針灸治療肩周炎有效性Meta分析?

羅曉舟， 唐純志△， 楊雪捷， 黃健婷

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

【綜述】

針灸治療肩周炎有效性Meta分析?

羅曉舟1， 唐純志1△， 楊雪捷2， 黃健婷1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

目的：客觀評(píng)價(jià)針灸治療肩周炎的有效性及優(yōu)越性。方法：檢索各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫創(chuàng)庫至今所有針灸治療本病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分，運(yùn)用Revman 5.3輔以STATA 13.0軟件對(duì)其有效率效應(yīng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：54篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)共累計(jì)5865例病例。溫針、電針及普通針刺療法治療本病療效分別優(yōu)于對(duì)照組。針灸結(jié)合推拿治療本病療效分別優(yōu)于封閉治療、口服西藥和單純推拿，總有效率方面針灸治療本病療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：溫針、電針、普通針刺治療肩周炎療效優(yōu)于對(duì)照組，針灸結(jié)合推拿治療本病優(yōu)于封閉療法、口服西藥及單純推拿，可綜合推論針灸治療本病具有良好療效，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究加強(qiáng)本結(jié)論。

肩周炎； 針灸； Meta分析

肩周炎又名肩關(guān)節(jié)周圍炎，亦稱“五十肩”“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”，是一種以肩部麻木、疼痛、畏寒伴隨活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的一種發(fā)生在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥。本病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)有言：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！奔缰苎讕砩现δ苷系K的影響，使患者生活質(zhì)量明顯下降。

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、除痹止痛的效果，因而在臨床上廣泛運(yùn)用于本病的治療。該類臨床文獻(xiàn)數(shù)量繁多，且質(zhì)量良莠不齊。因此運(yùn)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的Meta分析方法對(duì)針灸治療肩周炎進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為臨床使用針灸治療本病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)以及臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)(CCT)；盲法與分配隱藏不限，語種限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述。

1.2 研究對(duì)象

患者的年齡、性別、病例來源不限，有明確的診斷，診斷為肩周炎。

1.3 干預(yù)措施

治療組采用針灸療法或針灸聯(lián)合其他療法治療，對(duì)照組采用不含針灸的其他中西醫(yī)治療手段。

1.4 文獻(xiàn)檢索

1.4.1 數(shù)據(jù)庫檢索 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMabse、AMED、Nature、Science online、WorldSciNet、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方資源數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2015年10月，根據(jù)情況采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括(肩周炎o(hù)r肩關(guān)節(jié)周圍炎o(hù)r凍結(jié)肩or肩凝癥or五十肩or漏肩風(fēng))and(針灸or針刺or艾灸or溫針or電針or耳穴or耳針)；英文檢索詞包括(Scapulo-humeral Periarthritis OR Periathritis of Shoulder OR Periathritis Humeroscapularis OR Frozen Shoulder OR Shoulder Periathritis)AND(Acupuncture OR Moxibustion OR Neeld OR Warm Neeld Or Temperature Neeld)AND(Randomised OR Randomized)。

1.4.2 手工檢索 主要有《中醫(yī)雜志》《中國針灸》《上海針灸雜志》《針灸臨床雜志》《針刺研究》《新中醫(yī)》。

1.5 數(shù)據(jù)收集與分析

1.5.1 文獻(xiàn)的篩選 初次篩選：在檢索收集到的文獻(xiàn)中，分別由兩人通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要等信息，排除明顯不合格的文獻(xiàn)；二次篩選：閱讀可能合格文獻(xiàn)的全文，進(jìn)一步排除不合格的文獻(xiàn)；三次篩選：如果文中提供的信息不全面而不能確定是否納入或者有疑問時(shí)，通過電話、郵件等方式與原作者取得聯(lián)系獲取相關(guān)信息。對(duì)于難以確定是否納入的試驗(yàn)，則通過討論方式或請(qǐng)第三方評(píng)定。

1.5.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，包括隨機(jī)、盲法、退出或失訪三大類。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由兩人分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，各自完成后交叉核對(duì)，遇有分歧協(xié)商判定，仍無法確定者請(qǐng)教研究指導(dǎo)人員。總分大于等于3分屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分小于3分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 數(shù)據(jù)的提取

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，填寫統(tǒng)一制定的提取表格。資料提取的項(xiàng)目主要有篇名、作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)分配方法及隱藏、盲法實(shí)施、失訪例數(shù)、治療組與對(duì)照組的治療方法與療程、療效指標(biāo)、有效例數(shù)、總例數(shù)、不良事件等內(nèi)容。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Revman 5.3輔以STATA 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，然后選取效應(yīng)模型，若異質(zhì)性較大可做亞組分析。計(jì)數(shù)資料使用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)尺度，用95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。應(yīng)用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，若異質(zhì)性較大采用敏感性分析以明確結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及結(jié)果

