楊苗苗* 馬永清 王新榮

（大連市口腔醫(yī)院種植科，遼寧 大連 116021）

牙列缺損種植固定義齒修復(fù)的臨床路徑應(yīng)用分析

楊苗苗* 馬永清 王新榮

（大連市口腔醫(yī)院種植科，遼寧 大連 116021）

目的觀察牙列缺損行種植體支持式固定義齒修復(fù)治療中臨床路徑的實(shí)施效果。方法2016年1～10月時(shí)間段內(nèi)我院種植科第一診斷為牙列缺損且選擇行種植體支持式固定義齒修復(fù)治療的患者，按照牙列缺損臨床路徑規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序完成治療及護(hù)理。結(jié)果臨床路徑管理納入率68.97%，感染率0%，路徑完成率97.45%，變異率74.85%。結(jié)論臨床路徑在牙列缺損行種植體支持式固定義齒修復(fù)治療中的應(yīng)用，保證了治療過程的系統(tǒng)化規(guī)范化；種植義齒修復(fù)治療具有自身特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)路徑尚需進(jìn)一步優(yōu)化完善。

牙列缺損；種植固定義齒；臨床路徑

臨床路徑（Clinical Pathway）是一種既能節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量控制的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。臨床路徑由衛(wèi)計(jì)委組織醫(yī)療、護(hù)理、經(jīng)濟(jì)、管理等多領(lǐng)域的專家研討制定，我院現(xiàn)行臨床路徑是依據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》制定與執(zhí)行的[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月1日～10月31日于我院種植科就診患者中，符合以下全部條件者納入臨床路徑管理：①依據(jù)《臨床診療指南—口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）明確第一診斷為牙列缺損（ICD-10：Z46.301或K08.102）的患者；②向其介紹牙列缺損修復(fù)方式，包括傳統(tǒng)活動(dòng)義齒、烤瓷橋及種植義齒，自主選擇種植義齒修復(fù)方式的患者；③治療方案確定為種植體支持式固定義齒修復(fù)：牙列缺損種植體植入術(shù)（ICD-9-CM-3：235101），牙列缺損種植修復(fù)（ICD-9-CM-3：23.41）；④當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，該疾病不需要特殊處理并且不影響臨床路徑的實(shí)施。

1.2 方法：向患者講解臨床路徑內(nèi)容及預(yù)期達(dá)到的治療、護(hù)理目標(biāo)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療次數(shù)為≤9次，包括術(shù)前準(zhǔn)備1～2次，種植體植入術(shù)（手術(shù)日）1次，術(shù)后復(fù)查2次，二期手術(shù)1次，修復(fù)治療3次。初診日：接診醫(yī)師完成病史采集、體格檢查、牙周檢查、顳下頜關(guān)節(jié)檢查，復(fù)雜患者制取研究模型、完成必要的相關(guān)科室會(huì)診；護(hù)士向患者介紹門診環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備，并指引患者完成影像學(xué)檢查。接診醫(yī)師根據(jù)患者檢查情況確定手術(shù)方案和診療計(jì)劃，復(fù)雜患者需進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。第2次：向患者交代診療過程和注意事項(xiàng)，簽署治療計(jì)劃和治療費(fèi)用知情同意書；患者需完成術(shù)前血液及免疫檢查，需完成牙周支持治療；術(shù)前準(zhǔn)備完成后預(yù)約手術(shù)時(shí)間。第3次：種植體植入術(shù)手術(shù)日，術(shù)者完成牙列缺損種植體植入術(shù)（ICD-9-CM-3：23.5101）及手術(shù)記錄，向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，發(fā)放術(shù)后注意事項(xiàng)單；護(hù)士完成手術(shù)護(hù)理工作及填寫護(hù)理記錄單，向患者重申醫(yī)囑。第4次：術(shù)后第10天，觀察術(shù)區(qū)愈合及清潔情況，拆除縫線。第5次：術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查術(shù)區(qū)。第6次：檢查種植區(qū)愈合情況，影像學(xué)檢查種植體骨結(jié)合情況，完成二期手術(shù)及手術(shù)記錄。護(hù)士指導(dǎo)患者飲食及口腔清潔。第7～9次：完成牙列缺損種植修復(fù)（ICD-9-CM-3：23.41）。每次就診完成后及時(shí)填寫臨床路徑表格，記錄路徑變異情況及對(duì)診療時(shí)程有無影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：2016年1月1日～10月31日于我院種植科就診第一診斷為牙列缺損且選擇在科內(nèi)完成修復(fù)治療的患者總例數(shù)為基準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)臨床路徑入組率；以納入臨床路徑管理的患者總例數(shù)為基準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)感染率、路徑完成率及變異率。

2 結(jié) 果

2016年1月1日～10月31日于我院種植科就診第一診斷為牙列缺損且選擇在科內(nèi)完成修復(fù)治療的患者總計(jì)738例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)者509例，均被納入臨床路徑管理，入組率68.97%。509例患者均未發(fā)生術(shù)后感染，感染率為0%；其中496例按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療程序完成種植修復(fù)治療，4例退出路徑，路徑完成率97.45%；按照路徑表單及變異記錄單的記錄，治療過程中存在變異因素的患者381例，變異率為74.85%。

3 討 論

本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了階段性段路徑完成率而未對(duì)患者治愈率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。路徑規(guī)定種植修復(fù)治愈標(biāo)準(zhǔn)為：X線片顯示種植體位置、軸向良好，周圍無投射區(qū)；種植體無動(dòng)度；種植體修復(fù)體能正常行使功能；傷口愈合良好；無持續(xù)性或不可逆的癥狀，沒有需要臨床處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。路徑標(biāo)準(zhǔn)治療程序中最后一次就診內(nèi)容為成功戴牙完成種植修復(fù)，在這次診療中我們無法得知種植修復(fù)體能否正常行使功能，也無法預(yù)知種植修復(fù)體行使功能后是否會(huì)出現(xiàn)需要臨床處理的并發(fā)癥和（或）合并癥，路徑未將修復(fù)后隨訪包含入標(biāo)準(zhǔn)治療程序，因此完成路徑規(guī)定治療時(shí)不能同時(shí)記為“治愈”只能記為“完成”。根據(jù)臨床實(shí)際診療情況，我科室制定的“種植修復(fù)治愈標(biāo)準(zhǔn)”除以上路徑規(guī)定的內(nèi)容外還包括種植義齒行使功能1年后，垂直方向的骨吸收＜0.2 mm/年。我科室患者完成路徑最后一次治療時(shí)，醫(yī)囑患者于修復(fù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診，此后每年復(fù)診1次。從這一角度來講，臨床路徑應(yīng)該至少包含種植義齒行使功能1年內(nèi)的4次復(fù)診，才可以在路徑完成時(shí)記為“治愈”。

牙列缺損行種植體支持式固定義齒修復(fù)臨床路徑是我科室進(jìn)行單病種醫(yī)療質(zhì)量控制的有效管理方法，是保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度的有力手段。臨床路徑表單以衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》為制定及執(zhí)行依據(jù)，隨著醫(yī)療水平的提高及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的累積，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況不斷修改完善。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)牙列缺損等口腔科10個(gè)病種臨床路徑的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]192號(hào).

[2] 齊德廣,秦銀河,李書章,等.確定多術(shù)式單病種臨床路徑實(shí)施范圍和住院時(shí)間方法的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(1):63-65.

[3] 鄒婧瑜.臨床路徑的發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(6):426-428.

R783.6

B

1671-8194（2017）28-0148-01

*通訊作者:E-mail: just_walk@sina.com