曹 奇，姜樹民

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

【理論探討】

基于絡(luò)病理論探析慢性萎縮性胃炎由痞到積的病理演變

曹 奇1，姜樹民2△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

基于絡(luò)病理論，將慢性萎縮性胃炎歸屬于胃絡(luò)病范疇，從絡(luò)病學角度出發(fā)闡述慢性萎縮性胃炎的病機為“胃絡(luò)瘀阻，胃陰虧虛”。胃絡(luò)瘀阻為導致慢性萎縮性胃炎發(fā)病之根本，病程后期臟腑失于濡養(yǎng)，胃陰虧虛為慢性萎縮性胃炎由痞至積、病情加重的主要原因。導師姜樹氏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，基于絡(luò)病理論，結(jié)合慢性萎縮性胃炎發(fā)病特點及微觀辨證學具體情況辨證論理，以“散瘀通絡(luò)、暢達中焦，滋陰補虛、和胃寧絡(luò)，開瘀散結(jié)、消堅化積”為基本治療原則，并取得了顯著療效，為慢性萎縮新胃炎提供了新的診療思路和理論依據(jù)。

慢性萎縮性胃炎；病理演變；胃絡(luò)瘀阻；胃陰虛損

慢性萎縮性胃炎[1]是慢性胃炎的一種，常見于中老年人群，以胃黏膜萎縮變薄、固有腺體減少或消失為主要特征，后期常伴有腸上皮化生或不典型增生。現(xiàn)代醫(yī)學認為[2]，慢性萎縮性胃炎經(jīng)過長時間病情演變可進展為胃癌，故對慢性萎縮性胃炎的治療顯得尤為重要。慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)學“胃痛”“胃痞”等范疇。姜樹民教授為省級名醫(yī)，勤求古訓，博采眾長，從事消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為慢性萎縮性胃炎的發(fā)病與“絡(luò)病”相關(guān)聯(lián)，故結(jié)合中醫(yī)學絡(luò)病學理論，從絡(luò)論治慢性萎縮性骨炎收到良好療效。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其臨證思路探討如下。

1 絡(luò)脈系統(tǒng)的分支：胃絡(luò)

中醫(yī)理論認為，絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，廣泛聯(lián)系人體的經(jīng)絡(luò)、腧穴和臟腑，是氣血運行的主要通道。本文主要研究胃絡(luò)，胃絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，是由別絡(luò)至孫絡(luò)的各級分支組成，布散于脾胃及其相關(guān)組織，并從脾、胃經(jīng)橫支分出，逐層細分的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。胃絡(luò)功能有二，一為聯(lián)絡(luò)臟腑?！鹅`樞·玉版》云：“胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！逼⒅蠼j(luò)為大包，行脾布散津液之功；胃之大絡(luò)為虛里，貫隔絡(luò)肺。如《素問·厥論》云：“脾主為胃行其津液者也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，說明胃、脾、肺三臟既聯(lián)絡(luò)于絡(luò)脈系統(tǒng)，又共同行使布散津液之功。二為溝通氣血。《靈樞·衛(wèi)氣失?！分赋觯骸把獨庵?，輸于諸絡(luò)。”清5葉天士認為，內(nèi)傷雜病大多“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，揭示了內(nèi)傷雜病[3]是一個隨著病程延長由氣到血、由經(jīng)入絡(luò)的慢性病機演變過程。

2 慢性萎縮性胃炎屬于胃絡(luò)病范疇

絡(luò)病是各種致病因素導致的絡(luò)脈損傷，行于絡(luò)脈中的氣血津液運化失常、輸布障礙，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通的病理狀態(tài)。根據(jù)其在生理結(jié)構(gòu)與病機診療方面的相似性，故將慢性萎縮性胃炎歸屬于胃絡(luò)病范疇。

2.1 結(jié)構(gòu)相似，作用相司

從解剖學角度來看，胃的血供豐富，有豐富的黏膜下血管叢，這與絡(luò)脈支橫別出、逐層細分、迂曲細窄的特點相似。從生理功能角度看，胃為多氣多血之腑，胃絡(luò)是胃腑中氣血津液滲灌流通的場所，屬于胃腑的陰絡(luò)，氣血的運行通過絡(luò)脈傳輸。外邪侵襲與內(nèi)傷因素作用機體，由經(jīng)入絡(luò)，絡(luò)脈發(fā)病，氣血運行受阻，臟腑功能失司，易發(fā)胃病。