圖1顯示，總共檢出1363篇文獻(xiàn)，經(jīng)過3次篩選最終納入54篇[1-54]。累計(jì)樣本量5865例，其中治療組3275例，對(duì)照組2590例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 基本資料及Jadad評(píng)分

在納入的54篇文獻(xiàn)中，通過Jadad評(píng)分質(zhì)量由高到低4分1篇[3]，3分8篇[10，25，28，32，34，37，42，45]，2分39篇，1分6篇[2，4-6，8，11]。隨機(jī)方面共有9篇[3，10，28，32，34，37，42，45]，文章敘述了所使用的隨機(jī)方法，其余均只提及隨機(jī)而未詳細(xì)描述且均未提及分配隱藏。盲法方面僅有1篇提及，失訪和退出方面僅有2篇提及。

2.3 治療肩周炎臨床療效Meta分析

圖2顯示，由于所納入的54項(xiàng)研究涉及到不同的針灸治療方法，主要涉及到溫針、電針和普通針刺，通過STATA軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖可知，其中選用針灸結(jié)合推拿分別對(duì)比西藥、封閉和單純推拿的研究最多，其中點(diǎn)的大小和線條的粗細(xì)分別標(biāo)示著納入病例及研究數(shù)量。各項(xiàng)分析中異質(zhì)性均較小或無(P>0.10;I2<50%)。由于各研究采用的治療方法不盡相同，故仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

圖2 54項(xiàng)研究網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3.1 不同針灸方法的比較 (1)溫針治療肩周炎有效率Meta分析：圖3顯示，溫針療法療效優(yōu)于對(duì)照組，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.84，95%CI：2.88～8.12，P<0.00001)。

(2)電針治療肩周炎有效率Meta分析：圖4顯示，電針療法療效優(yōu)于對(duì)照組，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=8.91，95%CI：3.43～23.74，P<0.0001)。

(3)普通針刺治療肩周炎有效率Meta分析：圖5顯示，普通針刺療法優(yōu)于對(duì)照組，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.33，95%CI：3.36～5.58，P<0.00001)。

圖3 溫針治療肩周炎有效率森林圖

圖4 電針治療肩周炎有效率森林圖

圖 5 普通針刺治療肩周炎有效率森林圖

2.3.2 針灸結(jié)合推拿治療肩周炎有效率的Meta分析 總效應(yīng)方面，針灸結(jié)合推拿治療本病療效優(yōu)于對(duì)照組，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.49，95%CI：3.43～8.78，P<0.00001)。

針灸結(jié)合推拿對(duì)比封閉的4項(xiàng)研究中，針灸結(jié)合推拿療效優(yōu)于封閉，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.85，95%CI：1.87～12.61，P<0.001)。

針灸結(jié)合推拿對(duì)比口服西藥的6項(xiàng)研究中，針灸結(jié)合推拿療效優(yōu)于口服西藥，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=7.50，95%CI：2.29～17.12，P<0.00001)。

圖6顯示，針灸結(jié)合推拿對(duì)比單純推拿的5項(xiàng)研究中，針灸結(jié)合推拿療效優(yōu)于單純推拿，有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.80，95%CI：1.59～9.05，P=0.003<0.05)。

2.3.3 總有效率比較 圖7顯示，針灸療法治療肩周炎療效優(yōu)于對(duì)照組，有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.57，95%CI：3.67～5.69，P<0.00001)。

圖6 針灸結(jié)合推拿治療肩周炎有效率森林圖

圖7 針灸治療肩周炎總有效率森林圖

其中劉學(xué)軍[29]的研究治療組所采用的干預(yù)手段是單純艾灸結(jié)合其他非針灸療法，其療效優(yōu)于對(duì)照組(OR=4.98，95%CI：1.30～19.07)。

