金 麗，鄭 洪

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122；2.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，杭州 310053)

【理論探討】

陸子賢“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”評析

金 麗1，鄭 洪2

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122；2.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，杭州 310053)

陸子賢“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”為溫病學斑疹點睛之筆。此語濫觴于華佗“胃爛發(fā)斑”，且較之章虛谷“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺”更具綱領(lǐng)性的指導意義。斑疹“和而不同”，陸子賢由“胃爛發(fā)斑”提出“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”的貢獻在于：立足于葉天士溫病斑疹診治模式，統(tǒng)合張仲景、葉天士寒溫學術(shù)體系，把衛(wèi)氣營血、三焦、經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證體系統(tǒng)一起來。陸氏寒溫統(tǒng)一學術(shù)較之現(xiàn)代新安名醫(yī)程門雪“傷寒本寒而標熱，溫病本熱而標寒”“溫病在傷寒基礎(chǔ)上發(fā)展了清氣熱、涼營清熱、清心開竅等法”的認識且各有時代特色，斑疹診治應(yīng)統(tǒng)合寒溫學術(shù)及中西醫(yī)病證結(jié)合。

斑疹；六因條辨；陸子賢

陸子賢，名廷珍，約生于道光初年，卒于光緒十年(1884)，清代醫(yī)家，江蘇崇明縣(今上海崇明)陳家鎮(zhèn)鄉(xiāng)人[1]。陸子賢“好古博學，上自《靈》《素》，下及百家，搜討有年”(《六因條辨》豫庭序)[2]，積數(shù)十年診治經(jīng)驗，于1868年著成《六因條辨》3卷。《六因條辨》以風、寒、暑、濕、燥、火六因為綱論時癥，融會《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典及葉天士、吳鞠通等大家之論，又參附己見，對春溫、傷暑、中暑、中熱、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、傷濕、暴感風寒、傷風、風溫、斑疹、痧脹、陰癥等病證的脈象、病原、用藥加減縷析條陳，且在立法、選方、用藥上能一免浮泛，有自身發(fā)揮之處。《六因條辨》書成后，曾被“本邑人士奉為圭臬，傳抄殆遍”(《六因條辨》王序)[2]，尤其《斑痧疹瘰辨論》條中：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱，總屬溫熱所化，發(fā)泄于外”(《斑疹條辨第一》)及“肺胃為斑疹往來之路”(《斑疹條辨第九》)，成為溫病學斑疹辨治綱領(lǐng)，廣傳于世。

1 斑疹“和而不同”

1．1 “胃爛發(fā)斑”之濫觴與陸氏“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”之拓展

1．1．1 華佗迥異于張仲景的“熱毒入胃，胃爛發(fā)斑”熱病學 斑由張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之?！卑l(fā)展至明清，溫病疫病發(fā)斑走過了“斑斑如錦紋”感性認識的歷程，并逐漸提出了“胃爛發(fā)斑”的成因。如王好古《此事難知》卷上“陽癥發(fā)斑”條：“有下之早而發(fā)者，有失下而發(fā)者，有胃熱胃爛而發(fā)者。[3]”王肯堂《傷寒證治準繩·卷六·發(fā)斑》載有前賢總結(jié)、凝煉《千金方》對發(fā)斑的認識：“<千金方>云紅赤者為胃熱，紫赤者為熱甚，紫黑者為胃爛也。[4]”葉天士亦云：“按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外證所合，方可斷之。[5]”俞根初明確指出胃爛斑出原因是“熱毒”：“傷寒當汗不汗，當下不下，使熱毒蘊于胃中，血熱氣盛，從肌透膚而外潰……鮮紅者為胃熱，紫紅者為熱甚，紫黑者為胃爛。[6]”