2.2 病機同源，診療同歸

慢性萎縮性胃炎病程較久，多伴有胃痛或似痛非痛等表現(xiàn)，符合絡(luò)病 “久病入絡(luò)” “久痛入絡(luò)”的致病特點。慢性萎縮性胃炎多病勢纏綿，究其原因乃胃絡(luò)為多氣多血之陰絡(luò)，一旦胃病久治不愈，則痰瘀膠結(jié)阻塞絡(luò)脈，易入難出，纏綿難愈。慢性萎縮性胃炎在病程后期會出現(xiàn)胃內(nèi)多有結(jié)節(jié)、隆起等增生表現(xiàn)，這是痰、瘀、毒阻滯胃絡(luò)在現(xiàn)代醫(yī)學中的體現(xiàn)，符合絡(luò)病學“易積成形”的病程轉(zhuǎn)歸。在絡(luò)病的治療上多采用“絡(luò)以通為用”的治療原則，這與慢性萎縮性胃炎暢達中焦氣機為基本治療原則具有一致性。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎屬于絡(luò)病范疇，故對慢性萎縮性胃炎的治療應(yīng)在以往辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合絡(luò)病證治。

3 從絡(luò)論治慢性萎縮性胃炎病機觀“胃絡(luò)瘀阻、胃陰虧虛”

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”為絡(luò)病理論的基本學術(shù)思想。姜樹民認為慢性萎縮性胃炎的病機演變?yōu)橛山?jīng)入絡(luò)的過程，即以氣滯-血瘀為特征的由痞到積的病理演變。

3.1 胃絡(luò)瘀阻為慢性萎縮性胃炎發(fā)病之本,即“中焦瘀阻發(fā)為胃痞”

脾胃居于中焦，主氣機升降，病程日久，胃絡(luò)空虛，氣機失于通降，中焦之氣壅塞。若胃氣壅滯，肝郁犯胃，肝胃氣滯，日久影響血行；或濕熱內(nèi)蘊，胃絡(luò)受損，離經(jīng)之血不易盡去，以致血瘀；或中陽不振，寒凝血瘀；脾胃氣陰不足，氣虛則無力行血，陰虛則脈道艱澀、血流不暢。氣滯、瘀血、痰濁、濕熱、邪毒、食積等諸邪膠結(jié)不化阻塞于絡(luò)，終致胃絡(luò)痹阻，黏膜損傷?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道為患最易。虛邪賊邪之乘機竊發(fā)……所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。”可見邪濁傷胃，日久則由氣入血傷及胃絡(luò)，導致胃絡(luò)痹阻發(fā)為萎縮。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，幽門螺桿菌是慢性萎縮性胃炎的最主要致病因素，其釋放的高活性尿素酶能分解尿素，產(chǎn)生氨引起細胞損傷；與細胞毒素相關(guān)基因的IL-8誘導因子，使上皮細胞釋放IL-8細胞因子，使多核白細胞游走、活化產(chǎn)生劇烈炎癥；菌體細胞壁Lewis X、Lewis Y抗原引起自身免疫反應(yīng)等[4]。除此之外，過于辛辣生硬的飲食、工作壓力過大、膽汁腸液反流等，亦是造成胃損傷的原因。以上因素，共同作為致病因子導致慢性萎縮性胃炎的發(fā)病，這與中醫(yī)學外邪侵襲、情志內(nèi)傷導致的氣滯、血瘀、痰濁、邪毒痹阻于胃絡(luò)發(fā)為胃痞相一致。

