崔士芳，吳乃君，金秀平，魏雨田，徐 瑩

·病例研究·

結(jié)核引起抗利尿激素異常分泌綜合征一例報道及診斷思路

崔士芳，吳乃君*，金秀平，魏雨田，徐 瑩

結(jié)核患者肺組織可分泌過多的抗利尿激素(ADH)，并引起抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)的發(fā)生。本文總結(jié)了華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院1例結(jié)核引起SIADH患者的診斷思路，患者為全身多發(fā)性結(jié)核，并伴有嚴(yán)重的低鈉血癥，結(jié)合患者的各項檢查結(jié)果排除其他疾病，最終診斷為SIADH，提示臨床對結(jié)核患者應(yīng)及時完善影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確是否引起SIADH，避免漏診或誤診。

ADH分泌不當(dāng)綜合征；結(jié)核；低鈉血癥

崔士芳,吳乃君,金秀平,等.結(jié)核引起抗利尿激素異常分泌綜合征一例報道及診斷思路[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(12)：1520-1522.[www.chinagp.net]

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抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)是因多種疾病致使體內(nèi)抗利尿激素(ADH)分泌異常增多，從而引發(fā)水潴留、尿鈉排泄增加及稀釋性低鈉血癥等綜合征[1]。SCHWARTZ等[2]在1957年首次報道了支氣管肺癌患者合并SIADH的情況，目前發(fā)現(xiàn)在結(jié)核患者中也存在SIADH[3]，且極易被誤診。現(xiàn)對華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院1例結(jié)核引起SIADH患者的病例分析如下。

1 病例簡介

患者女，59歲，主因“腰痛、周身乏力4個月，加重伴間斷胸悶、氣短1個月”于2016-04-15入本院?；颊哂谌朐呵?個月出現(xiàn)周身乏力、腰椎關(guān)節(jié)疼痛癥狀，未正規(guī)診治。1個月前患者周身乏力、腰椎疼痛癥狀加重，活動后顯著，同時伴有間斷胸悶、氣短，3周前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷腰椎結(jié)核，給予異煙肼(150 mg/次，1次/d，口服)、鹽酸乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d，口服)、吡嗪酰胺(1.5 g/次，1次/d，口服)、利福平(0.45 g/次，1次/d，口服)聯(lián)合鏈霉素(1 g/次，1次/d，肌肉注射)抗結(jié)核治療，監(jiān)測血鈉121.0 mmol/L左右(參考范圍137.0～147.0 mmol/L)，最低血鈉117.0 mmol/L，給予氯化鈉膠囊6 g/d補(bǔ)鈉治療，患者乏力癥狀未改善，血鈉未恢復(fù)至參考范圍，遂轉(zhuǎn)入本院治療。患者近期飲食、睡眠尚可，無怕冷、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。2型糖尿病病史3年。

入院查體：體溫35.5 ℃，脈搏73次/min，呼吸17次/min，血壓149/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清楚，言語流利；顏面部無水腫，皮膚及黏膜未見色素沉著；心肺腹(-)；腰2、3椎體壓痛，叩擊痛(+)，活動稍受限；四肢肌力及肌張力均正常，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙側(cè)病理征均(-)。

