張麗萍 羅東雷 郭靖濤 周 江 劉 波

(承德市中心醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 承德 067000)

SYNTAX評(píng)分在冠心病中的研究進(jìn)展

張麗萍 羅東雷 郭靖濤 周 江 劉 波

(承德市中心醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 承德 067000)

冠心病；SYNTAX評(píng)分；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病(CHD)是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，在我國(guó)發(fā)病率逐年升高，目前分為5型：無(wú)癥狀型CHD、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死〔1〕，部分研究〔2〕發(fā)現(xiàn)CHD的危重程度往往與冠脈病變程度呈正相關(guān)，臨床工作中往往應(yīng)用冠脈造影計(jì)算冠脈評(píng)分的辦法，來(lái)評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度，其中包括Leaman評(píng)分、Gensini評(píng)分、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)病變分級(jí)及SYNTAX評(píng)分，其中SYNTAX評(píng)分將冠狀動(dòng)脈病變程度詳細(xì)量化，可以作為CHD危險(xiǎn)分層工具，來(lái)預(yù)測(cè)CHD患者的臨床預(yù)后，有學(xué)者〔3〕將SYNTAX評(píng)分進(jìn)行優(yōu)化，幫助臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案。本文將SYNTAX評(píng)分在CHD中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SYNTAX評(píng)分的產(chǎn)生

SYNTAX評(píng)分的產(chǎn)生源于SYNTAX研究〔4〕，SYNTAX研究是針對(duì)應(yīng)用紫杉醇藥物洗脫支架的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變孰優(yōu)孰劣的研究，從而為臨床選擇最佳治療方案提供循證學(xué)依據(jù)，SYNTAX評(píng)分是在SYNTAX研究設(shè)計(jì)時(shí)，依據(jù)Leaman評(píng)分、ACC/AHA病變分級(jí)、完全閉塞分型系統(tǒng)、Duck分叉病變及專(zhuān)家建議建立的，該評(píng)分系統(tǒng)將冠狀動(dòng)脈分為16段，根據(jù)左右優(yōu)勢(shì)型，各段占不同分值比重，結(jié)合冠脈病變數(shù)目、病變部位、冠脈是否完全閉塞、閉塞病變形態(tài)、分叉病變、主血管開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度gt;20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓負(fù)荷、病變彌漫等情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算總分值，即為SYNTAX評(píng)分，并將其進(jìn)行3個(gè)分位劃分，分為低危組0～22分，中危組23～32分，高危組≥33分〔5〕。在2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)上正式公布了該研究，提出了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)引起學(xué)術(shù)界的激烈討論，隨后SYNTAX研究公布了5年的隨訪結(jié)果，該結(jié)果提示CABG組的主要不良心血管與腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI組(26.9% vs 37.3%，Plt;0.001)〔6〕，并且在3支血管病變或合并有左主干(LM)病變者中SYNTAX評(píng)分可以預(yù)測(cè)PCI治療組的臨床預(yù)后，而不能預(yù)測(cè)CABG組的臨床預(yù)后，并提示對(duì)于高危組患者行CABG獲益可能更大，原本SYNTAX評(píng)分僅僅是一種詳細(xì)客觀地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性的評(píng)分系統(tǒng)，但是最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示SYNTAX評(píng)分是MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔7〕，相對(duì)于SYNTAX研究來(lái)說(shuō)學(xué)者們反而更加關(guān)注SYNTAX評(píng)分。

2 SYNTAX評(píng)分的臨床應(yīng)用

目前SYNTAX評(píng)分已經(jīng)被多個(gè)研究中心應(yīng)用，有研究〔8〕證實(shí)了SYNTAX研究的結(jié)果，在SYNTAX評(píng)分≥33分組中，CABG組死亡率明顯低于PCI組(8.5% vs 32.7%，Plt;0.001)。Holzhey等〔9〕對(duì)接受CABG治療患者做了5年隨訪，結(jié)果表明SYNTAX評(píng)分對(duì)CABG長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)影響。有研究〔10〕對(duì)比了不同藥物洗脫支架的療效，作相應(yīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分高危組心血管不良事件發(fā)生率明顯高于低中危組。研究〔11〕證實(shí)了SYNTAX評(píng)分和支架內(nèi)血栓的重要關(guān)系，并有可能使那些容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的病人因采取額外的治療手段而獲益。以往研究都是按照SYNTAX研究提供的危險(xiǎn)分層開(kāi)展的，有研究〔12〕將SYNTAX評(píng)分危險(xiǎn)分層重新分配，分為低危組lt;8分，中危組8～16分，高危組gt;16分，隨訪1年時(shí)間，低危組有l(wèi)t;8%的患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件，高危組gt;15%的患者出現(xiàn)了終點(diǎn)事件，并且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后該研究延長(zhǎng)隨訪時(shí)間所得結(jié)論相同，并在可降解支架發(fā)生猝死的研究方面做出了更深入的研究，提示在單支血管病變患者中，SYNTAX評(píng)分同樣是一個(gè)有價(jià)值的臨床預(yù)后評(píng)估工具〔13〕。目前基本上大部分研究揭示隨著SYNTAX評(píng)分的逐漸增加，MACCE發(fā)生率也逐漸增加。