3 討論

本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了針灸治療肩周炎的有效性，為臨床使用針灸治療本病、達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能受限提供了循證依據(jù)。溫針療法利用艾草溫通經(jīng)絡(luò)調(diào)和氣血的功效，用以增強(qiáng)單純針刺對(duì)局部痛癥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，臨床常用于寒凝氣滯、氣血虧虛等引發(fā)局部氣血不暢所致的肩周炎?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》有言：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”，均說明針法和灸法合用能夠起到相輔相成的作用。電針療法將針刺與電脈沖相結(jié)合，其主要機(jī)制是提高痛閾，減輕炎癥水腫，是現(xiàn)代臨床治療局部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)失暢而致、急性發(fā)病的肩周炎最常用的針灸治療方法之一。本研究顯示，電針組的療效優(yōu)勢(shì)高于溫針組，而溫針組的療效優(yōu)勢(shì)又高于普通針刺組。雖然3種針灸方法的對(duì)照組具有一定程度的同質(zhì)性，但進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)其具體治療操作方法卻不盡相同，因此尚難以直接將結(jié)果理解為：電針優(yōu)于溫針優(yōu)于普通針刺，否則容易導(dǎo)致一些年輕醫(yī)生在臨床應(yīng)用時(shí)不考慮病人情況優(yōu)先選用電針治療。中醫(yī)學(xué)以辨證施治為基本原則，應(yīng)在綜合考慮病人四診信息及醫(yī)療條件后，對(duì)癥選用適宜的針灸治療操作手段。因此以溫針為例，對(duì)Meta分析結(jié)果更合理的解讀是，在寒凝氣滯證或氣血虧虛證等溫針適宜證候的肩周炎患者中，選用溫針療法明顯優(yōu)于非溫針療法(其優(yōu)勢(shì)比為4.84)。

所納入文獻(xiàn)中僅有1篇[3]達(dá)到高質(zhì)量文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)(Jadad評(píng)分大于3分)，其余質(zhì)量分?jǐn)?shù)均較低，其主要原因在于隨機(jī)方法、隱藏分配的實(shí)施措施未能具體描述明確或描述不恰當(dāng)。建議今后的臨床研究應(yīng)注意使用更具體細(xì)致的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)描述，以減少上述原因造成的各種偏倚。缺乏遠(yuǎn)期觀察隨訪也是所納入研究的一個(gè)通病，此外各研究中臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的不一致是使本次研究分析仍具有一定局限性的另一個(gè)因素。由于肩周炎導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩部功能障礙，進(jìn)而對(duì)手功能可產(chǎn)生消極影響，然而在目前所納入研究中，療效觀察評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中尚未見到將手功能、上肢功能以及日常生活功能等評(píng)價(jià)作為參考指標(biāo)，這或許可能會(huì)導(dǎo)致研究分析的不完整，又或者對(duì)患者的治療預(yù)后評(píng)判產(chǎn)生障礙，從而使納入研究的臨床實(shí)用性有所降低。

Meta分析具有時(shí)效性，其結(jié)果可能隨著新的臨床研究文獻(xiàn)的發(fā)表而加強(qiáng)或減弱。針灸與非針灸類治療(如口服西藥、單純推拿、封閉治療等)進(jìn)行臨床對(duì)照研究時(shí)，鑒于針灸給患者帶來明確的針感，無法達(dá)到西方醫(yī)學(xué)界評(píng)價(jià)臨床使用新藥時(shí)的盲法標(biāo)準(zhǔn)，所以期待設(shè)計(jì)方法合理恰當(dāng)?shù)母哔|(zhì)量臨床試驗(yàn)研究報(bào)道出現(xiàn)，以便做出更加具有可靠性和臨床指導(dǎo)意義的評(píng)價(jià)結(jié)果。

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A Meta-Analysis of Acupuncture and Moxibustion Therapy for Scapulohumeral Periarthritis

LUO Xiao-zhou1，TANG Chun-zhi1△，YANG Xue-jie2，HUANG Jian-ting1
(1.GuangzhouChineseMedicalUniversity，Guangzhou510405，China;2.HuashanHospitalofFudanUniversity，Shanghai200040，China)

Objective：To evaluate the effectiveness and potential superiority of acupuncture and moxibustion therapy for scapulohumeral periarthritis. Method：To collect the clinical randomized controlled trials about the content what is acupuncture and moxibustion therapy for scapulohumeral periarthritis from various research literature database. Moreover, Jadad scale was used to assess the quality score of these research papers. Then, Revman 5.3 and STATA 13.0 softwares were used for Meta-analysis. Results：A total of 54 papers satisfied all the inclusion criteria，and 5865 patients were included. According to meta-analysis,it shows that the curative effect of Warming Needle treatment group，electroacupuncture treatment group and simple acupuncture treatment group are significantly superior to control groups.Furthermore, the curative effect of acupuncture combined with Tuina treatment group is significantly more effective than block therapy group, western medicine group and simple Tuina treatment group. Totally, Acupuncture and moxibustion therapy is superior to control group. Conclusion：Acupuncture and moxibustion therapy is an effective measure for scapulohumeral periarthritis. More high quality research trials are needed to further confirm this consequence.

Scapulohumeral Periarthritis; Acupuncture and Moxibustion; Meta-analysis

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173350)

羅曉舟(1990-)，男，四川成都人，醫(yī)學(xué)博士，從事針灸治病機(jī)理研究。

△通訊作者：唐純志，男，湖南慈利人，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：jordan664@163.com。

R245.1

A

1006-3250(2017)04-0586-06

2016-08-11