李同達，黃 燁，林先毅△，楊志旭△△

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

【臨證驗案】

通腑泄熱灌腸法在急癥中的應(yīng)用

李同達1，黃 燁2，林先毅2△，楊志旭2△△

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

通腑泄熱法在臨床急癥中應(yīng)用廣泛，是“異病同治”的代表性治法。本法可透過腸壁吸收，起效迅速，直搗病灶，也可調(diào)暢臟腑氣機，給邪氣以出路，達到泄熱祛邪、恢復(fù)臟腑生理功能的作用。本法在肺部感染、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎等急性疾病的治療中具有較好的療效。根據(jù)組成藥物的不同可發(fā)揮通腑泄熱、清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等作用，具有療效可靠、操作簡便、副作用小等特點。故以急性腸梗阻、肺部感染和急性胰腺炎3個典型臨床驗案說明通腑泄熱灌腸法的具體應(yīng)用。

通腑泄熱法；灌腸法；急癥；中醫(yī)治法

灌腸法是指用導(dǎo)管自肛門經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注液體，以達到通便排氣的治療方法。本法不僅能刺激腸蠕動，軟化、清除糞便，并有降溫、催產(chǎn)、稀釋腸內(nèi)毒物、減少吸收的作用，亦可達到供給藥物、營養(yǎng)、水分等治療目的[1]。中藥保留灌腸是肛腸納藥法的一種，是將中藥水煎劑或摻入散劑作為灌注液體保留在直腸結(jié)腸內(nèi)[2]，根據(jù)組成藥物的不同發(fā)揮通腑泄熱、清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等作用。其中通腑泄熱法最為常用，在臨床急癥中應(yīng)用有效、安全、簡便，是重要的輔助療法?，F(xiàn)將筆者一線多年工作經(jīng)驗梳理如下，供同道參考應(yīng)用。

1 通腑泄熱法的理論認識

通腑泄熱法是中醫(yī)下法的一種，屬于祛邪法范疇?！跋路ā庇址Q瀉法，是清代名醫(yī)程鐘齡總結(jié)的“八法”之一，其理論發(fā)端可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“中滿者，瀉之于內(nèi)……其下者，引而竭之”，強調(diào)下法是里實證的基本治法。后世醫(yī)家基于此多有闡發(fā)，特別是經(jīng)傷寒學(xué)派、金元四大家和溫病學(xué)派的豐富和發(fā)展，形成了較完整的理論體系。近年來，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院急診科、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院將通腑泄熱法與灌腸治療相結(jié)合，治療多種急性疾病收獲良效。通腑泄熱灌腸法能透過腸壁吸收，有效安全，起效迅速，直搗病灶，可調(diào)暢臟腑氣機、給邪氣以出路，達到泄熱祛邪、恢復(fù)臟腑生理功能的作用，其理論內(nèi)涵探析如下。

1.1 泄熱解毒，釜底抽薪

通腑泄熱法適用于外感急性熱病之溫病。清代著名醫(yī)家戴北山言：“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早。[3]”溫病邪熱熏蒸于表里內(nèi)外，燔灼營血，引發(fā)高熱，熱毒內(nèi)郁于里，應(yīng)盡早下之，給邪氣以出路，起到釜底抽薪之效。因溫病之病位已然在里，縱有表證也無表邪內(nèi)陷于里之慮，即戴北山所言：“溫病不論表證罷與不罷，但兼里證即下?！眳蔷贤▌?chuàng)制“五承氣湯”，在《傷寒論》基礎(chǔ)上發(fā)展了下法，拓展了溫病導(dǎo)瀉法的內(nèi)涵。通過大量臨床觀察，應(yīng)用通腑泄熱灌腸法治療急性熱病可謂效如桴鼓。溫病患者體內(nèi)有無燥屎邪實，本法都可引邪熱從大便而解，相比中藥湯劑口服更快捷、安全。因此，通腑泄熱法適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺部感染、急性腦血管病、膿毒血癥等急性發(fā)熱疾病的治療。

1.2 瀉下通腑，蕩滌邪實

六腑具有“以通為用”“瀉而不藏”“實而不滿”的生理特點。六腑功能失調(diào)、氣機不暢、腑氣不通則會燥屎內(nèi)結(jié)、瘀濁內(nèi)生、積滯痰飲搏結(jié)于內(nèi)，進一步加重臟腑功能失調(diào)。特別是痰濁、燥濕、瘀血、水停等病理產(chǎn)物往往會熱化結(jié)毒、正邪相爭產(chǎn)生高熱、腹部劇痛；邪實上干清竅影響神識則會煩躁、失眠、譫語甚則昏厥，病情危殆。因此，本研究組在臨床中對腑實內(nèi)閉患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上多采用本法通腑氣、除積滯、蕩滌邪實，使氣機調(diào)暢、表里自和、陰陽燮變、邪去正安，且針對急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、腸麻痹、急性肝炎有較好療效。

