馬瑞麗

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

·論著護(hù)理園地·

甲狀腺次全切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的處理

馬瑞麗

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的探討甲狀腺次全切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床處理及護(hù)理措施。方法2015-09—2016-09我院收治106例實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)患者，對喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況進(jìn)行分析，探討發(fā)生原因，提出針對性預(yù)防和護(hù)理措施。結(jié)果本組106例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～75 min，平均58.8 min；術(shù)中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術(shù)后5例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率4.7%。術(shù)后6個月內(nèi)完全恢復(fù)4例，永久性損傷1例。所有患者均臨床表現(xiàn)出不同程度聲音嘶啞癥狀。結(jié)論甲狀腺次全切除術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高，需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。要求臨床醫(yī)師不斷提升手術(shù)操作技能，熟悉解剖關(guān)系，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，并做好護(hù)理干預(yù)。

甲狀腺次全切除術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；預(yù)防

甲狀腺的生理解剖位置接近于喉返神經(jīng)，甲狀腺切除手術(shù)治療時，極易因術(shù)者對解剖關(guān)系掌握度不夠、手術(shù)操作不熟練等，導(dǎo)致術(shù)中損傷喉返神經(jīng)[1]。一旦患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致呼吸困難、發(fā)音障礙等臨床癥狀，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)窒息現(xiàn)象，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生命安全[2]。本研究以106例實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)患者為對象，探討術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料對2015-09—2016-09我院收治的106例實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均自愿接受甲狀腺次全切除術(shù)，患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。男37例，女69例；年齡22～68歲，平均39.5歲；49例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，14例為甲狀腺癌，26例為甲狀腺瘤，17例為甲狀腺功能亢進(jìn)。所有患者均為首次實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)，均未出現(xiàn)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1．2方法

1．2．1 手術(shù)方法：所有患者均實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)，氣管插管全麻，將皮膚、甲狀腺前肌群依次切開，充分顯露甲狀腺。對甲狀腺上、下極進(jìn)行精細(xì)處理，合理采用鈍性分離技術(shù)，防止過多滲血，影響手術(shù)視野。分離甲狀腺上、下極時，按照手術(shù)要求進(jìn)行操作，確保動作輕柔、準(zhǔn)確、仔細(xì)，盡量保護(hù)甲狀腺厚膜的完整性，從而便于對喉返神經(jīng)進(jìn)行辨識。手術(shù)過程中確保動作準(zhǔn)確、輕柔，防止因粗暴操作導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，并注意對甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)。完成手術(shù)后，常規(guī)留置引流管，縫合皮膚。

1．2．2 調(diào)查方法：分析喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況，探討喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，提出針對性預(yù)防措施。

2 結(jié)果

本組106例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～75 min，平均58.8 min；術(shù)中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術(shù)后5例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率4.7%；其中，術(shù)后6個月內(nèi)完全恢復(fù)4例，永久性損傷1例。所有患者臨床表現(xiàn)均為不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是一種臨床常見甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥，包括單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷[3]。此外，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷與雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者的臨床癥狀存在差異，前者以暫時性聲音嘶啞為主，不會出現(xiàn)呼吸困難癥狀，因此，臨床診斷時極易誤診、漏診。后者以嚴(yán)重的呼吸困難為主[4]。本研究顯示，甲狀腺次全切除術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高，需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，不斷尋找喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，實(shí)施針對性處理。

