梁相強(qiáng)，蘭曉飛，王韶康，張作良，何 鎖

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

·綜述·

脊髓型頸椎病術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

梁相強(qiáng)1，蘭曉飛2，王韶康1，張作良1，何 鎖1

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

脊髓型頸椎病是頸椎退行性病變中較為常見(jiàn)的臨床疾患，其起病緩、癥狀較重，手術(shù)多采用減壓融合術(shù)。術(shù)后療效顯著，但部分患者短期內(nèi)仍存在神經(jīng)癥狀。通過(guò)闡述引起術(shù)后神經(jīng)癥狀的原因，總結(jié)了近年來(lái)針對(duì)該病術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的中醫(yī)藥治療方法，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要性，分析了中醫(yī)藥治療的發(fā)展?jié)摿?、?yōu)勢(shì)及其局限性，為今后的治療或研究提供新的思路。

脊髓型頸椎??；殘留神經(jīng)癥狀；中醫(yī)藥；治療

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是臨床上脊柱外科常見(jiàn)病之一，主要因椎間盤(pán)突出、椎體失穩(wěn)、椎管狹窄、椎體緣骨贅形成、韌帶肥厚或鈣化等因素，對(duì)脊髓、血管及其附屬結(jié)構(gòu)造成壓迫或刺激，而出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能異常的臨床綜合疾病[1]。該病常發(fā)生于40歲以上患者，占頸椎病變的10%～15%，近年來(lái)發(fā)病率逐年遞增，發(fā)病年齡也趨于年輕化[2]。該病起病隱逸且呈漸進(jìn)性發(fā)展，早期容易誤診或漏診。CSM患者早期癥狀不明顯，往往治療時(shí)已經(jīng)伴有神經(jīng)癥狀，臨床多表現(xiàn)為上肢麻木、酸困，下肢踩棉感等，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀，四肢功能活動(dòng)障礙，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者應(yīng)盡早施行手術(shù)，解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓功能，雖然手術(shù)治療能明顯緩解癥狀，但由于各種原因使患者術(shù)后短期或較長(zhǎng)時(shí)間仍伴隨著不同程度的局部疼痛、麻木及肌力減弱等神經(jīng)癥狀。目前，臨床治療以抗炎鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，但療效欠佳。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的研究深入和快速發(fā)展，許多學(xué)者逐漸運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)脊髓型頸椎病術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效[3]?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療該病癥的主要方法和理論情況作以綜述。

1 CSM術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的病因病機(jī)

CSM術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀多由術(shù)中對(duì)脊髓神經(jīng)減壓不徹底或未能對(duì)出血部位進(jìn)行有效止血，術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷及C5神經(jīng)根麻痹等因素引起[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病病變?cè)诩顾瑁嗯c余邪未凈、氣血瘀滯、筋骨勞損、肝腎虧虛等因素有關(guān)?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！倍庑扒?jǐn)_、素體虛耗日久均可導(dǎo)致督脈空虛不實(shí)，髓?？萁卟挥?，頸項(xiàng)部氣血失和而發(fā)病。故根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，本病癥當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“痿癥”等范疇?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁……榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“腎不生，則髓不能滿?！币虼?，中醫(yī)辨證多從“瘀”“虛”等論治。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥湯劑

中醫(yī)藥在治療脊髓型頸椎病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：許多中藥具有促進(jìn)血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、清除自由基、降低內(nèi)皮素、抑制神經(jīng)細(xì)胞壞死與凋亡、提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量的作用[5]。CSM患者行頸椎減壓術(shù)后殘留的神經(jīng)癥狀與CSM發(fā)病因素有著密切聯(lián)系，故針對(duì)CSM術(shù)后造成的神經(jīng)功能障礙，在各醫(yī)家臨床或研究著作中有補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)、利水逐瘀等治法。

2.1.1 補(bǔ)益肝腎法

肝主筋，腎主骨，腎精不足、筋骨失養(yǎng)，則束骨無(wú)力，四肢不用。楊家祥等[6]自擬通經(jīng)揉筋驗(yàn)方，藥物組成：補(bǔ)骨脂15 g，黃芪10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天12 g，仙茅12 g，雞血藤12 g，川芎12 g，威靈仙12 g，白芍12 g，熟附子10 g，炮穿山甲10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，萆薢15 g。諸藥相配，共奏益元固腎、活血通髓之效。腎精生則髓滿，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。梁平等[7]臨床觀察通督活血湯對(duì)改善脊髓受壓，血脈不暢有較顯著療效，全方具有補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、填髓壯督之效，且配伍精當(dāng)，組方簡(jiǎn)單，隨處可取?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：補(bǔ)益肝腎的藥物大多可以降低血液黏稠度，增強(qiáng)免疫力，并調(diào)控椎間盤(pán)細(xì)胞內(nèi)ColⅡ的表達(dá)水平[8]，對(duì)脊髓和損傷的神經(jīng)元進(jìn)行保護(hù)和修復(fù)。