1.3 截斷病勢，保存正氣

許多危急重癥緣于腑實內(nèi)結(jié)、邪無出路而發(fā)生。邪實與正氣搏結(jié)必然耗散正氣，正氣不足又可導(dǎo)致邪熱熾盛更耗氣陰，惡性循環(huán)使病勢直下。《溫病條辨》載“留得一分正氣, 便有一分生機”。通腑泄熱法可攻下熱結(jié)、蕩滌胃腸積滯，從而急下存陰、截斷病勢、保存正氣。通過不斷地臨床摸索，本課題組在通腑泄熱法的實際應(yīng)用中，可酌情加入生地、玄參、山藥等補養(yǎng)氣陰之輩，扶助正氣以防下之過甚傷及正氣。應(yīng)用下法后，若邪氣已退、脈象平和則禁止再下；若不效可短期內(nèi)應(yīng)用，但需謹慎使用；若屢次應(yīng)用后仍難阻病情進展，則要根據(jù)患者病情變化、正邪關(guān)系靈活應(yīng)對，惟以祛除病邪、保護正氣為要。

2 典型病案

2.1 急性腸梗阻

案1：患者李某某，于2016年3月9日晚21∶16分就診于西苑醫(yī)院急診內(nèi)科。患者男性，78歲，于當(dāng)日晚7∶05分突發(fā)鮮血便2 h由家屬送入西苑醫(yī)院急診?；颊叽蟊? d未解，時有臭穢稀水自肛門流出，2 h前出現(xiàn)少量鮮血便。入院時查體心率 92次/min，血壓140/75 mmHg，呼吸18次/min，神志弱，精神差，嗜睡狀態(tài)，查體不合作。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，心率92次/min，心律齊，心音可。腹部平坦，肌緊張，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱，肝脾未觸及，左側(cè)腹股溝膿腫破潰，雙下肢可見重度凹陷水腫。急查腹部CT回報左側(cè)腹股溝疝嵌頓伴小腸穿孔，血常規(guī)血紅蛋白 62 g/L，白細胞計數(shù) 24.98×109/L；生化急查血鉀 2.57 mmol/L，HSCRP 88.0 mg/L，白蛋白22.14 g/L?；颊哂心X出血后遺癥、貧血病史，否認消化道出血病史。診斷腸梗阻、小腸嵌頓、腹壁膿腫、低蛋白血癥、低鉀血癥、消化道出血、腦出血后遺癥。該患重癥感染且臥床多年，心肺功能極差，請外科急會診評估病情，認為不具備手術(shù)條件，建議以保守治療為主。治療給予禁食水、積極抗感染、止血、抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、補充蛋白等對癥治療，同時給予通腑泄熱方灌腸輔助治療以通腑祛邪、泄熱解毒。通腑泄熱方由大黃、枳實、厚樸、丹皮、黃芩等藥物組成，急煎300ml，40 ℃保留灌腸。2 h后患者排出惡臭伴少量鮮血大便3次，精神好轉(zhuǎn)安靜。此后轉(zhuǎn)入急診留觀病房，經(jīng)13 d的內(nèi)科保守治療及輔助中藥灌腸治療后，腹股溝區(qū)破潰皮膚紅腫基本消退，復(fù)查血常規(guī)和便常規(guī)未見明顯異常，病情穩(wěn)定出院。

按語：本例患者腦血管病后遺癥臥床多年，嗜睡狀態(tài)，儲備較差，不具備手術(shù)條件。但患者小腸嵌頓伴腸梗阻病情危重，隨時有急腹癥、膿毒血癥等危及生命的可能。應(yīng)用通腑泄熱法灌腸，中醫(yī)學(xué)認為可蕩除有形實邪、泄熱解毒?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，本法可稀釋腸內(nèi)毒素，促進毒素排出體外及抑制吸收。灌腸后本患者排出大量惡臭糞便，藥物直搗病灶，邪實已除。此后轉(zhuǎn)入急診留觀病房，繼續(xù)給予灌腸治療10余日以善余邪。此后患者病情穩(wěn)定出院，此乃中西醫(yī)結(jié)合治療的有效案例。

2.2 肺部感染

案2：患者王某，于2016年5月23日上午10時53分就診于西苑醫(yī)院急診?；颊吣行裕?9歲，主因喘憋5個月加重伴發(fā)熱1 h就診。患者5個月前因嗆咳后出現(xiàn)喘憋，夜間不能平臥，時有咳嗽、痰多色黃，家屬自行口服復(fù)方鮮竹瀝液等清熱解毒化痰藥物未見明顯緩解，癥狀逐漸加重。1 h前患者出現(xiàn)喘憋、發(fā)熱T38.2 ℃，遂由家屬送入我院急診。癥見發(fā)熱、喘憋、咳嗽、痰黃色黏不易咯出、煩躁。查體T 38.4 ℃，P 97次/min，R 25次/min，BP 134/72 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音及少量哮鳴音。心律齊，心音可，各瓣膜未聞及明顯雜音。四級肌力Ⅳ級，左側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)病理征(+)。舌紅苔黃膩，脈滑。急查血常規(guī)白細胞計數(shù) 12.36×109/L，生化HSCRP 45.2 mg/L。患者既往有腦出血、不穩(wěn)定心絞痛、慢性心衰病史。此次就診考慮肺部感染、慢性心衰急性發(fā)作，治療給予抗感染、利尿、改善循環(huán)、化痰平喘等，同時輔以中藥灌腸通腑泄熱。方劑組成：大黃、厚樸、山藥、丹皮、黃芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌腸。30 min后患者排出大量宿便，精神轉(zhuǎn)佳，喘憋減輕，體溫降至37.5 ℃。4 h后再次給予中藥灌腸，排便后體溫降至36.8 ℃，轉(zhuǎn)入急診留觀病房，治療1周后病情穩(wěn)定出院。