3.2 胃陰虧虛為慢性萎縮性胃炎進展之本：“陰虛為患、由痞至積”。

絡(luò)病亦有氣血、陰陽之別，根據(jù)其特點慢性萎縮性胃炎屬于胃絡(luò)病中陰絡(luò)病、血絡(luò)病范疇。生理狀態(tài)下，胃之血絡(luò)、陰絡(luò)共同作用，發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)胃體、防御護衛(wèi)黏膜、營養(yǎng)代謝臟腑的作用。病程初期以胃絡(luò)瘀阻、中焦壅塞為主，以“痞”為主要病理表現(xiàn)，病情進一步發(fā)展，胃絡(luò)瘀阻則絡(luò)氣虧虛、血絡(luò)枯槁，最終導致胃陰虛損。同時陰液不足，胃腑失于濡養(yǎng)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，毒邪襲絡(luò)，諸邪氣與胃絡(luò)中瘀血相搏結(jié)，又瘀阻于絡(luò)脈，脈絡(luò)阻塞夾邪濁為患積于胃腑，日久可形成有形之積。誠如《瘍科心得集》所言：“癌瘤者，陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！倍呋橐蚬?，共同加重病情進，氣血痰搏結(jié)成塊由“痞”致“積”。由此可見，在病程發(fā)展過程中，胃陰虛損為重要的分水嶺，它既是由胃痞發(fā)展到積的階段產(chǎn)物，又促使其由痞到積形成惡性循環(huán)，使氣血更虛，進一步促成腺體萎縮乃至重度不典型增生，成為最終導致癌癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明[5]，胃腔內(nèi)為酸性環(huán)境，對胃黏膜起到保護作用，臟腑失于濡養(yǎng)、津血互換功能失常則胃酸分泌大量減少并抑制胃蛋白酶，使胃黏膜受到反流膽汁、幽門螺旋桿菌等因素的損害，可發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血等病變。胃鏡及光鏡下可見，胃黏膜粗糙、蒼白變薄、固有腺體減少等胃黏膜損傷的表現(xiàn)，病情進一步加重則出現(xiàn)腸上皮化生或不典型增生的癌前病變。這與中醫(yī)學胃陰不足導致的胃體失養(yǎng)、萎而不榮、胃腑失養(yǎng)、血腐肉敗之象相吻合。無論從宏觀辨證還是微觀辨證，均可證實慢性萎縮性胃炎存在胃陰虧虛的病理表現(xiàn)，且為加重病情進展的重要因素。

4 慢性萎縮性胃炎治療原則

4.1 法依證立，方隨法出：方證相應(yīng)，分期論治

對于慢性萎縮性胃炎的治療，應(yīng)在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合絡(luò)病理論，并根據(jù)不同的病理狀態(tài)隨證加減。姜樹民通過多年臨床診療經(jīng)驗提出如下治療原則。

4.1.1 散瘀通絡(luò)，暢達中焦 慢性萎縮性胃炎的發(fā)病以中焦絡(luò)脈空虛，外邪侵襲，中焦氣機失調(diào)，絡(luò)氣郁滯，血滯為瘀，故在治療上應(yīng)以理氣散瘀通絡(luò)、暢達中焦氣機為主，胃中絡(luò)氣暢達，病情自然減輕。姜樹民從絡(luò)論治慢性萎縮性胃炎并自擬基本方，其中以黃芪為君，一則增益元氣，二則健脾養(yǎng)胃，三取其生肌托毒之功，佐以連翹取其消癰之力，同時兩者一升一降調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，使中焦絡(luò)脈通暢?？鄥⑴c蒲公英合用其氣平和，既能瀉火又不損傷脾胃，兩者合用清胃內(nèi)郁熱和有形實邪，兼散結(jié)殺蟲，同時具有殺幽門螺桿菌[6]的作用。配以活血化瘀藥物消散絡(luò)脈之瘀滯，多使用丹參、五靈脂、當歸、郁金、川芎、紅花等，使血脈得以通暢，瘀滯自行消散。炒薏苡仁、茵陳滲濕健脾且利小便，茯苓健脾利濕又降脾胃濁氣，三藥合用既能健脾祛邪，同時使?jié)駸嶂皬男”闩懦觥尺_絡(luò)脈，諸藥合用共成散瘀通絡(luò)、暢達中焦之良方。

4.1.2 滋陰補虛，和胃寧絡(luò) 胃腑久病，胃絡(luò)不利，氣血津液輸布失常，津凝為痰、血滯為瘀，痰瘀傷及血絡(luò)，機體臟腑功能失調(diào)，布散津血功能減弱，氣不布津、血不養(yǎng)經(jīng)、胃失榮養(yǎng)而出現(xiàn)胃陰不足。因此，慢性萎縮性胃炎久病患者不僅要散瘀通絡(luò)，同時應(yīng)滋陰養(yǎng)胃，當以滋陰寧絡(luò)為基本治療原則。吾師常用知母、石斛、浙貝等滋陰之藥濡養(yǎng)絡(luò)脈，使氣血調(diào)和以滲灌全身。知母“清胃以救津液，消中癉熱宜之”；石斛“益精，補內(nèi)絕不足，平胃氣，長肌肉”，二者相配使胃陰得以滋潤。同時石斛、知母屬于平淡之品，以防過于滋膩、加重濕熱之象。同時加入浙貝母共同起到滋陰養(yǎng)胃、濡養(yǎng)胃絡(luò)之功效。與此同時，吾師自擬[7]寧絡(luò)護膜養(yǎng)胃合劑，并經(jīng)動物實驗證實，寧絡(luò)護膜養(yǎng)胃合劑對急性胃黏膜損傷有保護作用。

