郝 媌，于俊生

(1. 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 青島 266002； 2. 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán), 山東 青島 260033)

【理論探討】

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂病機(jī)構(gòu)建與治則探討?

郝 媌1，于俊生2△

(1. 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 青島 266002； 2. 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán), 山東 青島 260033)

基于“絡(luò)病”學(xué)說和“風(fēng)邪”理論及其在慢性腎臟病中的長期運(yùn)用與實(shí)踐，構(gòu)建以“腎絡(luò)瘀阻，脾虛風(fēng)動”為主的慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的基本病機(jī)。故認(rèn)為慢性腎衰鈣磷代謝紊亂以脾腎衰敗為本，因“久病入絡(luò)”“久病多瘀”形成“腎絡(luò)瘀滯”證，而風(fēng)邪是導(dǎo)致慢性腎衰鈣磷代謝紊亂進(jìn)展的重要因素。脾氣虛弱，外風(fēng)乘襲，潛伏于腎，鼓動腎絡(luò)；脾腎衰虧，陰血乏源，陰不斂陽，陽亢化風(fēng)成為病機(jī)關(guān)鍵。臨床應(yīng)重視調(diào)整脾胃之氣、補(bǔ)腎健脾、益氣扶正，建立“和絡(luò)泄?jié)?，培土寧風(fēng)”為主的治療原則，為中醫(yī)辨治拓展新思路。

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂；脾虛風(fēng)動；培土寧風(fēng)

慢性腎衰竭(chronic renalfailure，CRF)是在各種慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎(chǔ)上，腎實(shí)質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞且緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征[1]。鈣磷代謝紊亂為CRF中晚期最重要的并發(fā)癥，繼發(fā)高磷血癥、低鈣血癥、血漿1,25(OH)2D3水平下降及甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)等。據(jù)文獻(xiàn)中腎性骨病(RBD)、慢性腎臟病礦骨代謝紊亂(CKD-MBD)等疾病臨床特征，屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”“骨枯”“虛勞”等范疇。迄今文獻(xiàn)資料，以腎精氣血不足、脾腎衰敗、濕濁瘀毒內(nèi)停等為主要病機(jī)，多從補(bǔ)腎健脾或(和)活血解毒論治，取得了積極進(jìn)展?；凇敖j(luò)病”學(xué)說和“風(fēng)論”理論及其在慢性腎臟病中的長期運(yùn)用與實(shí)踐，提出“腎絡(luò)瘀滯，脾虛風(fēng)動”為慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂(簡稱鈣磷代謝紊亂)的基本病機(jī)，建立“和絡(luò)泄?jié)?，培土寧風(fēng)”之治法，現(xiàn)探討如下。

1 “腎絡(luò)瘀滯”是慢性腎衰竭的基本病機(jī)

腎藏精，化為腎陰和腎陽，腎陰為一身陰氣之本，滋潤濡養(yǎng)各臟腑，促進(jìn)機(jī)體的生長；腎陽為陽氣之本，鼓舞氣化，推動臟腑組織的功能活動，調(diào)節(jié)水液代謝。腎絡(luò)為腎中最細(xì)小、廣泛的組成部分，生理情況下腎中精氣以腎絡(luò)為載體，腎絡(luò)保持充盈、通暢,得以滲灌氣血，藏精瀉濁，封泄有度[2]。

腎衰久病，精微失布，氣化失司，腎絡(luò)瘀滯。陰精漸虧, 精血同源，精虧則血少，絡(luò)中氣血乏源，久致腎絡(luò)失養(yǎng)而血瘀；腎陽不足，血行不暢，凝津成痰，滯血為瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久成毒，濁毒稽留,使腎絡(luò)血脈凝滯，瘀積不化。反之痰瘀濁毒難化，腎絡(luò)痹阻不通，氣血精微不能濡養(yǎng)或輸布全身，則絡(luò)虛不榮，因瘀致虛[3]。

腎絡(luò)血脈凝滯，氣機(jī)受阻，造成痰濁、水濕、瘀血等津血代謝失常的病理產(chǎn)物內(nèi)積，邪氣留滯，相互裹挾為害。久必?fù)p傷脾胃，氣血化生不足，后天不養(yǎng)先天，使腎虛絡(luò)更損，終致脾腎衰頹、正氣不復(fù)。