按語：肺部感染是老年人的重要死因。該患者有腦血管病病史，因喂養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)嗆咳，此次發(fā)熱考慮與誤吸導(dǎo)致的肺部感染有關(guān)，肺部感染控制不佳導(dǎo)致急性心衰。雖應(yīng)用抗生素等藥物積極治療，但藥物發(fā)揮作用仍需時間。根據(jù)患者的癥狀及舌脈，考慮為痰熱蘊肺、熱毒內(nèi)結(jié)，給予中藥灌腸通腑泄熱，以期達到清熱解毒、釜底抽薪之效。經(jīng)灌腸后患者排出大量宿便，熱勢速退，可謂效如桴鼓。給予灌腸治療乘勢追擊，截斷病勢，體溫恢復(fù)正常后不再灌腸，以防傷及正氣。本法輔助退熱不僅療效可靠，且無常見退熱藥的毒副作用。

2.3 急性胰腺炎

案3：患者葉某某，于2016年11月17日下午7時34分就診于西苑醫(yī)院急診?；颊吲裕?7歲，主因“腹痛5 h”就診?；颊?016年11月17日下午2時出現(xiàn)腹痛，伴嘔吐5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，全身大汗，至7時疼痛難忍，家屬送來急診。入院癥見腹痛、惡心、無腹瀉、低熱?；颊呒韧懈哐獕?、膽囊結(jié)石病史。查體T38 ℃，P 74次/min，R 24次/min，BP 138/68 mmHg，sPO296%。痛苦面容，心肺聽診(-)，腹部膨隆，腹壁緊張度增加，有肌緊張，上腹部有壓痛及反跳痛，無腹部包塊，腹部叩診鼓音，腸鳴音極弱，肝脾未觸及，Murphy征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。急查腹部CT口頭回報膽囊擴大，內(nèi)可見高密度影，胰腺腫大，邊緣稍模糊。急查血常規(guī)WBC 15.59×109/L，NEUT 84.4%。生化急查ALT 392.8 U/L，AST 692.4 U/L，B-AMY 3144 U/L。初步診斷急性胰腺炎、膽囊結(jié)石，給予禁食水、抗感染、抑制腺體分泌，補液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，保肝、保護胃腸黏膜等治療。因患者腹痛較重，以通腑泄熱法給予中藥通腑泄熱灌腸法治療。方劑組成：大黃、枳實、厚樸、丹皮、黃芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌腸。1 h后患者排便后疼痛稍減，要求再次灌腸，3 h后排便后腹痛明顯緩解。給予西醫(yī)常規(guī)治療配合中藥灌腸治療1周后患者無明顯腹痛，復(fù)查淀粉酶及生化恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定出院。

按語：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點[4]。嚴(yán)重的胰腺炎常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高。該患者是膽囊結(jié)石引發(fā)的急性胰腺炎，常規(guī)治療起效緩慢且病情變化較快。中醫(yī)辨證屬濕熱蘊結(jié)、腑氣不通，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合中藥灌腸治療可通腑泄熱，減輕水腫及壞死，大大縮短病程及改善預(yù)后。

3 結(jié)語

“異病同治”是中醫(yī)藥治療的特色之一。通腑泄熱灌腸法臨床應(yīng)用廣泛，在肺部感染、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎等急性疾病的治療中具有較好的療效，同時也是“異病同治”的代表治法。本法針對邪實的熱、毒、瘀、結(jié)等因素，起到泄熱解毒、通腑瀉下的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的思想，同時兼顧正氣不足的要素，標(biāo)本同治。本法在臨床中根據(jù)患者具體病情靈活加減，屢獲良效，不僅為部分患者免除手術(shù)之苦，也可為部分不具備手術(shù)條件的外科疾病患者提供一個良好的治療思路和方法。

[1] 張佳圓，張?zhí)烊?清潔灌腸法體位的改進[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊),2012,3(3):204-204.

[2] 莊亞娟.中藥保留灌腸治療急性胰腺炎的護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī),2014,18(33):142-142.

[3] 李亞蘭."傷寒下不厭遲,溫病下不嫌早"淺析[J].光明中醫(yī),2005,5(20):2-3.

[4] 陳灝珠,鐘南山,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:439.

R452

A

1006-3250(2017)09-1329-03

△△指導(dǎo)老師

李同達(1984-),男，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)心血管疾病的臨床與研究。

林先毅，女，主治醫(yī)師，E-mail：lxy229@sohu.com。

2017-03-21