2.1.2 益氣活血法

CSM患者術(shù)后最基本的表現(xiàn)均為氣滯血瘀，只有使氣血調(diào)達(dá)通暢則脊髓受養(yǎng)才能充盈。李俊杰等[3]法宗經(jīng)典，辟古方為今用，運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪60 g、當(dāng)歸尾10 g、赤芍10 g、地龍15 g、紅花6 g、桃仁12 g)緩解CSM術(shù)后癥狀，認(rèn)為益氣活血法可以改善患處微循環(huán)，有利于水腫消退，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。唐曉棟等[9]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯在改善CSM脊髓損傷后功能恢復(fù)方面療效顯著，取全方之活血化瘀、通絡(luò)祛痰功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]表明：活血藥具有抗凝抗血栓，改善微循環(huán)的作用，從而減輕術(shù)后疼痛，改善術(shù)后脊髓神經(jīng)受損狀態(tài)，加速神經(jīng)功能修復(fù)。

2.1.3 化瘀止痛法

《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“脈者，血之府也。”血瘀則經(jīng)脈不通，不通則痛，疼痛后局部滲出物刺激或損害神經(jīng)組織，產(chǎn)生神經(jīng)功能萎用性丟失。韓海[4]臨床運(yùn)用活血止痛湯加減配合頸椎手術(shù)治療CSM患者，證實(shí)了該方對(duì)術(shù)后患者具有很好的活血止痛效果，同時(shí)也有助于增加脊髓神經(jīng)的血液供應(yīng)，起到積極促進(jìn)脊髓神經(jīng)修復(fù)的作用。方中黃芪、當(dāng)歸、黨參、赤芍四藥相伍為君藥，有益氣補(bǔ)血之效；川芎、紅花、乳香、沒(méi)藥為臣藥，有活血化瘀止痛之效；以地鱉蟲(chóng)、地龍為佐藥行續(xù)筋通絡(luò)之效，使以陳皮通滯理氣。蘇小強(qiáng)等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)：紅花、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、延胡索配伍運(yùn)用可擴(kuò)張?zhí)幱诓±頎顟B(tài)的微血管，加快血流循環(huán)，降低血液黏稠度，有效緩解CSM患者神經(jīng)水腫，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)吸收，改善脊髓神經(jīng)血供?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12-13]證實(shí)：川芎、延胡索等化瘀通絡(luò)的藥物不但可以解除血管平滑肌痙攣，還可以改善神經(jīng)供血供氧，減少神經(jīng)刺激，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)。

2.2 中成藥

中成藥多由中草藥特殊加工濃縮而成，具有取用方便、存儲(chǔ)方便、攜帶便利等優(yōu)點(diǎn)。樊金輝等[14]臨床證實(shí)愈癱膠囊中黃芪提取物可促進(jìn)膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的作用，同時(shí)促進(jìn)脊髓損傷后的修復(fù)。另外，丹參中有效成分丹參ⅡA磺酸鈉能明顯降低脊髓缺血再灌注損傷中脊髓IL-1β活性ICAM-I的表達(dá)，減少炎癥反應(yīng)，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)提供有利條件。趙樹(shù)軍等[15]臨床論證了壯骨益髓顆粒對(duì)脊髓型頸椎病(肝腎不足型)造成的脊髓周?chē)⒀h(huán)血量不足有較好的療效，諸藥共奏舒經(jīng)活絡(luò)、益精填髓之效，減輕脊髓受壓狀況。潘婭嵐[16]證實(shí)了由補(bǔ)陽(yáng)還五湯、小承氣湯、血府逐瘀湯等化裁而來(lái)的脊髓康顆粒治療脊髓損傷，能有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并阻斷繼發(fā)損害?；A(chǔ)研究[17-18]表明：脊髓康具有活血化瘀、通絡(luò)理氣、復(fù)髓止痛等功效，可以明顯促進(jìn)局部組織及周?chē)苎汗?yīng)，改善患者微循環(huán)，緩解病變引起的脊髓神經(jīng)組織因缺血引起的神經(jīng)功能障礙。張攀[19]的實(shí)驗(yàn)論證中發(fā)現(xiàn)：桂枝加葛根湯粒劑可促進(jìn)造模頸椎病家兔血漿中降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的釋放來(lái)拮抗內(nèi)皮素(ET)，進(jìn)而調(diào)節(jié)因病理因素引起的血管收縮，緩解頸椎病術(shù)后血管收縮，肌肉痙攣及神經(jīng)恢復(fù)障礙。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥貼敷治療