根據(jù)腎絡(luò)常瘀的病理特點(diǎn)，活血通絡(luò)為慢性腎衰常用方法。但其腎臟藏泄互用的生理特點(diǎn)，決定了疏通腎絡(luò)時不宜泄之太過，精微物質(zhì)過于滲漏。治當(dāng)以緩，主以“和”法[4-5]，養(yǎng)血活血、和絡(luò)泄?jié)帷⒒鼋舛疽庠凇敖Y(jié)者散之”。通過養(yǎng)血和絡(luò)以使腎絡(luò)得暢，又避免精微物質(zhì)受伐太過使腎絡(luò)受損。另一方面以活血祛瘀、泄?jié)峤舛局ㄍ脐惓鲂?，使痰瘀濁毒邪消散，受阻之腎絡(luò)通暢，氣血精微得以重新輸布，代謝廢物及時排出體外，乃通中有和。

2 “脾虛風(fēng)動”為繼發(fā)鈣磷代謝紊亂病機(jī)關(guān)鍵

2.1 “脾虛風(fēng)動”的理論溯源

有關(guān)“脾虛風(fēng)動”的理論淵源首見《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·藏氣法時論》指出“急者緩之”“肝苦急，急食甘以緩之?！彼^急者，縮也，即指拘急痙攣一類的病癥；所謂緩者，柔也，使肝風(fēng)諸證得以解除。中藥之中，甘味藥多具有緩和之性，急證得以舒緩。經(jīng)云：“五味所入……甘入脾”，甘味藥入于中焦脾胃，具有健脾益氣、養(yǎng)陰生津等功效，通過補(bǔ)益中焦脾胃(培土)達(dá)到舒緩肝風(fēng)所致的痙攣抽搐等癥狀(寧風(fēng))[6]。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中創(chuàng)薯蕷丸，治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”。其藥性平和，脾腎同治，尤以山藥、大棗、甘草等藥物為重。山藥量獨(dú)大，滋補(bǔ)脾陰，建立虛勞之病甘溫補(bǔ)中、補(bǔ)虛健脾、培補(bǔ)后天之本為主的思想。虛勞之體不能抵御外邪，故配以防風(fēng)、桂枝、柴胡、白蘞等辛散之品，在扶正固本基礎(chǔ)上通行經(jīng)脈、祛風(fēng)散邪，是為健脾補(bǔ)虛治風(fēng)之代表方劑[7]。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》侯氏黑散：“治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者。”《張氏醫(yī)通》[8]注解為“脾土受風(fēng)水之制，土氣內(nèi)結(jié)，不能敷布于四末也”。方中“參、苓、白術(shù)以實(shí)脾杜風(fēng)，芎、歸以潤燥息火，牡蠣、礬石以固澀腸胃，使參、術(shù)之性留積不散”。喻嘉言[9]謂“侯氏黑散顓主補(bǔ)虛以息其風(fēng)”，“方中取用礬石，以固澀諸藥……服之日久，風(fēng)自以漸而息”(《醫(yī)門法律》)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[10]中曰：“考古人虛風(fēng)，首推侯氏黑散。務(wù)以填食胃腸空隙，庶幾內(nèi)風(fēng)可息?！币颉案螢轱L(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄……全賴腎水以涵之,血液以濡之……中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”。

唐·孫思邈創(chuàng)小續(xù)命湯，將其位列治風(fēng)劑之首，治療中風(fēng)外顯六經(jīng)形證，方中人參等藥物的配伍，意在充脾胃之氣,健運(yùn)中州，強(qiáng)調(diào)健脾益氣，祛風(fēng)扶正。張璐在《千金方衍義》[11]中釋：“蓋傷寒之邪，卒然從表而入，非若中風(fēng)皆由本虛，虛風(fēng)直犯無禁。”明清時期對“中風(fēng)”病多以“內(nèi)中”立論，著眼于內(nèi)傷積損同時，并言中氣虛損與肝風(fēng)的相關(guān)性。喻嘉言以“補(bǔ)虛填竅”論著稱，強(qiáng)調(diào)“驅(qū)風(fēng)之中，兼填空竅，為第一義也”，“填竅”一說體現(xiàn)了對脾胃之氣的固護(hù)，中州建固肝氣自無所侮。其在《醫(yī)門法律·中風(fēng)》[9]釋義“風(fēng)生必害中土……非退火則風(fēng)必不息；非填竅則風(fēng)復(fù)生”，認(rèn)為“古方取藥積腹中不下，以漸填其空竅，俾內(nèi)風(fēng)自息”。

葉天士治肝風(fēng)證時,除育陰息風(fēng)外，亦重視培土寧風(fēng)之法。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》[10]治療中風(fēng)后肉脫、肢痿者，因“陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動，木橫土衰，培中可效”，藥用黃芪、白術(shù)等益氣健脾，脾旺不受邪。對于胃虛表疏，“陽明脈絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)暗動者”，以玉屏風(fēng)散加當(dāng)歸、天麻益氣養(yǎng)血、健脾祛風(fēng)。

