林連美，李云?！?，劉建忠，田玉美，周密思(. 湖北中醫(yī)藥大學，武漢 43006； . 湖北省中醫(yī)院，武漢 43006)

【理論探討】

大承氣湯在《金匱要略》中的應用?

林連美1，李云海1△，劉建忠2，田玉美1，周密思1
(1. 湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061； 2. 湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

大承氣湯在《金匱要略》中用于治療熱盛動風之痙病、里實積脹并重之腹?jié)M病、宿食積滯于中焦之宿食病、實熱積滯于腸之下利病和瘀血內(nèi)結(jié)兼化熱之腹痛病。通過對有關(guān)條文進行系統(tǒng)的分析歸納，筆者認為其所治療病證雖皆屬于實，但病邪有熱、實、瘀之不同，癥見或痞、或滿、或躁、或?qū)?、或堅、或熱、或痛……故大膽提出“有大承氣湯證，但見一證便是，不必悉具”之論斷；此外，其用藥亦非一成不變，臨床使用時應根據(jù)病情需要進行適當調(diào)整，如需清上焦血分熱毒時大黃應酒制，如需取其瀉下作用時大黃應生用，如有瘀血內(nèi)結(jié)枳實應炒黑，使其能入血分等。

大承氣湯；《金匱要略》；理法方藥

大承氣湯為張仲景所創(chuàng)[1]，為寒下的重要方劑，在臨床上應用十分廣泛，單是在《金匱要略》中就先后用于治療5種病證，分別是痙病、腹?jié)M、宿食、下利和腹痛[2]。眾多學者均認為，該方是張仲景專為治療陽明腑實證而立，然筆者在多年教學過程中發(fā)現(xiàn)，非腸腑不通才能使用大承氣湯，現(xiàn)結(jié)合《金匱要略》有關(guān)內(nèi)容對其理法方藥分析如下。

1 理法分析

1.1 熱盛動風之痙病

熱盛動風之痙病見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第13條：“痙為病……胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯?！痹摋l主要論述熱盛津傷、化躁動風所致痙病證治。太陽病不解傳于陽明，郁而化熱熱擾胸膈，故見胸滿；陽明經(jīng)環(huán)口入齒，其支脈可下至足，熱盛津傷，筋脈失養(yǎng)，故見口噤、臥不著席、腳攣急、齒等癥,病情危急，宜用大承氣湯急下實熱燥結(jié)，以存陰救陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法[3]。

1.2 里實積脹并重之腹?jié)M病

里實積脹并重之腹?jié)M病見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第13條：“腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯?！痹摋l主要論述里實腹?jié)M積脹并重的證治。“腹?jié)M不減，減不足言”是形容脹滿未減輕的時候，即便有減輕也是不足掛齒，這是由于燥屎內(nèi)結(jié)、腑氣不通引起的，其積滯與氣滯并重，故用大承氣湯通腑導滯。

1.3 宿食積滯于中焦之宿食病

宿食積滯于中焦之宿食病見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第21～23條：“問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”以上3條均是論述宿食病的證治。宿食內(nèi)結(jié)于中焦，使上焦和下焦不得宣通，故見寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀；宿食內(nèi)結(jié)，郁而化熱，故可見脈數(shù)而滑；雖下利但宿食內(nèi)停，影響脾胃運化功能，故仍見不欲食。以上3條雖脈證不一，但病機均為宿食內(nèi)結(jié)且屬實證，故均用大承氣湯蕩滌宿食。

1.4 實熱積滯于腸之下利病

實熱積滯于腸之下利病見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第37、38、39、40條：“下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。下利已差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。”以上4條均是介紹實熱下利的證治。下利與“心下堅”“脈遲而滑”“脈滑”同見，說明雖為下利但仍以實熱積滯內(nèi)停為病機關(guān)鍵。其中脈滑、脈遲滑均主胃腸積滯，“下利已差，至其年月日時復發(fā)”，多見于休息痢。若此病屬陽明積滯未盡者，均應治以“通因通用”之法，以攻下實熱積滯[4]。

1.5 瘀血內(nèi)結(jié)兼化熱之腹痛病

瘀血內(nèi)結(jié)兼化熱之腹痛病見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第7條：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。方見痙病中。”該條主要論述瘀血內(nèi)結(jié)兼化熱之產(chǎn)后腹痛的證治。產(chǎn)后七八日見發(fā)熱，大多認為是產(chǎn)后氣血虧虛之后易感受外邪，邪正交爭，營衛(wèi)不和，即“邪之所湊，其氣必虛”。然而此非外感，因條文直言“無太陽證”。結(jié)合《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第11條有關(guān)內(nèi)容：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”，以及《靈樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！笨芍?，發(fā)熱是由于瘀血滯于經(jīng)絡(luò)隧道之中，氣血郁而不通所致。瘀血化熱，熱上擾心神故見煩躁；血行郁閉，熱邪阻滯故見脈實；日晡為陽明所主，氣血當旺可助熱，熱擾心神，故見日晡時煩躁；熱擾于胃，故見不食、食則助熱故見譫語；產(chǎn)后惡露不盡，阻滯胞宮，不通則痛，故見少腹堅硬疼痛；至夜陽氣漸散，熱減輕，故譫語即愈。其病機應為“熱在里，結(jié)在膀胱”，此膀胱泛指下焦，實為子臟，又名子宮，即瘀血內(nèi)結(jié)子宮，瘀而發(fā)熱，當用大承氣湯攻下瘀熱。