入院后完善相關(guān)檢查。血液電解質(zhì)：鈉122.0 mmol/L，鉀3.71 mmol/L(參考范圍3.50～5.30 mmol/L)，氯94.4 mmol/L(參考范圍99.0～110.0 mmol/L)，其余正常。隨機(jī)尿電解質(zhì)：鈉148.9 mmol/L，鉀16.75 mmol/L，氯153.5 mmol/L，磷5.26 mmol/L，鈣2.82 mmol/L。24 h尿電解質(zhì)：鈉635.0 mmol/d(參考范圍130.0～260.0 mmol/d)，鉀50.0 mmol/d(參考范圍25.0～100.0 mmol/d)，氯646.0 mmol/d(參考范圍170.0～250.0 mmol/d)，鈣9.8 mmol/d(參考范圍2.5～7.5 mmol/d)，磷16.6 mmol/d(參考范圍22.6～48.0 mmol/d)。血漿纖維蛋白原5.15 g/L(參考范圍2.00～4.00 g/L)。肝功能：總蛋白75.1 g/L(參考范圍65.0～85.0 g/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U/L(參考范圍0～45 U/L)，總膽紅素8.9 μmol/L(參考范圍1.7～20.0 μmol/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11 U/L(參考范圍0～45 U/L)。腎功能：肌酐63 μmol/L(參考范圍45～84 μmol/L)，尿素氮1.73 mmol/L(參考范圍1.70～8.30 mmol/L)。空腹血糖7.24 mmol/L(參考范圍3.91～6.41 mmol/L)。血脂：總膽固醇5.29 mmol/L(參考范圍2.77～5.72 mmol/L)，三酰甘油1.52 mmol/L(參考范圍0.70～1.70 mmol/L)。血常規(guī)正常。血漿滲透壓256.66 mmol/L(參考范圍280.00～310.00 mmol/L)。尿常規(guī)：隱血(+)，葡萄糖(±)，白細(xì)胞(++)，比重1.010(參考范圍1.015～1.025)，紅細(xì)胞計數(shù)53 680 000個/L(參考范圍0～5 000 000個/L)，細(xì)菌102 800 000個/L(參考范圍0～75 000 000個/L)，碳酸鹽結(jié)晶0個/L(參考范圍0～6 000 000個/L)，病理管型0個/L(參考范圍0～2 000 000個/L)。尿滲透壓400 mmol/L。甲狀腺激素測定：總碘甲狀腺原氨酸(T3)1.88 nmol/L(參考范圍1.30～3.10 pmol/L)，總甲狀腺素(T4)114.3 nmol/L(參考范圍59.0～154.0 nmol/L)，游離T33.47 pmol/L(參考范圍2.80～7.10 pmol/L)，游離T417.26 pmol/L(參考范圍12.00～22.00 pmol/L)，甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)19 270 U/L(參考范圍0～115 000 U/L)，促甲狀腺激素(TSH)2 320 μU/L(參考范圍270～4 200 μU/L)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(A-TPO)5 140 U/L(參考范圍0～34 000 U/L)。皮質(zhì)醇測定：8：00血皮質(zhì)醇189.1 μg/L(參考范圍62.0～194.0 μg/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)9.55 pmol/L(參考范圍1.60～13.90 pmol/L)；16：00血皮質(zhì)醇118.2 μg/L(參考范圍23.0～123.0 μg/L)，ACTH 5.40 pmol/L(參考范圍1.60～13.90 pmol/L)；24：00血皮質(zhì)醇55.2 μg/L(參考范圍0～50.0 μg/L)，ACTH 3.71 pmol/L(參考范圍1.60～13.90 pmol/L)。腫瘤系列正常。尿濃縮集菌抗酸檢測：抗酸染色陽性。糖化血紅蛋白(HbA1c)：6.0%(參考范圍3.8%～5.8%)。血尿腎功能檢測：尿清蛋白89 520 μg/L(參考范圍620～11 700 μg/L)，血β2微球蛋白4 850 μg/L(參考范圍<3 040 μg/L)，尿β2微球蛋白5 120 μg/L(參考范圍8～675 μg/L)，血IgG 31 990 μg/L(參考范圍9 000～14 800 μg/L)，尿IgG 66 260 μg/L(參考范圍40～5 910 μg/L)，血糖蛋白205 100 ng/L(參考范圍107 000～379 600 ng/L)。尿清蛋白排泄率(UAER)35 μg/min(參考范圍<10 μg/min)。心電圖正常。甲狀腺超聲正常。腎上腺彩超：腎上腺未見明顯異常。顱腦CT：顱腦平掃未見異常。雙腎輸尿管膀胱超聲+膀胱殘余尿測定：右腎體積縮小，左腎輕度積水；膀胱壁增厚、不光滑，殘余尿量約63 ml。胸部CT：右肺中上葉炎性病變；右肺中葉及左肺多個結(jié)節(jié)灶，考慮結(jié)核鈣化斑；主動脈壁鈣化；迷走右鎖骨下動脈。上腹CT：脾大，胰腺密度低下，肝臟及膽囊平掃正常。下腹CT：雙側(cè)腎盂及雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張、積水，請結(jié)合臨床；腰1及腰2椎體骨質(zhì)破壞及兩側(cè)腰大肌增粗、密度不均，不除外腰椎結(jié)核；膀胱充盈欠佳，膀胱壁彌漫性增厚，請結(jié)合臨床。

診斷：(1)SIADH；(2)全身多發(fā)性結(jié)核：肺結(jié)核、腰椎結(jié)核、泌尿系結(jié)核；(3)低鈉血癥；(4)右肺中上葉肺炎；(5)2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅲ期；(6)雙側(cè)腎盂、輸尿管積水，尿潴留；(7)尿路感染。

治療：入院后給予氯化鈉膠囊(3 g/2 h，口服)、0.9%氯化鈉溶液100 ml+10%氯化鈉溶液40 ml(3次/d，靜脈滴注，10滴/min)補(bǔ)鈉治療，同時限定水的攝入量(1 000 ml/d)，次日復(fù)查血鈉升至125.1 mmol/L。繼續(xù)異煙肼(150 mg/次，1次/d)、鹽酸乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(1.5 g/次，1次/d)、利福平(0.45 g/次，1次/d)口服聯(lián)合鏈霉素(1 g/次，1次/d)肌肉注射抗結(jié)核治療。格列美脲片(1 mg/次，2次/d)口服降糖治療。左氧氟沙星氯化鈉注射液100 ml/d靜脈滴注抗炎治療。2016-04-26復(fù)查血液電解質(zhì)：鈉135.8 mmol/L，其余正常，轉(zhuǎn)入唐山市第四醫(yī)院(結(jié)核病醫(yī)院)進(jìn)行?？瓶菇Y(jié)核治療。

2 討論

中國已成為結(jié)核的高發(fā)大國，結(jié)核嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致其死亡。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核可引起SIADH，受SIADH的影響，患者可出現(xiàn)低鈉血癥[3]。輕度低鈉血癥時，患者可無任何癥狀，當(dāng)血鈉下降至110.0 mmol/L以下時，患者病死率可高達(dá)50%以上[4]，而明確結(jié)核是否引起SIADH十分重要。