2.2 慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂與“脾虛風(fēng)動”病證探討

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂出現(xiàn)長期肢體水腫及大量蛋白尿漏失，伴隨頭痛、肢體抽搐、躁動、皮膚干燥瘙癢、體倦乏力、夜寐不寧等癥，及晚期出現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)不適及血管鈣化等并發(fā)癥，病機(jī)概為“脾虛風(fēng)動”。

2.2.1 脾虛氣弱，邪風(fēng)伏匿為初始因素 慢性腎衰期多具有肢節(jié)水腫、長期不消的特點(diǎn)。認(rèn)為脾虛土不制水，腎虛蒸騰氣化失司，水無所主而妄行為其重要機(jī)制，但亦不能忽視風(fēng)邪乘入的重要作用。

慢性腎衰因久病，脾虛氣弱，肺金受累，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲，循經(jīng)入里，損及陽明，克伐脾土，或久入腎絡(luò)，津液運(yùn)化障礙，清濁相混，固攝失約，水濕泛溢，發(fā)為水腫[12]?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立?！庇骷窝栽凇夺t(yī)門法律·中風(fēng)》中釋言：“面龐然浮腫者，腎氣不能蟄封收藏，濁氣上干于面也。脊痛不能正立者，腎間生氣不鼓?！碧崾酒⒛I虧虛，風(fēng)邪乘虛侵入，腎氣受伐，水液停聚，濁毒泛溢之證。

其次，慢性腎衰蛋白尿形成責(zé)之脾腎，受之于風(fēng)，常因復(fù)感風(fēng)邪而致病情加重。久病體虛，風(fēng)邪內(nèi)擾，風(fēng)性流動，善動不居，因脾腎虛衰、中氣下陷、抗?fàn)幉荒芏鴿摲诮j(luò)。風(fēng)為陽邪，鼓動開泄，灼傷腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，精氣溢泄，精微不固，封藏失司，蛋白外漏。尿中大量泡沫的形成，為典型的風(fēng)邪鼓動激蕩之象[13-14]。

2.2.2 腎精虧乏，土虛木乘，風(fēng)陽動越是重要病機(jī) 外風(fēng)乘襲常為本病的初始病因，而內(nèi)風(fēng)擾動是導(dǎo)致慢性腎衰鈣磷代謝紊亂病情進(jìn)展的主要因素。

腎為先天之本，內(nèi)藏臟腑之精，充養(yǎng)五臟。慢性腎衰鈣磷代謝紊亂因腎精虧耗，先天累及后天，導(dǎo)致中土虛弱，納運(yùn)失司，津血虧乏，陰血暗耗，陰虛不能斂陽，虛陽無制，陽亢化風(fēng)，進(jìn)而出現(xiàn)頭痛、驚厥、手足肢節(jié)抽搐或撲翼樣震顫等陽化風(fēng)動諸癥。病機(jī)總為腎精虧乏，土虛木乘，風(fēng)陽動越，風(fēng)證叢起?；蛞蛲撂撃聚? 肝氣郁滯，郁久化火傷陰，筋脈失濡而風(fēng)動；或因中土虛弱，陰血不足，久必耗傷肝腎之陰，肝失所養(yǎng)，肝無所藏，致筋脈失養(yǎng)、血不榮絡(luò)而虛風(fēng)內(nèi)動；或因脾胃虧虛,陰津生化乏源，陰虛不能斂陽，水不涵木，陽化風(fēng)動，筋不束骨；又或中土既虛，氣血不足，氣虛無力行血，血虛則澀滯，以致瘀血內(nèi)結(jié),風(fēng)自內(nèi)生；再如中焦健運(yùn)失司，津液代謝障礙，聚濕生痰, 積而生熱, 痰火郁結(jié)生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰濁瘀毒痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂上沖于腦，風(fēng)陽內(nèi)動。而久病入絡(luò)，腎中精血虧虛，血燥生風(fēng)，皮毛失養(yǎng)，則出現(xiàn)皮膚干燥、頑固性瘙癢等癥[6]。甚則風(fēng)陽挾痰濁瘀毒著于虛處筋骨關(guān)節(jié)，骨髓失濡，經(jīng)脈痹阻，則骨痛、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬甚至出現(xiàn)身材短縮等嚴(yán)重并發(fā)癥等骨礦化及代謝的異常。

3 “和絡(luò)泄?jié)幔嗤翆庯L(fēng)”是慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的重要治法

