盧慶國

·短篇論著·

快速康復(fù)外科理念用于開胸肺癌根治術(shù)的效果分析

盧慶國

快速康復(fù)外科理念； 開胸肺癌根治術(shù)； 效果分析

快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的最佳實(shí)證，減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，最大程度促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)已在臨床開展應(yīng)用，并已取得較為滿意的效果[1-2]。目前，有關(guān)FTS對開胸肺癌根治術(shù)患者免疫功能和炎性反應(yīng)的影響研究鮮有報道，本研究擬觀察FTS理念用于開胸肺癌根治術(shù)的效果，旨在為患者更好康復(fù)提供思路。

資料與方法

一、 臨床資料

選擇2013年8月至2015年9月入住我科的60例肺癌患者，均在雙腔支氣管麻醉下行開胸肺癌根治術(shù)，其中男39例，女21例，年齡45～69歲，隨機(jī)均分為研究組和對照組。對照組30例，男18例，女12例；年齡47～67歲，平均(58.32±7.58)歲；癌灶位置：左肺19例，右肺11例；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例、Ⅲa期8例；術(shù)中病理：腺癌19例，鱗癌11例。研究組30例，男21例，女9例；年齡45～69歲，平均(59.13±8.62)歲；癌灶位置：左肺17例，右肺13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲa期7例；術(shù)中病理：腺癌20例，鱗癌10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前放療、化療或伴有肺結(jié)核、炎癥及癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；②嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；③合并精神疾病、高血壓病、糖尿病、凝血功能障礙等；④中途退出者。兩組患者的性別、年齡、癌灶位置、TNM分期、術(shù)中病理及排除標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、同意，并與患者簽署知情同意書。

二、 研究方法

對照組給予開胸肺癌根治術(shù)常規(guī)治療，即胸外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采取雙腔支氣管插管行單肺通氣麻醉，在T4～5與腋中線連接處切一約15～20 cm皮膚切口，逐層切斷背闊肌、前鋸肌、肋間肌，用肋骨撐開器撐開肋骨間隙，行解剖型肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)病情監(jiān)護(hù)、護(hù)理與自控靜脈鎮(zhèn)痛。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予FTS理念治療，具體如下：

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：講解FTS概念、內(nèi)涵和患者配合事項(xiàng)。術(shù)前2個月戒煙，逐步進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸練習(xí)、爬樓梯訓(xùn)練等，提高心肺儲備功能。加強(qiáng)心理干預(yù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝癌癥的信心，樹立積極、樂觀的人生態(tài)度。術(shù)前12 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，術(shù)前2 h再口服10%葡萄糖溶液200 ml。

2. 術(shù)中措施：采用小切口手術(shù)，在腋下背闊肌至乳腺下緣切一長約15 cm切口，游離背闊肌、前鋸肌，在肋骨上緣進(jìn)入胸腔。加強(qiáng)術(shù)者與麻醉醫(yī)生合作，盡量縮短單肺通氣時間，及時清理肺內(nèi)、氣道分泌物。術(shù)中控制補(bǔ)液量，并采用加溫器加溫液體，晶︰膠=1︰1，總液體量<20 ml/kg，應(yīng)用加溫毯，監(jiān)測鼻咽溫度≥36 ℃。術(shù)畢切口皮下與骨膜注射0.25%羅哌卡因，術(shù)后縮短呼吸機(jī)支持時間，盡早拔管。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，保證靜息VAS評分≤3分。術(shù)后4～6 h口服10%葡萄糖溶液150～200 ml，逐步流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天過渡至正常飲食，術(shù)后24 h內(nèi)視病情盡早拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d補(bǔ)液量每日不超過20 ml/kg，并使用輸液加溫器。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后當(dāng)天即行床上肢體和呼吸鍛煉，在充分止痛前提下，術(shù)后第1天鼓勵患者床邊活動、深呼吸與咳嗽練習(xí)。盡早拔出胸管，當(dāng)閉式引流瓶無漏氣，引流量(非血性、膿性、乳糜性)<300 ml/d，即可拔除。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組手手術(shù)時間、胸管引流量和住院時間，記錄術(shù)后7 d血清的IgA、IgG、IgM濃度和CD4+、CD8+變化，并比較術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的 IL-6、TNF-α濃度變化。IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫法定量檢測。抽取清晨空腹靜脈血，用簡易比濁法檢測血清IgA、IgG、IgM濃度，用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6、TNF-α濃度。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組胸管引流量和住院時間顯著少于對照組，P<0.05，見表1。

二、兩組免疫功能比較

術(shù)后7d，研究組IgA、IgG、IgM和CD4+明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

三、兩組炎性因子比較

術(shù)前1d，兩組IL-6、TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7d，研究組術(shù)后IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

