付艷艷

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

糖尿病腎病選擇血液透析的時機(jī)

付艷艷

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

糖尿病腎病發(fā)展到終末期腎病時的腎功能惡化速度較快，其并發(fā)癥如心、腦血管病變，視網(wǎng)膜病變，周圍神經(jīng)病變，營養(yǎng)不良和感染等直接影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，所以需要盡早行血液透析，本文對終末期糖尿病腎病患者選擇合適的血液透析時機(jī)進(jìn)行探討。

糖尿病腎??；血液透析；時機(jī)

FU Yan-yan(Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130021, China)

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見的并發(fā)癥，糖尿病是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要原因之一。在美國，糖尿病是終末期腎病各種病因之首；在歐洲和日本則占第二位；在我國，糖尿病發(fā)生率也逐年增加。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數(shù)的13.5%。因腎源匱乏等因素使得越來越多的終末期糖尿病腎病患者接受了透析治療。新進(jìn)入透析治療患者中，糖尿病腎病約占30%。如何更好的選擇終末期糖尿病腎病血液透析的時機(jī)有其特殊性和實(shí)用價值。

1 糖尿病腎病的病程分期

糖尿病的病程分為5期：Ⅰ期和Ⅱ期沒有明顯的臨床癥狀；Ⅲ期是早期腎病期，此期的主要特點(diǎn)是出現(xiàn)微量白蛋白尿（20～200 μg/min），若不及時積極的干預(yù)，大約有80%的Ⅰ型糖尿病腎病的患者將進(jìn)展為Ⅳ期腎病即臨床腎病期，這一病程大約需要10～15年；大約有50%的Ⅰ型糖尿病合并臨床腎病的患者會在10年內(nèi)發(fā)展成為Ⅴ期糖尿病腎病即終末期腎病，其中大約75%的患者會在20年內(nèi)發(fā)展成為終末期腎病。

有5%～10%的Ⅱ型糖尿病患者在確診糖尿病之后的5年內(nèi)就出現(xiàn)了微量蛋白尿甚至是大量的蛋白尿，可能是由于Ⅱ型糖尿病處于隱匿狀態(tài)已達(dá)到數(shù)年或者數(shù)十年；而且在Ⅱ型糖尿病發(fā)病的同時往往會伴隨著全身的血管病變以及不同程度的高血壓，提示蛋白尿也可能是由其他的原發(fā)病所導(dǎo)致，腎功能的損害不能全部歸因于糖尿病。若沒能積極及時的干預(yù)，20%～40%的Ⅱ型糖尿病合并微量蛋白尿的患者將最終進(jìn)展到臨床腎病期，但此后的20年內(nèi)僅有20%的患者進(jìn)展到終末期腎病。Ⅱ型糖尿病的老年患者中絕大部分的死亡原因是冠心病，這可能是其終末期腎病比率比較低的一個主要原因。隨著冠心病預(yù)防和治療措施的改進(jìn)，將會有更多的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)展成為終末期糖尿病腎病患者。兒童期發(fā)生的糖尿病，其腎臟的改變及其他微血管的并發(fā)癥往往在青年期就發(fā)生惡化。

出現(xiàn)腎小球?yàn)V過功能下降之后，腎功能進(jìn)一步惡化的速率有很大的個體差異，但總體而言，Ⅰ型與Ⅱ型糖尿病下降速率相似。

2 終末期糖尿病腎病特點(diǎn)

2.1 并發(fā)癥多：除了一般尿毒癥的多種并發(fā)癥之外，尚有糖尿病的并發(fā)癥，尤其是心、腦血管的病變，視網(wǎng)膜的病變，周圍神經(jīng)的病變，以及感染和營養(yǎng)不良等。

2.2 生存期較短，病死率較高，生活質(zhì)量差，病殘率高。

2.3 建立血管通路困難，糖尿病的患者由于其進(jìn)行性周圍血管病變（如靜脈血栓形成、肢體動脈粥樣硬化），建立血管通路相對無糖尿病的患者比較困難，且動靜脈內(nèi)瘺不容易成熟、有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病腎病患者的動靜脈內(nèi)瘺成熟時間顯著延長，最長的甚至要6個月才完全成熟。因此在糖尿病腎病的第Ⅳ期或第Ⅴ期開始就應(yīng)該建立血管通路。此類患者的動靜脈內(nèi)瘺還容易發(fā)生閉塞，內(nèi)瘺重建也很難再找到合適的血管，另外血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也較高，與之有關(guān)的感染風(fēng)險也隨之增加，更易發(fā)生動脈竊血的并發(fā)癥[1]。

2.4 血液透析的退出率較高，對醫(yī)護(hù)尤其是護(hù)士穿刺的要求也很高。

3 終末期糖尿病腎病透析治療的時機(jī)選擇

糖尿病腎?。―N）多數(shù)將發(fā)展成為終末期腎病，通常要選擇血液透析治療，因其生存率受透析前合并的高血壓、冠心病、心臟肥大以及年齡＞60歲的影響，故終末期糖尿病腎病患者透析治療的時機(jī)選擇對其預(yù)后非常重要，關(guān)于糖尿病腎病的透析時機(jī)，目前還沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般提倡早期透析。