《千金方》并非“胃爛發(fā)斑”的源頭，應(yīng)追溯至外感熱病學理念迥異于張仲景的華佗?！肚Ы鸱健ぞ砭艂缴稀谝弧芬A佗曰：“夫傷寒始得，一日在皮，當摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在膚，可依法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈。若不解者，至三日在肌，復(fù)一發(fā)汗即愈。若不解者，止勿復(fù)發(fā)汗也。至四日在胸，宜服藜蘆丸，微吐之則愈。若病困，藜蘆丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之則愈也。視病尚未醒，醒者，復(fù)一法針之。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。若熱毒在外胃若實熱為病，三死一生皆可愈。胃虛熱入爛胃也。其熱微微者赤斑出，此候五死一生。劇者黑斑出者，此候十死一生。但論人有強弱，病有難易，得效相倍也。[7]”

華佗“傷寒六部傳變”學說與張仲景六經(jīng)辨證體系迥異，或可視為明清時期溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證體系的濫觴。曹東義[8]認為，廣義傷寒與廣義溫病除了正傷寒之外，其實基本上是一致的。由于時代的不同，醫(yī)家的認識有異，對外感熱病并不必膠著于“寒”“溫”的病因之爭，六因皆可化熱。陸子賢著《六因條辨》審六因論時癥，實乃立足于溫病學的視野，但確實又領(lǐng)悟了傷寒、溫病互為羽翼的真諦。

1．1．2 陸子賢由“胃爛發(fā)斑”至“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”貢獻所在 元·朱丹溪《丹溪心法》曰[9]：“斑，有色點而無頭粒者是也。疹，浮小有頭粒者，隨出即收，收則又出是也”之前，疹一直未與斑分離，醫(yī)家常舉斑賅疹，且斑瘡合論，蓋緣于陽性斑疹和瘡，雖皮損斑、疹、瘡有異，但皆現(xiàn)于肌表，以熱毒熾盛為主因，且可以紅、紫辨寒熱進退之故。然而在中醫(yī)學認識的疹終歸病位淺于斑，且多伴咳嗽、瘙癢之表象，故在與斑合論的同時又有必要與斑分論之。陸子賢作為晚清醫(yī)家，一如王孟英《溫熱經(jīng)緯》對前賢之語可游刃有余、縱橫捭闔，其《六因條辨》對溫病學陽性斑疹的論述和而不同、開合有度，且兼論丹(瘡)、瘰等于其間，給予后學以綱領(lǐng)性認識。陸子賢的貢獻在于：一是在葉天士等前賢“胃爛發(fā)斑”“若斑色紫，小點者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也”[5]及章虛谷《醫(yī)門棒喝》“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺”[10]基礎(chǔ)上，提煉出“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”的綱領(lǐng)，“陽明”和“太陰”的意涵，分別較之“胃”和“肺”豐富、深刻得多，且太陰肺比厥陰心包更符合臨證征象；二是在治療學上，由表及里、步步為營、斑疹合論，充分彰顯了溫病學陽性斑疹的“熱毒、熱血、熱郁(瘀)”病理機轉(zhuǎn)；三是在診斷學上，一如臨證可見“紫癜風”(小兒過敏性紫癜)胃腸型，伴隨著雙下肢伸側(cè)出血斑的顯著癥狀是胃腸瀉下大量鮮血，或可意會葉天士等臨證大家們每或采用中醫(yī)學意象思維結(jié)合臨證表征的診療模式，而陸子賢繼承了葉天士以紅、紫、黑辨斑疹輕重的范式，并在辨舌黑上尚要分清有無“黃地”，意在結(jié)合脈癥判斷有無熱邪停留及有無津液涸竭、元氣衰敗的境地，給予后學以明晰的認識；四是以溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系為主線，輔以臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證體系，故發(fā)“凡溫癥，猶傷寒初起，亦先傷陽經(jīng)，而后傳變。然傷寒以六經(jīng)見癥為主，迨傳變，而后更分營衛(wèi)氣血。溫熱則以營衛(wèi)氣血為主，勢已成，而后殊兼分六經(jīng)見證”(《春溫條辨二》)之語，示人以傷寒、溫病傳變之異同，體現(xiàn)其主張寒溫統(tǒng)一，但仍立足于溫病時癥的學術(shù)理念。