中藥貼敷是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，調(diào)成糊狀或?qū)⒅兴帨珓┌境筛啵驅(qū)⑺幠┥⒂诟嗨幧腺N于患處，用來(lái)治療疾病的一種療法。局部藥物長(zhǎng)期留置，可使藥力通過(guò)皮膚滲透到病變部位，不但可奏溫通肌膚筋骨、松解皮膚筋肉痙攣之效，還可刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)通暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20]表明：中藥貼敷能促使局部血液流動(dòng)，淋巴回流加速，加強(qiáng)淋巴細(xì)胞的活動(dòng)性，從而促進(jìn)水腫和滲出液的吸收。CSM術(shù)后行中藥貼敷治療可減輕椎間盤(pán)壓力及神經(jīng)根充血水腫情況，改善腦脊液循環(huán)和脊髓神經(jīng)血供障礙，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。林秋芳等[21]運(yùn)用桃仁、紅花、川芎等行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)中藥制貼劑，于相應(yīng)穴位貼敷的方法，明顯改善局部微循環(huán)，減少了組織肌肉粘連，松解了神經(jīng)壓迫，從而達(dá)到改善神經(jīng)功能的效果。于長(zhǎng)志等[22]采用消痛貼膏外敷來(lái)改善頸椎病患者局部酸、痛、脹等主要體征，同樣取得了顯著的臨床療效。

3.2 中藥熱敷或熏蒸療法

中藥熱敷是熱療和藥療相結(jié)合，熱敷不但可以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)炎性滲出物吸收，還可以將藥物快速、高濃度滲入病灶，緩解軟組織粘連、緊張，從而緩解疼痛[23]。石山峰[24]運(yùn)用礦物質(zhì)外用熱療包熱敷頸部，可明顯改善肌肉痙攣，消除頸肩部疼痛及四肢麻木等神經(jīng)癥狀。劉勇[25]臨床運(yùn)用中藥濕熱敷治療頸椎病，證實(shí)了中藥濕熱敷可增加局部毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)炎性滲出物和水腫的吸收，從而緩解神經(jīng)癥狀。熏蒸療法是與熱敷作用機(jī)制相似的中醫(yī)外治法，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將配方中草藥煮沸后，利用產(chǎn)生的氣霧熏蒸患處，從而達(dá)到治療效果。頸椎術(shù)后行藥物熏蒸療法可使藥力借熱力直達(dá)患處，緩解局部血液循環(huán)，松解肌肉痙攣，改善脊髓神經(jīng)局部環(huán)境。倪慧英等[26]同樣論證補(bǔ)陽(yáng)還五湯薰蒸治療可明顯改善脊髓型頸椎病術(shù)后造成的四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)癥狀。

3.3 針灸治療

針灸療法是中醫(yī)藥治療的一大特色，具有操作便捷、經(jīng)濟(jì)安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。督脈為人體陽(yáng)經(jīng)之海，脊柱相關(guān)疾病多于督脈氣血不暢有關(guān)，因此，治療當(dāng)以督脈兩旁的夾脊穴為主，配以病變局部經(jīng)絡(luò)辨證穴，通過(guò)針刺可使督脈氣血充盈、振奮陽(yáng)氣，以達(dá)行氣活血之效。夏炳江等[27]對(duì)CSM術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的患者采用電針夾脊穴治療，取得滿意的臨床效果。劉旭等[28]對(duì)脊髓型頸椎病術(shù)后軸性癥狀施用針刺夾脊穴治療，降低了肌肉組織損傷疲勞，促使中樞內(nèi)源性嗎啡釋放，進(jìn)而達(dá)到消腫抗炎鎮(zhèn)痛的作用，緩解神經(jīng)受壓。路銀芝[29]研究表明：電針穴位刺激有助于神經(jīng)元的再生，降低Ca2+含量，抑制細(xì)胞凋亡和保護(hù)損傷神經(jīng)的作用?？梢?jiàn)電針夾脊穴能緩解CSM患者術(shù)后神經(jīng)癥狀且有療效顯著、安全易操作，值得臨床運(yùn)用和推廣。