3.1 早期透析的原因：①終末期糖尿病腎病均存在著不同程度的高血壓、心血管病變和視網(wǎng)膜病變，胰島素分泌的異常又常常伴有高血糖酮癥酸中毒以及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，貧血及全身中毒癥狀等并發(fā)癥較非糖尿病腎病患者出現(xiàn)的早、進(jìn)展迅速及病情重，血液透析時間開始的太晚則出現(xiàn)各種并發(fā)癥均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[2]。②糖尿病腎病時由于機(jī)體代謝的異常，體內(nèi)多種酶的功能缺陷，影響了氮質(zhì)代謝與肌酐的生成，因此所測的血肌酐（SCr）數(shù)值往往會低于實(shí)際所代表的腎功能，血肌酐水平往往不能真實(shí)的反映疾病的嚴(yán)重程度，即使相同程度的腎臟損害，終末期糖尿病腎病Ccr也較高，故不能以常規(guī)的透析標(biāo)準(zhǔn)來衡量終末期糖尿病腎病的透析時機(jī)[3]。③糖尿病腎病的發(fā)展比其他原因所致的終末期腎病要快，尤其是當(dāng)SCr＞352 μmol/L后進(jìn)展非?？?，一旦疾病進(jìn)入尿毒癥期，其病程發(fā)展異常迅速，且不可逆轉(zhuǎn)，為此糖尿病腎功能衰竭患者應(yīng)較非糖尿病腎衰患者更早的接受血液透析治療。④早期及時的透析治療可以降低糖尿病患者的病死率。3.2 血液透析時機(jī)的選擇：糖尿病腎病進(jìn)入終末期腎病的血液透析指征為Ccr下降至15～20 mL/min或SCr達(dá)到445～630 μmol/L，應(yīng)開始考慮血液透析；Ccr達(dá)20 mL/min時開始行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，Ccr達(dá)15 mL/min時開始血液透析[4]；如果患者有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、難以控制的高血壓、水鈉潴留、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、胃腸道反應(yīng)、高鉀血癥和視網(wǎng)膜病變時，則應(yīng)更早的開始血液透析；對老年及消瘦的患者更應(yīng)該以Ccr為準(zhǔn)。

總之，糖尿病腎病患者開始血液透析應(yīng)考慮以下兩方面因素：一方面是患者的臨床癥狀，尿毒癥的并發(fā)癥；二是患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤以Ccr判斷為最好。若臨床癥狀較明顯，并發(fā)癥也較多，即使Ccr在15～20 mL/min（SCr在445～630 μmol/L）；或者是臨床癥狀雖不明顯，并發(fā)癥較少或沒有并發(fā)癥，Ccr＜15 mL/min（SCr＞630 μmol/L），就有透析指征[5]。由于糖尿病腎病的患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，大概需要等待4～6周的時間才能開始進(jìn)行血液透析，因此有部分專家建議當(dāng)終末期糖尿病腎病的患者Ccr在15～20 mL/min時就應(yīng)該開始討論血液透析治療。

我們的臨床體會是，終末期腎病患者及時開始血液透析、增加血液透析的次數(shù)、控制糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥如心血管疾病、營養(yǎng)不良、血脂紊亂、感染等都可以提高患者的長期生存率[6]；另一方面，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，透析技術(shù)的不斷完善，新的治療方法如高通量血液透析等的應(yīng)用，也都有助于提高患者的長期生存率。

[1] 高九清,周娜.糖尿病腎病患者血液透析時機(jī)的選擇[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,19(4):41-42.

[2] 盛新福.血液透析110人次初步臨床小結(jié)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,(3):70-72.

[3] 陳穗芬.血液透析患者生存質(zhì)量及其影響因素研究[D].廣州:暨南大學(xué),2008.

[4] 許靜.ESRD患者營養(yǎng)不良、炎癥、動脈粥樣硬化相互關(guān)系的研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué);2006,5.

[5] 沈穎.準(zhǔn)確掌握血液透析[N].北京日報(bào),2000.

[6] 劉子棟.糖尿病腎病透析充分性的評估[J].中國血液凈化,2003,2(9):470-471.

Timing of the Choice of Hemodialysis in Diabetic Nephropathy

Diabetic nephropathy development to final end-stage renal disease renal function deteriorated faster, the complications such as cardiovascular and cerebral vascular disease, peripheral neuropathy, retinopathy, infection and malnutrition in patients with a direct impact on life quality and prognosis, so it is necessary as soon as possible hemodialysis, this article to the end stage diabetic nephropathy patients choose appropriate hemodialysis timing is discussed in this paper.

Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Opportunit

R587.2

A

1671-8194（2017）28-0285-02