張 博，陳文霞，管志偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

45例兒童閉塞性細(xì)支氣管炎臨床分析*

張 博，陳文霞，管志偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

目的：通過分析兒童閉塞性細(xì)支氣管炎診斷前的各項(xiàng)檢查及治療用藥，尋找本病的早期預(yù)警指標(biāo)。方法：對(duì)2007年1月—2014年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診或住院就診的兒童閉塞性細(xì)支氣管炎患兒治療前的一般狀況、肺功能、痰培養(yǎng)、影像學(xué)，中藥辨證治療等進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：45例患兒感染以支原體、腺病毒感染居多；肺HRCT表現(xiàn)以充氣不均、支氣管管壁增厚和馬賽克等居多；血小板升高、血清皮質(zhì)醇降低，持續(xù)時(shí)間長；細(xì)胞免疫以CD4+T細(xì)胞低、CD8+T細(xì)胞高居多。結(jié)論：肺HRCT提示充氣不均、血小板居高不降、皮質(zhì)醇的降低、病毒感染、細(xì)胞免疫以CD4+T細(xì)胞低、CD8+T細(xì)胞高等可能預(yù)測(cè)兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生，中藥辨證本病多屬陰虛肺熱癥，夾痰夾瘀，中藥辨證治療本病有一定療效。

細(xì)支氣管炎；閉塞性；兒童；肺炎喘嗽

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是由德國病理學(xué)家Lange在1901年首次提出的概念[1]，是由小氣道炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)根據(jù)患兒長期咳嗽、喘息發(fā)作，辨病屬于“肺炎喘嗽”。本病外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來，內(nèi)因責(zé)之于小兒行氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。若邪氣閉郁于肺，肺失宣降，則凝而為痰；若外邪入里化熱，熱邪熾盛，則痰熱交結(jié)。本病病情常遷延難愈合，病久多瘀、傷陰、耗氣，是兒科臨床少見而嚴(yán)重的呼吸道感染的后遺癥，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康，為了更好的了解本病，尋找本病的預(yù)警因素，以早期診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療本病。為改善預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)將本院就診的45例BO患兒就診前的疾病特點(diǎn)歸納分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

收集2007年1月—2014年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診或住院就診的BO患兒。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)學(xué)辨病屬“肺炎喘嗽”，辨證屬陰虛肺熱型。癥見：低熱，干咳或咳嗽有痰，喘息，氣促，口干，自汗或盜汗，面色潮紅，舌質(zhì)少津或舌質(zhì)淡紅，苔少或苔白，指紋紫滯或紅滯。陰虛肺熱兼血瘀型，具有3條陰虛肺熱型癥狀，兼有1條下列癥狀：面色晦暗無光澤，眼瞼暗紫，舌質(zhì)紫暗夾有瘀斑瘀點(diǎn)，舌系帶青紫。陰虛肺熱兼痰濕型，具有3條肺陰虛肺熱癥狀，兼有1條下列癥狀：咳嗽痰多，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，頭暈心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合Hardy在1988年制定的診斷條件[3-4]。急性感染后6周以上的慢性咳嗽、反復(fù)喘息或持續(xù)咳嗽喘息，活動(dòng)后加重；肺內(nèi)可聞及喘鳴音和(或)吸氣末中小水泡音；胸片表現(xiàn)與臨床輕重不符；肺CT示雙肺通氣不均勻，支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、肺不張、馬賽克灌注；肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙；排除其他阻塞性疾病，如哮喘、免疫功能缺陷、先天性纖毛運(yùn)動(dòng)不良、囊性纖維化等。

2 研究方法

共收集45例患兒的臨床資料，收集以下指標(biāo)及分析。生物學(xué)指標(biāo)：人口學(xué)特征(性別、年齡、出生史、家族史等)和生命體征(體溫、心率、呼吸)。診斷指標(biāo)：癥狀體征，舌、指紋，X線全胸片或肺HRCT片，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，病毒病原學(xué)，細(xì)胞免疫，體液免疫檢查，纖維支氣管鏡檢查，肺功能等。療效觀察指標(biāo)：咳嗽，喘息，氣促，肺部啰音變化，肺HRCT變化及住院次數(shù)變化。