本例患者血鈉122.0 mmol/L，低于參考范圍的下限，診斷為低鈉血癥。首先，明確低鈉血癥是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥。本例患者血脂及總蛋白均處于參考范圍，空腹血糖7.24 mmol/L，稍高于參考范圍上限，其血脂、血糖及總蛋白等固體成分對血鈉的測定影響極小，可排除假性低鈉血癥[5]。其次，明確低鈉血癥的原因。低鈉血癥可根據(jù)尿鈉濃度分為兩種情況，尿鈉<30.0 mmol/L為腎外失鈉，常見于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、肝硬化、心功能不全等；尿鈉>30.0 mmol/L為腎性失鈉，常見于滲透性利尿、利尿劑過度應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、急/慢性腎功能不全、失鹽性腎炎、腦性耗鹽綜合征、SIADH等[6-7]。本例患者既往無嚴(yán)重嘔吐、腹瀉病史，且隨機(jī)尿鈉為148.9 mmol/L，可排除腎外失鈉，考慮為腎性失鈉?；颊哐獫{滲透壓為256.66 mmol/L，低于參考范圍下限，考慮為低滲性低鈉血癥，其血糖稍高于參考范圍上限，未應(yīng)用甘露醇等藥物，可排除滲透性利尿引起的低鈉血癥。既往無利尿劑及類似藥物的服藥史，可排除由利尿劑過度應(yīng)用導(dǎo)致的低鈉血癥。患者晝夜皮質(zhì)醇水平及節(jié)律正常，其腎上腺超聲及腎上腺CT檢查均正常，可排除腎上腺皮質(zhì)功能減退引起的低鈉血癥?；颊呒谞钕俪暭凹谞钕偌に鼐＃膳懦谞钕俟δ軠p退引起的低鈉血癥?；颊呒◆⒛蛩氐?、尿液pH值處于參考范圍，無碳酸鹽結(jié)晶及病理管型，可排除急/慢性腎功能不全及失鹽性腎炎引起的低鈉血癥?；颊呓跓o顱腦手術(shù)史、創(chuàng)傷史，顱腦CT平掃無異常，無皮膚、口唇黏膜干燥及低血壓等低血容量表現(xiàn)，靜脈補(bǔ)液時低鈉血癥加重，可排除腦性耗鹽綜合征，嚴(yán)格限水時血鈉逐漸上升，最終診斷為SIADH[8]。最后，明確SIADH的病因。SIADH多繼發(fā)于藥物、應(yīng)激、腫瘤、顱腦疾病及肺部疾病等[9]。本例患者既往無精神疾病，近期未服用長春新堿、嗎啡等藥物，無手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)，腫瘤系列測定正常，胸部CT及上/下腹部CT無腫瘤占位影像，顱腦CT正常，可排除精神疾病、藥物、應(yīng)激、腫瘤及顱腦疾病引起的SIADH?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷結(jié)核，其胸部CT及腰椎CT均有結(jié)核影像，尿液濃縮集菌抗酸染色陽性，考慮SIADH由全身散播性結(jié)核引起，機(jī)制可能是結(jié)核桿菌使其感染的組織分泌ADH，引起內(nèi)源性ADH增加[10-11]。

文獻(xiàn)報道，結(jié)核炎癥及糖尿病均可累及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，造成腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，最終導(dǎo)致低鈉血癥[12-13]。本例患者雖暫不考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退，但需定期監(jiān)測血皮質(zhì)醇及24 h尿游離皮質(zhì)醇，以觀察后續(xù)有無腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)核患者因ADH的自主性分泌增多可引起SIADH的發(fā)生，臨床對結(jié)核患者應(yīng)及時完善影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確是否引起SIADH，避免漏診或誤診。

作者貢獻(xiàn)：崔士芳、吳乃君進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；金秀平、魏雨田、徐瑩進(jìn)行論文校對、評估及質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Due to Tuberculosis:a Case Report and the Thought about Diagnosis

CUIShi-fang,WUNai-jun*,JINXiu-ping,WEIYu-tian,XUYing

DepartmentofEndocrinology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:WUNai-jun,Chiefphysician;E-mail:naijunwu@sina.com

The lung tissue infected with tuberculosis can secrete excessive antidiuretic hormone(ADH),and cause the occurrence of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH).The status of diagnosis of one case with SIADH due to tuberculosis admitted to North China University of Science and Technology Affiliated Hospital was summarized in the paper.The patient with systemic multiple tuberculosis accompanied by severe hyponatremia was finally diagnosed with SIADH after excluding from other diseases based on the multiple examination results.It is suggested that the tuberculosis patients should undergo the related imaging and laboratory tests timely in order to find whether they have the SIADH,by which missed diagnosis or misdiagnosis of SIADH can be avoided.

Inappropriate ADH syndrome;Tuberculosis;Hyponatremia

R 584 R 52

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.022

2016-10-12；

2017-02-28)

063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

*通信作者：吳乃君，主任醫(yī)師；E-mail：naijunwu@sina.com