滯不通引起的FD時(shí)，重在平衡，“執(zhí)中致和”[7]。通過(guò)平衡中焦納運(yùn)、氣機(jī)、陰陽(yáng)、氣血等，以達(dá)到中焦脾胃運(yùn)納相助、升降相因、燥濕相宜的功能協(xié)調(diào)，如半夏瀉心湯治療FD時(shí)，根據(jù)患者癥狀加減，痞滿明顯者可去人參、大棗、甘草，加枳實(shí)、厚樸；食積明顯或便秘者加萊菔子。

3.2 順氣降逆，以通為補(bǔ)

《類證治裁·內(nèi)景綜要》云：“六腑傳化而不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉。”FD治療時(shí)遵循“胃主降濁”“六府以通為用”之古訓(xùn)，即補(bǔ)為相益之意，六腑功能重在“通”，故在治療六腑疾病時(shí)運(yùn)用通下之法，這也是順應(yīng)了六腑的生理特點(diǎn)，即為補(bǔ)，故“六腑以通為補(bǔ)”。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的發(fā)展，“以通為補(bǔ)”的“通”也可為“祛邪”之法，如“攻下”“祛瘀”“降濁”等，而“補(bǔ)”則認(rèn)為是通過(guò)上述之法，使正氣回復(fù)、臟腑功能恢復(fù)，最終使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[8]。因FD表現(xiàn)是脾虛、胃氣不降，所以，“以通為補(bǔ)”法治療FD時(shí)表現(xiàn)在處方用藥中在通降劑中加入理氣行血、醒脾和胃等“動(dòng)”藥，使之在通降腑實(shí)的同時(shí)而不至于過(guò)伐脾胃，并且還能抑制部分“通降”藥的功用，以防通之太過(guò)，從而起到“順氣降逆，以通為補(bǔ)”之效，如丁香柿蒂湯和旋覆代赭湯加減，佐以黃芪、黨參、砂仁、陳皮等。

3.3 理氣通降，舒肝解郁

《景岳全書》中指出“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者”，即因情志抑郁、思慮過(guò)度而致肝氣不暢、肝脾失和，而使脾胃功能受到影響，中焦氣機(jī)升降失司，傳化不利則可引起FD。在當(dāng)今社會(huì)—心理—生理模式扭曲的背景下，因“郁”而引起的FD更為常見(jiàn)。研究[9]發(fā)現(xiàn)：精神神經(jīng)功能紊亂明顯影響胃腸功能，并與中醫(yī)學(xué)“肝郁”證高度相關(guān)。FD肝郁型病機(jī)為久郁或暴怒傷肝，肝氣犯胃，或憂思傷脾，土壅木郁，以致肝胃不和、脾胃運(yùn)化障礙而成痞滿。臨床診治FD時(shí)在理氣、舒肝、健脾和胃之上，隨證加減療效滿意，如在理氣通降基礎(chǔ)方中加入柴胡、薄荷、積實(shí)、木香、香附、石菖蒲等解郁醒神之品療效肯定。

3.4 調(diào)理氣血、活血通絡(luò)

葉天士指出“久病入絡(luò)”，概括了FD的慢性化過(guò)程，氣滯血瘀、胃失通降，臟腑之氣長(zhǎng)時(shí)間不入經(jīng)，氣血運(yùn)行受阻，久病入絡(luò)以致絡(luò)脈受阻，則絡(luò)傷出血，F(xiàn)D患病日久即可有血瘀的病理改變。因此，調(diào)理臟腑氣血，恢復(fù)六腑通降是治療FD的根本，并運(yùn)用活血通降法治療本病[10]。董氏在治療中醫(yī)辨證為氣滯血瘀、胃失通降之痞滿時(shí)，在通降的基礎(chǔ)方中加入三七、香附等調(diào)理氣血之品，取得了較好的療效[11]。

4 小 結(jié)

“以通為用”之法的根本在于恢復(fù)六腑的通降功能，但“通”法亦有所異，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础费裕骸巴ㄖǎ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！盕D病癥有虛實(shí)、寒熱、氣血等不同，有痰、瘀等病理產(chǎn)物，所以在治療時(shí)應(yīng)多方面綜合把握病機(jī)，進(jìn)行施治，恢復(fù)六腑的通降功能?！巴ā笔橇５纳頎顟B(tài)，也是其在動(dòng)態(tài)功能上的直接體現(xiàn)，而“以通為用”之法非以單純通降為目的，而是以在整體上恢復(fù)六腑的通降之性為要求?！耙酝橛谩崩碚撌前ㄆ⑽?胃腸道)生理、病理、治療在內(nèi)的有機(jī)體系，而不是單純的理氣通降法。“以通為用”理論在宏觀上圍繞恢復(fù)胃腸道動(dòng)力的目標(biāo)，將虛實(shí)、寒熱、動(dòng)態(tài)、氣血、病理產(chǎn)物等有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)，形成一個(gè)完整的體系。

西醫(yī)治療FD主要采用對(duì)癥治療，重視對(duì)病變局部進(jìn)行保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)，目前為止，尚未得到滿意的療效，且長(zhǎng)期使用西藥有一定不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)采用“以通為用”“以通為補(bǔ)”理論在治療FD方面著重整體研究，既要調(diào)補(bǔ)臟腑功能、行氣除滿，又要辛開(kāi)苦降、互調(diào)陰陽(yáng)、安神定志，多方位、多途徑、多靶位著眼，以提高臨床療效。

[1]羅金波.功能性消化不良發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(22)：3431-3434.

[2]PITTMAN QJ.A neuro-endocrine-immune symphony[J].J Neuroendocrinol，2011，23(12)：1296-1297.

[3]趙巍，唐晶，劉悅，等.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)揭示“脾主運(yùn)化、統(tǒng)血”等脾臟象理論科學(xué)內(nèi)涵[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(6)：1270-1275.

[4]EI-SERAG HB，TALLEY NJ.Systemic review： the prevalence and clinical course of functional dyspepsia[J].Aliment Pharmacol Ther，2004，19(6)： 643-654．

[5]胡建華，李敬華，唐旭東.脾胃升降理論的傳承、創(chuàng)新、應(yīng)用與展望[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(1)：171-173，177.

[6]馮敏曉，顧勤.中醫(yī)對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)藥信息，2010，27(2)：97-99.

[7]何曉暉.衡法在脾胃病治療中的應(yīng)用[J].江西中醫(yī)藥，2011，42(7)：3-11.

[8]趙迎盼，翁維良，李秋艷，等.論“以通為補(bǔ)”學(xué)術(shù)思想及其臨床應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9(10)：1116-1118.

[9]李明珠，邢穎，岳瀅瀅，等.從抑郁癥與功能性消化不良發(fā)生機(jī)制的相關(guān)性探討肝胃不和證的研究思路[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(6)：36-38.

[10]安維軍.功能性消化不良的中醫(yī)病因病機(jī)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(13)：68.

[11]唐旭東，卞立群.脾胃“通降理論”及其應(yīng)用——脾胃學(xué)說(shuō)傳承與應(yīng)用專題系列(3)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(14)：1171-1173，1181.

1001-6910(2017)09-0005-04

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2017-06-27；

2017-07-24

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.03