3.4 穴位注射

穴位注射是依據(jù)中醫(yī)學(xué)針灸學(xué)理念，將藥物注射入選取的相應(yīng)穴位的一種治療手段。辨證取穴為要，藥物直達(dá)穴位促進(jìn)或刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用調(diào)整氣血，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，從而治療疾病。于健[30]對(duì)脊髓型頸椎病患者采用針刺夾脊穴治療，證實(shí)了該方法能有效解除肌肉痙攣，改善局部微循環(huán)障，促進(jìn)神經(jīng)炎癥水腫吸收，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有顯著作用。張文雄等[31]研究表明：運(yùn)用頸夾脊穴注射燈盞細(xì)辛液有填補(bǔ)腎精，補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)的功效，可緩解脊髓神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，緩解神經(jīng)水腫，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練

患者術(shù)后早期主動(dòng)的功能訓(xùn)練有利于加強(qiáng)頸項(xiàng)部肌肉力量，從而加強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，并且促進(jìn)吸收神經(jīng)肌肉組織水腫，防止神經(jīng)根粘連。王廷玲[32]通過(guò)大量臨床頸椎病術(shù)后患者，觀察規(guī)范的功能訓(xùn)練可明顯改善術(shù)后患者的神經(jīng)功能。張一龍[33]研究證實(shí)：CSM患者術(shù)后早期的功能康復(fù)治療，可明顯改善頸部神經(jīng)—肌肉功能，有利于術(shù)后神經(jīng)癥狀的恢復(fù)。因患者術(shù)后椎體及周?chē)浗M織需要一定時(shí)間恢復(fù)，在功能鍛煉時(shí)應(yīng)遵循必要的訓(xùn)練原則：功能訓(xùn)練在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為度，不可盲目追求效果，以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，并囑咐患者糾正日常生活和工作姿勢(shì)。

4 綜合療法

中醫(yī)綜合療法是結(jié)合中藥內(nèi)服外用、針灸、穴位注射、艾灸等多種治療手段的綜合運(yùn)用，可突破單一治療手段的局限性，最大限度的提高臨床療效。鄭士立[34]通過(guò)排刺頸部雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈穴位，同時(shí)聯(lián)合在病變相應(yīng)節(jié)段夾脊穴注入1 mL彌可保注射液的綜合療法，治療脊髓壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙取得了明顯的療效。張亮等[35]在CSM術(shù)后采用電針夾脊穴配合熏蒸療法，選穴以手術(shù)階段及相鄰節(jié)段的夾脊穴為主，針刺得氣后選用50～100 Hz疏密波，留針20 min，另配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯熏蒸30 min/次，可有效緩解椎間盤(pán)減壓融合術(shù)后出現(xiàn)的頸部疼痛，麻木及活動(dòng)障礙等神經(jīng)癥狀。劉練[36]在治療脊髓型頸椎病的過(guò)程中采用丹參酮注射液與熏蒸理療的聯(lián)合治療方案，明顯緩解脊髓神經(jīng)壓迫癥狀與主要體征，有效率達(dá)95.2%?？梢?jiàn)中醫(yī)綜合治療對(duì)于治療疾病是一種多維的治療方案，同樣可借鑒于他病的臨床治療中。

5 小 結(jié)

CSM患者雖然治療首選保守治療，但基于其特殊的發(fā)病機(jī)制，患者臨床接受治療時(shí)已經(jīng)有相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，對(duì)于伴有神經(jīng)癥狀的CSM患者應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)的治療原則，手術(shù)可以直接或間接解除脊髓和神經(jīng)根受壓狀況，但術(shù)后局部仍存在炎癥、缺血，以及術(shù)中對(duì)脊髓神經(jīng)的刺激，均會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。湯宏[37]通過(guò)大量臨床研究證實(shí)：中醫(yī)藥介入治療可明顯提高頸椎病術(shù)后脊髓功能狀態(tài)，相較于單純西醫(yī)治療有較好的恢復(fù)效果，說(shuō)明中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，在術(shù)后康復(fù)治療方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療疾病遵循辨證論治的法則，在脊髓型頸椎病術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀上可重復(fù)性差，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范和體系，阻滯了中醫(yī)藥在這方面的科研認(rèn)同性，在一定程度上浪費(fèi)了科研資源，故如何制定相應(yīng)的手術(shù)治療，配合中醫(yī)藥康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療方案顯得任重而道遠(yuǎn)。雖然目前對(duì)于CSM患者最佳的治療無(wú)疑是手術(shù)治療，但大量的臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療不應(yīng)拘泥于術(shù)后康復(fù)，在早期的頸椎病治療中也有明顯的療效，應(yīng)倡導(dǎo)加大研究，進(jìn)一步統(tǒng)一中醫(yī)藥診療方案，給患者帶來(lái)更多的福音。

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1001-6910(2017)09-0077-04

R681.5+5

:B

2017-05-17；

2017-07-19

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.32