1．2 突出“陽明熱毒”之審證求因，蘊含“血分瘀熱”病理機轉(zhuǎn)

審證求因和審因論治皆是中醫(yī)辨證論治體系的重要組成部分。陸子賢針對時癥著《六因條辨》，是強調(diào)審因論治的重要性。就溫病陽性斑疹而言，溫病陽性斑、疹雖然存在著個性差異，即病位多有中下焦、肌肉與上焦、膚表之異，病因亦有偏熱熾于中與偏風熱趨表上之別，但“熱毒”畢竟是對斑、疹審證求因而得出的共性病因病機，且“熱郁(瘀)、熱血”也蘊含其中。是故陸子賢雖明言“斑宜清化，勿宜提透；痧(此指疹)宜透泄，勿宜溫散”(《斑痧疹瘰辨論》)，但條辨仍宗葉天士“在衛(wèi)辛涼疏透、至氣才可清氣、在營猶可‘透熱轉(zhuǎn)氣’、入血直須涼血散血”之旨，可謂深得溫病醫(yī)家所言：辛溫發(fā)表不易把握”，未得妙家手眼者須防變證迭出，溫病多宜辛涼解表之心得。由此亦體現(xiàn)了陸子賢當擁有把醫(yī)學理論與臨證實踐緊密結(jié)合的深厚的溫病學術(shù)功底。

1．3 斑宜否提透體現(xiàn)了傷寒、溫病理念之差異及中西醫(yī)學并論

1．3．1 新感溫病斑勿宜提透是常，伏氣溫病斑應(yīng)融會寒溫是權(quán)變 學術(shù)史上的寒溫之爭，在于不同時期、不同學術(shù)流派對于傷寒和溫病認識的偏向不同所致。付濱[11]等學者認為，張仲景“陽毒”當屬傷寒(現(xiàn)今多稱伏氣溫病疫毒發(fā)斑)，有些類似現(xiàn)代的蜱傳克羅米亞-剛果出血熱(新疆病毒性出血熱，CCHF)，并推測在晉唐以后隱匿不顯。筆者由此推測，晉唐以降醫(yī)家雖膠著于“伏氣”“新感”溫病病因之爭，但實際上由于疾病譜的變化而漸漸走向“新感六因化熱致溫病，熱熾化毒，充斥內(nèi)外，溫病陽性發(fā)斑勿宜提透為常法”之套路，繼之又基于臨證病邪兼夾的情勢，故在“熱毒宜清化”大法之外，歸納出從濕熱、溫熱分論溫病的二級理法。至于復(fù)合傷寒、溫病學術(shù)體系的權(quán)變，當是從不同的地域之外感熱病錯綜復(fù)雜的臨證實際中總結(jié)出來一種復(fù)合學術(shù)模式。

匡萃璋[12]則認為，張仲景“陽毒”應(yīng)屬于傷寒范疇，似為蜱傳螺旋體感染之回歸熱類，升麻鱉甲湯應(yīng)為治療此類血分瘀熱毒伏的良方，且升散透達而非清瀉郁遏為重要的治療理念，這在有“紅赤”表征的陽毒較之無“紅赤”表征的陰毒，更須用雄黃、蜀椒升陽散火，外透深伏之瘀熱得到明證。匡萃璋還認為，清·楊栗山的伏氣溫病專著《傷寒溫疫條辨》創(chuàng)治伏氣專方“升降散”(蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃)，其思路實即師法升麻鱉甲湯(陽毒湯)，二方的區(qū)別是陽毒湯偏重于血分，而升降散偏重氣分，或以傷寒之厥陰、少陽分屬之。從厥陰血分出少陽氣分，“提透”當為伏氣溫病證治的主要理念。楊栗山的創(chuàng)見還在于，認為伏氣溫病實乃新感與伏氣相夾，新病與宿疾相引，邪盛與正虛相兼，氣分與血分相淆的復(fù)雜情形，師升麻鱉甲湯創(chuàng)三甲散(蟬蛻、僵蠶、鱉甲、龜板、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲、當歸、白芍、甘草)，展現(xiàn)了復(fù)合寒溫學術(shù)的臨證實際。