3 結(jié) 果

①性別：全組45例BO患兒，男12例，女3例，男女比例為4∶1。②年齡：發(fā)病時(shí)年齡最大2歲，最小5個(gè)月，患兒首次發(fā)病年齡如下：<6個(gè)月者3例，6～12個(gè)月者34例，>12月～<18個(gè)月者6例，18～24個(gè)月者2例。首次發(fā)病到診斷BO的時(shí)間多在3個(gè)月左右。③發(fā)病季節(jié)：春季17例，夏季3例，秋季7例，冬季18例。④出生史：早產(chǎn)兒3例，剖宮產(chǎn)9例，足月順產(chǎn)31例，新生兒黃疸病史1例，新生兒肺炎病史1例。⑤特異質(zhì)史及家族史：濕疹4例，父母有過敏性鼻炎10例，食物不耐受12例，家族均無哮喘病史。⑥臨床表現(xiàn)：45例BO患兒診斷初期均有不同程度發(fā)熱、咳嗽、喘息；有呼吸衰竭42例，其中行機(jī)械通氣13例，CPAP呼吸支持5例，心力衰竭12例，心肌損傷15例，皮疹3例，低蛋白血癥5例，肝臟損傷12例。⑦輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞升高18例，白細(xì)胞正常15例，白細(xì)胞降低12例，血小板均升高。C反應(yīng)蛋白：升高24例，正常21例。皮質(zhì)醇：降低42例，正常3例。病原學(xué)：所有患兒均無乙肝或丙肝或艾滋病毒等，支原體感染21例，腺病毒12例，麻疹病毒6例，EB病毒3例，合胞病毒感染3例。免疫功能檢查：血清IgG、IgA、IgM、C3、C4等檢查正常。T細(xì)胞亞群：CD4+T細(xì)胞正常15例，CD4+T細(xì)胞低10例，CD8+T細(xì)胞正常6例，CD8+T細(xì)胞高14例。纖維支氣管鏡灌洗：45例BO患兒40例行肺泡灌洗，均提示炎性病變，灌洗液提示中性粒細(xì)胞浸潤。痰培養(yǎng)：肺炎鏈球菌9例，流感嗜血桿菌12例，真菌3例，肺炎克雷伯3例。影像學(xué)檢查：45例均行肺HRCT檢查，其中通氣不均45例，馬賽克征18例，支氣管壁增厚36例，支氣管擴(kuò)張6例。肺功能：45例均行肺功能檢查，其中22例為中重度阻塞性通氣功能障礙，16例中度通氣功能障礙，7例輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性2例。

4 中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)辨證屬陰虛肺熱兼血瘀型18例，辨證屬陰虛肺熱兼痰濕型27例。中藥給予沙參麥冬湯加減，藥物如下：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，桑葉10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，五味子6 g，太子參10 g，甘草3 g。加減：兼血瘀型者，加用桃仁10 g、赤芍10 g、紅花6 g、川芎6 g；兼痰濕型者，加用陳皮6 g、姜半夏6 g、橘紅6 g、橘絡(luò)6 g、炒蒼術(shù)10 g。療程1～3個(gè)月。入選的45例患兒均口服中藥治療，按體質(zhì)量<10 kg選擇小劑量(1劑分4份，每次1份，每日3次)，按體質(zhì)量10～20 kg選擇中劑量(1劑分3份，1次1份，1 d 3次)，按體重20～30 kg選擇高劑量(2劑分3份，1次1份，1 d 3次)。45例治療4～8周后均達(dá)臨床部分有效，咳嗽喘息緩解9～20 d，復(fù)查肺HRCT檢查15例，馬賽克征部分消失14例，支氣管壁增厚減輕13例。

5 討 論

兒童閉塞性支氣管炎是臨床少見的一種肺部慢性阻塞性疾病，臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重下呼吸道感染后出現(xiàn)慢性咳嗽、持續(xù)喘息或反復(fù)喘息，活動(dòng)后加重等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。由于肺活檢在兒童中開展受限，高分辨CT因地區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展的不均衡性而不能普及，使本病的確診有一定的局限性。但隨著臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高，BO發(fā)病率逐漸增多，日益引起臨床的重視，尋找早期診斷本病的相關(guān)預(yù)警因素顯得尤為重要。

回顧分析本次入選的45例患兒發(fā)現(xiàn)：本病的地區(qū)分布不明顯，特異的體質(zhì)并非本病的主要發(fā)病因素，本組45例BO患兒，僅4例有濕疹，10例家屬有鼻炎，12例有食物不耐受，提示感染后BO與特異質(zhì)無明顯相關(guān)，盡管有報(bào)道稱本病發(fā)病受種族和地域等因素影響[5]。但本組病例多是各省內(nèi)散發(fā)就診病例，病例數(shù)目相對(duì)少，不宜將此作為獨(dú)立影響因素考慮。