導(dǎo)致甲狀腺次全切除術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的原因較多，主要包括以下幾個方面：(1)解剖結(jié)構(gòu)：手術(shù)過程中因不熟悉喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致縫扎、切斷、挫夾、牽拉等操作損傷喉返神經(jīng)。就解剖學(xué)來說，喉返神經(jīng)所處部位為甲狀腺后正中處，且通過甲狀軟骨進(jìn)入喉壁，可于甲狀腺外后緣觸摸[5]，對甲狀腺下動脈進(jìn)行切除時，極易被切斷或結(jié)扎，損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交界處有著較為復(fù)雜的動脈分支，一旦手術(shù)操作過程中未徹底分離下動脈，會損傷喉返神經(jīng)。本組1例喉返神經(jīng)損傷患者為術(shù)者不了解喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)造成。(2)手術(shù)方式的選擇：研究認(rèn)為，相對于甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺全葉切除術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率明顯提升；相對于甲狀腺局部切除術(shù)，甲狀腺次全切除術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率也較高[6]。因此，甲狀腺手術(shù)越復(fù)雜，患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率越高。(3)手術(shù)操作技術(shù)：手術(shù)操作技術(shù)、臨床醫(yī)師是否有手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)等也是影響甲狀腺次全切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的重要因素。本研究中，2例喉返神經(jīng)損傷患者因鉗夾、縫扎所致，為手術(shù)失誤或手術(shù)操作技能不熟練。(4)與患者自身病情的關(guān)系：若患者病情較重，病灶部位及解剖關(guān)系也更為復(fù)雜，會增加手術(shù)操作難度[7]。(5)相對于首次甲狀腺次全切除術(shù)患者，實(shí)施二次手術(shù)治療的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率也會上升[8]。

針對上述導(dǎo)致甲狀腺次全切除術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷損傷的原因，筆者認(rèn)為可從以下幾方面處理：(1)術(shù)前全面了解和掌握喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)，并觀察喉返神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，對其常見變異情況進(jìn)行掌握[9]。手術(shù)過程中，在結(jié)扎甲狀腺下動脈時，需確保與甲狀腺下極保持一定的距離[10]?？紤]到甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)關(guān)系的復(fù)雜性，在實(shí)施甲狀腺手術(shù)治療時，需在距離甲狀腺側(cè)葉較遠(yuǎn)的位置對甲狀腺下動脈進(jìn)行結(jié)扎。在對上下極進(jìn)行分離時，確保其與腺體包膜緊緊相貼，從而對腺體后包膜的完整性進(jìn)行保護(hù)，避免對手術(shù)視野造成不利影響，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。此外，考慮到甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉關(guān)系的復(fù)雜性，在對患者實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)治療時，特別是在實(shí)施二次手術(shù)時，需對喉返神經(jīng)進(jìn)行充分顯露。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的交叉點(diǎn)為甲狀腺側(cè)葉中、下1/3交界處。而環(huán)甲關(guān)節(jié)為顯露喉返神經(jīng)的一個重要解剖標(biāo)志，神經(jīng)通常在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方上行入喉。這就需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的甲狀腺次全切除術(shù)操作技能培訓(xùn)，提升其對喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識，增強(qiáng)防范意識，提升手術(shù)醫(yī)師與助手之間配合的默契程度，防止因手術(shù)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)或不熟悉解剖結(jié)構(gòu)，損傷喉返神經(jīng)[11]。(2)切實(shí)按照患者病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，從而減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。值得注意的是，并不是所有的甲狀腺次全切除術(shù)均適合對喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露，需在具體的手術(shù)操作過程中，切實(shí)結(jié)合患者具體情況及手術(shù)部位決定。在實(shí)施大部分切除術(shù)與全切除時，需對喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，防止出現(xiàn)損傷。(3)要求手術(shù)醫(yī)師不斷提升手術(shù)操作技能，術(shù)中確保動作輕柔、準(zhǔn)確、靈敏，在提升手術(shù)治療效果的同時，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[12]。

此外，還需加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。主要包括：(1)術(shù)后加強(qiáng)聲音評估，觀察進(jìn)食，尤其是進(jìn)水時，患者是否出現(xiàn)嗆咳、誤咽等癥狀，一旦出現(xiàn)，需考慮喉返神經(jīng)損傷。(2)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，并逐步過渡到易消化的軟食，指導(dǎo)其緩慢進(jìn)食，盡量避免低頭吞咽。(3)針對出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者，指導(dǎo)其注意保護(hù)聲帶，確保充足睡眠，避免過度用嗓；確保講話聲音正常，避免過高或過低；避免過多清嗓子，避免造成聲帶損傷。

綜上所述，甲狀腺次全切除術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高。臨床醫(yī)師需不斷提升手術(shù)操作技能，熟悉解剖關(guān)系，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

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(收稿2017-01-18)

責(zé)任編輯：夏保軍

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.036

馬瑞麗，女，主管護(hù)師。研究方向：外科護(hù)理。Email：645089588@qq.com

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