可見，對溫病陽性斑宜否提透的爭辯，應(yīng)從外感熱病學術(shù)史和疾病史跌宕起伏的演變過程中尋求答案。楊栗山《傷寒溫疫條辨》堪稱一部寒溫學術(shù)統(tǒng)一的標桿式專著，陸子賢《六因條辨》與其明顯差異在于定位不同：立足于溫病學術(shù)體系，創(chuàng)作一部教科書式的溫病學著作；斑、疹合中有分，寒溫統(tǒng)一的輔線是從屬于溫病學主線的。

1．3．2 中西醫(yī)學實證為斑宜否提透給出答案 宋攀[13]、瞿幸[14]把皮膚病斑疹與溫病學斑疹進行對應(yīng)和比較研究認為，斑、疹皮損有時并非截然可以分別，古醫(yī)書中舉斑賅疹是有緣由的；溫病學的斑可以等同于出血斑，疹卻與炎癥性紅斑一致，應(yīng)先病后證結(jié)合研究；斑疹升提透散之禁并非絕對，如麻疹初期透疹解毒是正治法，但炎癥性皮膚病因里熱毒盛，若不仔細辨析一律透發(fā)，當有皮疹泛發(fā)全身成紅皮癥，伴瘙癢劇烈、體溫升高的風險。

西醫(yī)診斷學[15]認為，皮膚黏膜出血的病理變化主要在于血管壁、血小板、凝血因子，病種如麻疹、水痘、手足口病、流行性出血熱、埃博拉病毒熱、猩紅熱、鸚鵡熱、斑疹傷寒、二期梅毒疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥疹、日光性皮炎、銀屑病等，致病因素為病毒、細菌、衣原體、立克次氏體、螺旋體、免疫性因素、物理因素等，皮損有時斑疹、丘疹、皰疹并見。所以說，對于外感熱病學斑疹，診療時不應(yīng)忽視現(xiàn)代傳染病學、皮膚病學的微觀病因病理指導價值，治療時則應(yīng)中西醫(yī)學實證互參，西醫(yī)學察病和中醫(yī)學辨證有機結(jié)合。至于后世因于葉天士之語“斑疹皆是邪氣外露之象”[5]而產(chǎn)生的“邪氣外露”和“邪氣外達”爭論，也可以得出結(jié)果即對于麻疹類疾病及疹紅活順暢發(fā)出，是邪氣外達的順癥，而對于皮膚黏膜出血嚴重的疾病，則只能證明病情的急重。

1．4 濕、痰病因與斑疹

陸子賢《六因條辨》云：“東南濕熱之地，最多白瘖；西北風燥之區(qū)，每盛斑疹”(《白瘖條辨第十四》)，筆者因于臨證對“紫癜風”(小兒過敏性紫癜)多由膏脂多食、濕熱內(nèi)蘊體質(zhì)小兒而發(fā)的認識，而對陸子賢之語不完全認同。再就學術(shù)史言，“斑宜清化，疹宜透泄”還可追溯至一種后世溫病學派臨證并未采用，但在理論上別出心裁的認識，《丹溪心法》并同張潔古《活法機要》[16]曰：“斑疹之病，其為證各異，瘡發(fā)焮紅腫于外者，屬少陽三焦相火也，謂之斑，小紅靨行皮膚之中不出者，屬少陰君火也，謂之疹。[9]”朱丹溪的相火論在理論上屬于別具一格，其“相火宜泄，君火不可直折”與溫病學斑疹的臨證銜接也并非十分緊密，但其“氣、血、痰、濕、熱、食”六郁及“怪病多痰”的臨證實踐確實有眾多擁躉者，加之清代溫病學派多從溫熱、濕熱二分法論治溫病及溫病斑疹“濕比燥更易致熱郁”的臨證實際，因此筆者對于陸子賢在病因上偏燥略濕論斑疹持商榷態(tài)度。