2 方藥分析

以上病證雖均用大承氣湯，但只有《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第13條和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第13條詳細介紹了其藥物組成、炮制及煎煮服用方法，其余均未及具體用藥。根據(jù)病證及功能主治的側(cè)重不同，可知方中藥物的炮制、煎煮應略有不同。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第13條“大承氣湯方：大黃四兩(酒洗)，厚樸半斤(炙，去皮)，枳實五枚(炙)，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物；取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升；去滓，內(nèi)芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服?！迸c《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第13條：“大承氣湯方：大黃四兩(酒洗)，厚樸半斤(去皮，炙)，枳實五枚(炙)，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，內(nèi)芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，下，余勿服?！眱蓷l條文中均用大黃四兩(酒洗)、厚樸半斤(炙，去皮)、枳實五枚(炙)、芒硝三合，厚樸、枳實先煎，去滓再煎，然在大黃的處理上雖均為后下，但一為去滓內(nèi)芒硝再煎，取其清淡之性，不但清瀉上擾胸膈之邪熱，且薄其苦瀉之味，而防直下敗胃之弊。一如《傷寒論》154條之大黃瀉心湯的用法；一為不去滓內(nèi)芒硝再煎，取其味厚而直瀉血分之火熱，一如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》第17條之瀉心湯的用法[5]。實熱積滯于腸之下利病，其大黃應為生大黃，取其瀉下之功；針對瘀血內(nèi)結(jié)兼化熱之腹痛病，其枳實應炒黑，使其能入血分，一如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第5條之枳實芍藥散的用法等。

3 總結(jié)與展望

由此可見，大承氣湯所治療病證雖皆屬于實，但病邪有熱、實、瘀之不同，癥見或痞、或滿、或躁、或?qū)?、或堅、或熱、或痛……猶如小柴胡湯“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。其用藥亦非一成不變，應根據(jù)病情需要進行適當調(diào)整，熟知此三法方為上工。研讀經(jīng)典，眾人喜以方測證，見大承氣湯必認為其是張仲景專為治療陽明腑實證而立，應在“痞、滿、燥、實、堅”完全具備的情況下才能使用[6]，此舉欠妥。學習經(jīng)方如墨守成規(guī)何能知常達變、融會貫通？還望后人借鑒。

[1] 任鴻義，任鵬，吳迪.淺析《傷寒論》大承氣湯的證治[J].光明中醫(yī)，2013，28(4)：654-655.

[2] 林連美，李云海，劉建忠，等.《金匱要略》異病同治方藥應用總結(jié)[J].世界中醫(yī)藥，2014，9(9)：1198-1120.

[3] 楊茂森，程先能.大承氣湯“釜底抽薪，急下存陰”之“存陰”理論的探討[C].天津：第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合普通外科臨床及基礎(chǔ)研究學術(shù)會議論文集，2001.

[4] 張家禮.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：383.

[5] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：200.

[6] 尚云冰，曲夷.再論大承氣湯[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2016，40(2)：135-136.

Application of Da Cheng Qi Decoction in theSynopsisGoldenChamber

LIN Lian-mei1, LI Yun-hai1△, LIU Jian-zhong2, TIAN Yu-mei1, ZHOU Mi-si1
(1.HubeiUniversityoftraditionalChinesemedicine，Wuhan430061，China; 2.HubeiProvincialTraditionalChineseMedicalHospital，Wuhan430061，China)

Da Cheng Qi Decoction is for treating excessive heat dynamic wind convulsion, solid volume expansion of both the abdomen full disease, persistent dyspepsia in middle Jiao places the eating disorder, excess heat stagnation in the intestinal disease and blood stasis stagnation and the heat of the abdominal pain disease in the Syrepis of theGoldenChamber. Through carries on the system analysis of the induction of the relevant provisions, the author thinks that the treatment of disease and syndrome although all belong to the excess syndrome, but pathogens have the different of heat andexcess, blood stasis; So we put forward the "Da Cheng Qi Decoction syndrome can be used only for a single symptoms thesis. In addition. Clinical use should be appropriate adjustments according to the condition, such as the need to clear the upper energizer blood heats rhubarb should be wined, if you need to take the purgative effect of rhubarb should be used without processing, such as accumulation of blood stasis, Fructus aurantii Immaturus should be fried black, so that it can divide into blood,etc.

Da Cheng Qi Decoction; “SynopisoftheGlodenChamber”; principle-method-prescription-drugs

湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合科研項目—《金匱要略》疑難字詞研究; 國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教函[2012]149號)-田玉美全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室; 湖北中醫(yī)藥大學2015年校級教學研究項目(2015A03)-“導學式”教學法在中醫(yī)藥傳承教育中的應用研究

林連美(1985-)，女，廣東江門人，講師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)學的相關(guān)研究。

△通訊作者：李云海(1971-)，男，江西南昌人，副教授，醫(yī)學博士，從事雜病證治規(guī)律的基礎(chǔ)與臨床研究,Tel：027-68889094，E-mail：293309344@qq.com。

R212

A

1006-3250(2017)08-1065-02

2017-02-17