討 論

肺癌根治術(shù)是延長患者生存期和改善生活質(zhì)量的有效方式，腹腔鏡輔助下肺癌手術(shù)近年來廣泛用于臨床，但其應(yīng)用仍有一定限制和術(shù)后并發(fā)癥，且基層醫(yī)院條件有限，開胸肺癌根治術(shù)仍是基層醫(yī)院治療肺癌的主要手術(shù)方法，但其創(chuàng)傷較大，對機(jī)體免疫系統(tǒng)、炎性反應(yīng)等影響大，如何促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)是胸外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。研究表明，F(xiàn)TS用于開胸腹部手術(shù)安全、可靠，能有效減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)患者有效康復(fù)[3]。張錫貴等[4]在胸腔鏡下肺癌手術(shù)中運(yùn)用FTS流程，明顯縮短了拔管時間和住院時間，減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。

本研究顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組胸管引流量和住院時間顯著少于對照組，提示FTS促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，與周衛(wèi)東等[5]研究結(jié)果相一致。王天佑[6]認(rèn)為，F(xiàn)TS是新的外科理念，它將目前外科常規(guī)加以優(yōu)化、改善，依靠外科、麻醉科、護(hù)理等多學(xué)科的共同努力，采取快通道麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、全程有效鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期護(hù)理，可促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時間。本研究在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段運(yùn)用FTS理念，從胸外科、麻醉科、護(hù)理三個專業(yè)角度予以流程優(yōu)化，表現(xiàn)為手術(shù)切口較對照組小，術(shù)中充分與麻醉醫(yī)生溝通，盡可能縮短單肺通氣時間，控制液體輸注量，加強(qiáng)體溫保護(hù)，強(qiáng)化術(shù)中、術(shù)后疼痛管理，圍術(shù)期重視患者FTS理念的宣教和病情、飲食、康復(fù)等方面護(hù)理，從而達(dá)到快速康復(fù)目的。手術(shù)方式和肺康復(fù)訓(xùn)練是影響肺癌手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，手術(shù)創(chuàng)傷小、圍術(shù)期加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練有助于術(shù)后快速康復(fù)[7]。本研究采用相對小切口，術(shù)前強(qiáng)調(diào)戒煙2個月，重視呼吸功能鍛煉，術(shù)后早期進(jìn)行肺功能鍛煉等，均有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

免疫功能(體液免疫、細(xì)胞免疫)在癌癥的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中占有重要作用[8]，而手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等均可抑制機(jī)體的免疫功能。IgA、IgG、IgM是人體重要的免疫球蛋白，直接參與體液免疫，含量高低直接與免疫功能成正相關(guān)。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的重要細(xì)胞，其中CD4+細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，反映細(xì)胞免疫狀態(tài)，CD8+細(xì)胞是抑制性T細(xì)胞，反映細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。本研究顯示，術(shù)后7d，研究組IgA、IgG、IgM和CD4+明顯高于對照組，CD8+顯著低于對照組，提示FTS理念顯著改善開胸肺癌根治術(shù)患者的免疫功能。分析其原因，可能是：①研究組采用相對小切口、術(shù)中注意體溫保護(hù)等，減輕創(chuàng)傷對免疫功能的抑制； ②疼痛可抑制免疫功能， 本研究術(shù)

表1 兩組手術(shù)效果比較

表2 兩組術(shù)后7 d的 IgA、IgG、IgM濃度和CD4+、CD8+比較

表3 兩組IL-6、TNF-α濃度比較

畢切口及骨膜注射0.25%羅哌卡因，術(shù)后給予充分鎮(zhèn)痛[9]；③本研究患者理解FTS理念， 圍術(shù)期積極配合醫(yī)療，主動參與早期康復(fù)，積極、樂觀的心理狀態(tài)有利于提高機(jī)體的免疫功能[10]。目前認(rèn)為炎性微環(huán)境和炎癥在肺癌的發(fā)病及預(yù)后中起著重要作用，其中炎性細(xì)胞因子參與細(xì)胞增值、血管形成等促進(jìn)癌癥發(fā)展[11]。IL-6是重要的促炎細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激其血清濃度升高，參與機(jī)體免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、癌癥生長和神經(jīng)內(nèi)分泌等多種生理功能。TNF-α是具有多種生物效應(yīng)的細(xì)胞因子，提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增值，但過量分泌則促進(jìn)炎性反應(yīng)，可加劇組織損傷。本研究顯示，術(shù)后7 d，研究組患者IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組，說明FTS理念有效減輕了術(shù)后炎性反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。本研究采用FTS理念，減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷與疼痛等[12]，從而減輕了術(shù)后炎性反應(yīng)。細(xì)胞因子與免疫功能關(guān)系密切，較輕的炎性反應(yīng)可能有利于機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定[13]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念用于開胸肺癌根治術(shù)患者安全、可靠，明顯減少胸管引流量和住院時間，提高手術(shù)效果，并可顯著提高術(shù)后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+水平，降低CD8+，改善術(shù)后免疫功能，同時降低術(shù)后7 d IL-6、TNF-α的濃度，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，值得在胸外科應(yīng)用。

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(本文編輯：張大春)

盧慶國. 快速康復(fù)外科理念用于開胸肺癌根治術(shù)的效果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 658-660.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.022

221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院胸外科

R734.2

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2016-01-05)