2 經(jīng)絡(luò)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦皆溫病傳變之路

陸子賢《六因條辨》論時癥被后學盛贊者是其寒溫統(tǒng)一、不偏執(zhí)一端的學術(shù)思想[17]。非惟斑疹，他把溫病病名傷暑、伏暑分別與傷寒的兼夾證型“痞、結(jié)胸、血結(jié)胸、蓄血”(《傷暑條辨第十二、第十三》)和“太陽膀胱蓄血、陽明沖脈蓄血、少陽肝絡(luò)蓄血、熱入三陰蓄血”(《伏暑條辨第十》)有機結(jié)合、條分縷析，甚至不拘泥于“衄家不可發(fā)汗”的經(jīng)旨，而立開泄透汗之法，皆足以在學術(shù)史上樹立其寒溫之學融會貫通的學術(shù)地位。

陸子賢立足于陰陽、表里、寒熱、虛實八綱與正邪盛衰的中醫(yī)學診療實際，把經(jīng)絡(luò)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦皆融會于溫病學斑疹的病理機轉(zhuǎn)體系中，能凸顯出陽明胃和太陰肺的病證特征，均彰顯出陸子賢溫病學術(shù)的全面、公允及對臨證的指導價值。如現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學家朱仁康以“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”立論，創(chuàng)制了“皮炎湯”，以犀角地黃湯合白虎湯加金銀花、連翹、竹葉，在治療藥疹、紅皮病、日光性皮炎時卓有成效[13]。當然，由于學術(shù)發(fā)展階段所限，陸子賢寒溫統(tǒng)一思想較之現(xiàn)代新安名醫(yī)程門雪“傷寒本寒而標熱，溫病本熱而標寒”、“溫病在傷寒基礎(chǔ)上發(fā)展了清氣熱、涼營清熱、清心開竅等法”[18]的認識可謂各居時代前列，又各具時代特色。

3 對“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”的學術(shù)提升

陸子賢“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”較之章虛谷“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺”更具綱領(lǐng)性的指導意義。一是陽明比胃意涵更豐富，它包括經(jīng)病、氣病、血病、腑病(《春溫條辨第二十》)；陽明在臨證中甚至可拓展指代三陽經(jīng)、腑病、中下焦，宜清化而不宜升散，以與太陰可指代的三陰經(jīng)(如心包經(jīng))、臟病、上焦，多宜提透相對稱(注：筆者受陸子賢太陽膀胱蓄血用桃仁承氣湯、陽明沖脈蓄血用犀角地黃湯、少陽肝絡(luò)蓄血用陶氏小柴胡湯加血分藥、熱入三陰蓄血用犀角地黃湯加郁金、石菖蒲從血分出氣分的啟發(fā)，嘗試對溫病學斑疹進行學術(shù)提升，冀與同仁探討)；二是熱毒涵括了陽性溫病斑疹“熱毒、熱郁(瘀)、熱血”的共同病機[19]。風為百病之長，風熱統(tǒng)領(lǐng)了六因，以及疹較斑之病位偏于膚表、絡(luò)脈、上焦、宜透散的個性。

4 結(jié)語

陸子賢《六因條辨》論治溫病學斑疹，以辨論詳明，窮極條辨，頗具教科書的風范；其辨治精當，尤重舌象，深昧葉天士學術(shù)之精髓；斑、疹和而不同，寒溫學術(shù)統(tǒng)一，有承前啟后之功，為其主要學術(shù)特點。陸子賢必因其“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”之論斷而步入著名中醫(yī)學家之林。

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金 麗(1972-)，女，山東梁山人，副教授，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)醫(yī)史醫(yī)家與文獻研究。

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1006-3250(2017)04-0455-03

2016-10-08