有文獻(xiàn)報(bào)道：BO起病多為急性或亞急性，病程進(jìn)展較緩，常見病因?yàn)橹匕Y感染，常見病原多為病毒感染如腺病毒、麻疹病毒、支原體等[6]。本研究的回顧分析發(fā)現(xiàn)：45例BO患兒均在首次重癥肺炎后3個(gè)月左右診斷，初期感染也多為支原體、腺病毒等，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。發(fā)病季節(jié)多在冬春季節(jié)，與病毒性肺炎的發(fā)病季節(jié)一致，間接佐證病毒感染可能是本病發(fā)病的因素之一，但首發(fā)感染主要病原體非腺病毒，而為支原體感染，與臨床報(bào)道有出入[7-8]。發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)，6個(gè)月齡以下少見，可能與較小嬰幼兒從母體獲得的抗體未消失有關(guān)，而2歲以下患兒免疫功能發(fā)育不完善，部分患兒有免疫不均衡等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：45例BO患兒體液免疫正常，推測(cè)BO的發(fā)病與體液免疫相關(guān)性不大。細(xì)胞免疫功能提示：CD4+T細(xì)胞低，CD8+T細(xì)胞增高，與Bitzan報(bào)道一致[9]，推測(cè)異?；蜻^度的宿主自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可能是病毒性肺炎患兒發(fā)展為BO的重要影響因素之一[10]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查示：中性粒細(xì)胞炎性浸潤，與國內(nèi)學(xué)者劉秀云、鐘永興[10-11]等報(bào)道一致，盡管不能作為BO早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)本病的影響作用值得臨床重視。肺部HRCT提示的馬賽克征、支氣管擴(kuò)張、支氣管管壁增厚、充氣不均勻、支氣管擴(kuò)張等可高度提示BO的診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10，12-13]。本組BO患兒外周血血小板明顯增高，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)慢，可能與慢性炎癥和感染后致使血漿中血小板刺激因子增多有關(guān)，能否作為BO的診斷或預(yù)警因素尚需進(jìn)一步佐證。目前，BO在治療上沒有公認(rèn)的治療指南 ，多是依據(jù)醫(yī)者的個(gè)人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)治療，文獻(xiàn)[14]報(bào)道：對(duì)于小于2歲的嬰幼兒聯(lián)合運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑可部分減少阻塞癥狀，同時(shí)減少吸入激素的量，配合口服小劑量潑尼松或甲強(qiáng)龍片、阿奇霉素或紅霉素，及其他輔助治療。但本組患兒在病情穩(wěn)定后繼續(xù)吸入皮質(zhì)激素，而非支氣管擴(kuò)張劑，病情得到了持續(xù)控制?？紤]依據(jù)為BO氣道損傷的不可逆性，再次運(yùn)用皮質(zhì)激素的目的在于降低氣道的高反應(yīng)性及繼發(fā)的感染和炎癥引起的損傷，阻斷病情繼續(xù)加重[14]，同時(shí)也可能減少反復(fù)感染引起皮質(zhì)危象等的發(fā)生。大環(huán)內(nèi)酯類除具有抗菌作用外，還可抗炎作用，其機(jī)制可能是通過影響趨化因子影響中性粒細(xì)胞的趨化活性，直接抑制中性粒細(xì)胞的游走，并可能使其對(duì)去趨化因子的反應(yīng)減弱，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子而減輕肺組織破壞，抑制支氣管平滑肌的交感性反應(yīng)，進(jìn)而抑制支氣管的收縮，同步降低痰液的黏性與黏液的分泌等機(jī)制發(fā)揮抗炎作用[15-18]。但藥物運(yùn)用的量、療程、減藥方法等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且患兒在減停皮質(zhì)激素或繼發(fā)感染過程中，病情反復(fù)或加重時(shí)，皮質(zhì)醇明顯偏低，皮質(zhì)醇降低與激素使用療程或再感染及機(jī)體免疫之間是否相關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，雖然BO的發(fā)病率不高，但由于藥物治療效果不佳，預(yù)后差，故對(duì)本病的早期診斷顯得尤為重要。本次回顧分析45例兒童BO的臨床資料，發(fā)現(xiàn)本病初次起病多發(fā)于兩歲以內(nèi)嬰幼兒，冬、春季節(jié)好發(fā)，多發(fā)生在重癥感染后，病毒感染或支原體等感染是其主要病原；肺HRCT均提示有充氣不均勻，肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞和血CD8+T細(xì)胞明顯上升，肺功能提示支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性等，與臨床醫(yī)家報(bào)道基本一致。同時(shí)發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的BO患兒血小板有上升趨勢(shì)、皮質(zhì)醇有下降趨勢(shì)，與本病的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。中藥辨證本病多屬陰虛肺熱癥，夾痰夾瘀，中藥辨證治療本病有一定療效，前景廣闊。由于本研究樣本數(shù)少，同時(shí)缺乏相應(yīng)的對(duì)照及遠(yuǎn)期隨訪資料，故對(duì)本病尚有待進(jìn)一步研究。

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1001-6910(2017)09-0013-04

R562.1+1

:B

2017-06-27；

2017-08-10

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.06

陳文霞，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，wxchen72@126.com

河南中醫(yī)學(xué)院科研苗圃工程項(xiàng)目資助(MP2014-16)