由于對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者行急診PCI治療時(shí)，部分患者出現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后影響很大，而術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可能與冠脈病變彌漫、冠脈缺血再灌注損傷、遠(yuǎn)端血栓、冠脈微循環(huán)對(duì)損傷的易感性等因素有關(guān)，因此有部分研究人員用SYNTAX評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。Brkovic等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)MACCE有重大意義的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分可以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，并證實(shí)該評(píng)分是術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往觀點(diǎn)提出心肌梗死面積越大越容易出現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象〔15〕，大部分患者LM及左前降支(LAD)供應(yīng)大部分心肌供血，而SYNTAX評(píng)分中LM和LAD分值所占權(quán)重較大，可能是該評(píng)分能夠預(yù)測(cè)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的一部分原因。王錦紋等〔16〕在對(duì)397例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PCI治療的研究中，SYNTAX評(píng)分lt;15.75分組術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為14.0%，SYNTAX評(píng)分≥15.75分組術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為25.8%，P=0.037，提示SYNTAX評(píng)分是預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)分層具有一定參考價(jià)值，另外王云川等〔17〕也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

3 SYNTAX評(píng)分的優(yōu)化

由于SYNTAX評(píng)分主要以冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)，沒(méi)有考慮到不同的臨床因素，很可能評(píng)分相同的患者，因?yàn)槟挲g、基礎(chǔ)疾病、生活習(xí)慣的不同而出現(xiàn)不同的終點(diǎn)事件，因此有的研究者將各種臨床因素融入SYNTAX評(píng)分中。有學(xué)者將SYNTAX評(píng)分與歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)相結(jié)合，形成總體風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)(GRC)，對(duì)225例LM病變行PCI治療患者2年的隨訪進(jìn)行分析，結(jié)果提示GRC較SYNTAX評(píng)分或EuroSCORE能明顯提高預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的準(zhǔn)確性〔18〕。Grag等〔19〕提出了臨床SYNTAX評(píng)分(CSS)，將年齡、肌酐、心室射血分?jǐn)?shù)(EF)融入SYNTAX評(píng)分之中，公式為：CSS=〔SYNTAX得分〕×〔年齡/EF值+1(當(dāng)每10 ml 的血清肌酐清除率lt;60 ml·min-1·1.73 m-2)〕，CSS應(yīng)用于512例患者中，結(jié)果提示該評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生率的準(zhǔn)確性更高，但是該評(píng)分對(duì)低危和中危組的終點(diǎn)事件的區(qū)分顯得無(wú)能為力，但也有研究表明SYNTAX評(píng)分及CSS對(duì)多支病變患者行PCI治療后是否發(fā)生MACCE均有預(yù)測(cè)作用，但是CSS不優(yōu)于SYNTAX積分〔20〕。Tonino等〔21〕提出了將冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)應(yīng)用到SYNTAX評(píng)分中的功能SYNTAX評(píng)分(FSS)，并應(yīng)用在研究〔22〕中，該研究對(duì)500例多支血管病變的患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明與SYNTAX評(píng)分相比，F(xiàn)SS能夠?qū)颊哌M(jìn)行更準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，并且與預(yù)后密切相關(guān)。另外Chen等〔23〕與SYNTAX評(píng)分相比較提出了新的危險(xiǎn)分層(NERS)評(píng)分系統(tǒng)，它是一套由54個(gè)變量組成的評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)多中心研究應(yīng)用，表明比SYNTAX評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)LM病變患者PCI術(shù)后MACCE發(fā)生率。

4 SYNTAX評(píng)分應(yīng)用前景

SYNTAX評(píng)分將冠脈病變?cè)敿?xì)量化，是比較好的CHD危險(xiǎn)分層評(píng)估工具，特別是對(duì)冠脈多支血管病變患者能更好地進(jìn)行評(píng)估，能幫助臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案，但該評(píng)分未包含臨床因素，且進(jìn)行SYNTAX評(píng)分計(jì)算相對(duì)繁瑣，雖然目前可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行計(jì)算使操作簡(jiǎn)單一些，但評(píng)分結(jié)果卻會(huì)因?yàn)闀r(shí)段不同、觀察者不同而有所差異，可重復(fù)性不佳，而且受到臨床因素的限制，目前需要觀察者熟練評(píng)分系統(tǒng)及計(jì)算程序，不斷完善和改進(jìn)，在SYNTAX評(píng)分中納入臨床變量，克服其局限性，提高其使用價(jià)值和準(zhǔn)確性。

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〔2016-06-08修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R541.4

A

1005-9202(2017)22-5735-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.110

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.ZD20140455)

郭靖濤(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病診治、介入及教學(xué)研究。

張麗萍(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事心血管疾病護(hù)理及介入研究。