4.1.3 開瘀散結(jié)，消堅化積 病程日久，痰瘀混處絡(luò)中，臟腑失于濡養(yǎng)進一步加重，絡(luò)脈瘀阻、膠結(jié)日久可發(fā)生胃黏膜萎縮及“積聚”形成，此階段相當于西醫(yī)學中慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生，為癌前病變。姜樹氏認為，此階段多為血瘀日久、釀蘊生毒、積于胃絡(luò)所致，屬于慢性萎縮性胃炎病情較重的階段，在基本方中注重加入消積散結(jié)之藥物，并配合使用活血藥，常用藥有姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草、郁金、三棱、莪術(shù)等。其中姜黃以活血化瘀通絡(luò)，郁金以活血理氣、消散壅滯，配合三棱、莪術(shù)以破血消癥。白花蛇舌草清熱解毒、消腫止痛，半枝蓮祛腐生新、化瘀泄毒，兩者配合以達消堅化積之功用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，二藥[8]具有抗癌作用，并能提高自身免疫力，二藥配伍相須為用，增強抗癌、排毒之功效。

4.2 結(jié)合內(nèi)鏡，診療互參：見微知著，以常達變

“微觀辨證”是在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學檢查、實驗室檢查、腔鏡檢查等現(xiàn)代輔助檢查技術(shù)，為疾病診斷提供客觀依據(jù)的辨證方法。對于慢性萎縮性胃炎的治療，隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，對胃黏膜病變的微觀辨證逐步完善。慢性萎縮性胃炎胃鏡下往往表現(xiàn)為黏膜失去正常的色澤，變?yōu)榛野咨虬导t色，黏膜下血管網(wǎng)隱現(xiàn)，固有腺體減少而使胃黏膜變薄，正是胃絡(luò)瘀滯、胃黏膜失養(yǎng)的表現(xiàn)，此時多采取養(yǎng)陰清胃之治法；胃鏡下黏膜多伴有糜爛、充血、紅腫等炎癥表現(xiàn)，為胃絡(luò)氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)所致，治當活血化瘀通絡(luò)，佐以止痛消炎；若胃鏡下腺體萎縮、黏膜變薄甚則出現(xiàn)顆粒樣及結(jié)節(jié)樣鏡下改變，多為寒痰瘀毒膠結(jié)成積所致，應(yīng)以清中消積為主。

5 結(jié)語

本文認為，慢性萎縮性胃炎應(yīng)從絡(luò)論治，提出“胃絡(luò)瘀阻，胃陰虛損”的病機觀，認為胃絡(luò)瘀阻為慢性萎縮性胃炎發(fā)病之本，并強調(diào)胃陰虛為慢性萎縮性胃炎由痞到積病程演變之本。在以往辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合絡(luò)病證治，為慢性萎縮性胃炎的治療提供了新的診療思路。

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PathologicalEvolutionofChronicAtrophicGastritisfromPitoJiBasedonCollateralDiseaseTheory

CAO Qi1, JIANG Shu-min2△

(1.LiaoningUniversityofTCM，Shenyang110847，China; 2.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTCM，Shenyang110032，China)

The chronic atrophic gastritis belongs to the category of stomach collaterals based on the theory of collateral disease.Pathogenesis of chronic atrophic gastritis is “Stomach collaterals blood stasis， Stomach yin deficiency”from the perspective of collateral disease.Stomach collaterals blood stasis is the root cause of chronic atrophic gastritis,in the late stage of the disease,viscera loss in nourishing,stomach yin deficiency is the main cause of condition aggravation from “pi”to “ji”.On the basis of pathogenesis,treatment based on the theory of collateral disease,combined with the specific circumstances of microcosmic dialectical differentiation,establish the principle of treatment is “Dispersing blood stasis in collaterals to fluent”“Nourishing collaterals in stomach and yin deficiency”“Dispersing accumulation”,providing a new way of thinking and theory for the treatment of chronic atrophic gastritis.

Chronic atrophic gastritis; pathological evolution; stomach collaterals blood stasis

R573.3+2

A

1006-3250(2017)09-1305-03

曹 奇(1991-)，男(滿族)，遼寧撫順人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

姜樹民(1957-)，男，遼寧沈陽人，教授，博士研究生導師，從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究，E-mail：435609433@qq.com。

2017-02-27