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂以脾腎衰敗為本，因“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，形成“腎絡(luò)瘀滯”兼濕毒內(nèi)蘊(yùn)、脾虛生風(fēng)的重要證候，臨床觀察多有面色晦黯或黧黑、肌膚甲錯或瘙癢、腰部固定痛、舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈粗隆迂曲、脈澀等，伴有面浮肢腫、惡心嘔吐、口黏、脘痞、小便不利、舌苔白膩或濁膩等癥，甚則出現(xiàn)頭痛、四肢抽搐、痙攣或躁動不安。治療之法除養(yǎng)血和絡(luò)、泄?jié)峤舛就?，還應(yīng)重視調(diào)整脾胃之氣，補(bǔ)腎健脾，益氣扶正，培土寧風(fēng)。取當(dāng)歸芍藥散加減，藥物組成主要包括當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、土茯苓、制大黃、黃芪、黨參、防風(fēng)、仙靈脾、熟地黃等。

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證》：“婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”和“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。原治血虛肝郁、脾虛濕滯為主的妊娠腹痛和婦人腹中諸痛，具有養(yǎng)血活血、健脾利水之功，為“瘀水并治”之方劑。是方以當(dāng)歸、川芎為君，養(yǎng)血活血，行氣和血，疏通腎絡(luò)，祛瘀生新。當(dāng)歸辛溫能行，逐瘀血、生新血使血脈通暢，養(yǎng)血活血以通腎絡(luò)；川芎辛溫而燥，善于走行，為血中之氣藥，其力上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透無所不至，有活血祛瘀、行氣開郁之功；白芍為臣，其氣微寒，味酸而苦，既養(yǎng)血疏肝亦行瘀利水。《本經(jīng)》[15]謂：“除血痹，破堅(jiān)積寒熱”，三者相伍潤燥相濟(jì)，活血、養(yǎng)血、行氣并舉，可使絡(luò)中新血生、瘀血去、瘀滯之絡(luò)漸通，濕濁漸退，氣血精微重新輸布，濡養(yǎng)全身，血行風(fēng)自滅[16]。

慢性腎衰腎精虛損，影響后天脾胃運(yùn)化及水谷精微散布，風(fēng)邪乘虛而入，伏匿隱作。治當(dāng)健脾補(bǔ)腎、培土寧風(fēng)，方佐白術(shù)、黃芪、黨參、防風(fēng)等以益氣健脾、培土生金，使母旺子實(shí)，扶正祛邪。白術(shù)健脾祛濕,為“后天培土圣藥”。黃芪味甘微溫，又微辛?！侗窘?jīng)》[17]謂：“主大風(fēng)癩疾”，得土之正味、正性，功專補(bǔ)脾胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》[18]曰：“大風(fēng)者，殺人之邪風(fēng)也……入脾而救受克之傷；入肺而制風(fēng)木之動。”白術(shù)、黃芪益氣健脾，與黨參合用，通過鼓舞中焦脾胃助其運(yùn)化，使水谷精微生化有源，脾旺不受邪。配伍防風(fēng)甘溫辛發(fā)，得正之土味，驅(qū)風(fēng)木之侮，外則不受風(fēng)邪所侵，內(nèi)則涵養(yǎng)肝之陰血，使肝氣疏泄有度、氣機(jī)升降出入得以平衡，中州固守，扶正祛邪，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。因腎精虧虛為病變根本，而蛋白尿持續(xù)漏失，加重腎精虧乏，故以熟地黃滋補(bǔ)腎陰，仙靈脾兼溫腎陽。熟地，《本草備要》[19]謂：“平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血滋陰”；仙靈脾溫而不燥，專入命門，補(bǔ)陽而補(bǔ)陰，二者并用體現(xiàn)陰中求陽、陽中求陰的陰陽雙補(bǔ)之則[20]。

濕濁瘀毒是本病危害最大的病理因素，毒邪不去，正氣難復(fù),故選用大黃、土茯苓等泄?jié)峤舛局贰４簏S味苦性寒，通便泄積，清熱解毒，祛瘀生新，是通腎絡(luò)之首選。對于阻滯腎絡(luò)的濕濁瘀毒等邪氣，具有泄下除積之用。而本方以土茯苓易茯苓，取其利濕泄?jié)嶂?，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。

對于土虛木壅、肝氣郁滯者，加小柴胡湯和解少陽、疏肝和脾, 推動中焦氣機(jī)升降，調(diào)暢氣血和疏達(dá)肝木。因腎陰不足、水不涵木以致肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動者，給予二至丸、六味地黃丸等以育陰潛陽、平肝息風(fēng)。脾虛運(yùn)化失權(quán)，肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽挾痰濁瘀毒痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂上沖于腦者，加天麻、鉤藤、杜仲、水蛭、烏梢蛇等以平肝息風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)。而久病入絡(luò)，腎中精血虧虛，皮毛失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，臨證在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上當(dāng)配以荊芥、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)之品效捷。

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂總以脾腎虛衰、腎絡(luò)瘀滯為基本病機(jī)，在臨床觀察到除“痰濕”“瘀血”“濁毒”外，“風(fēng)”邪是導(dǎo)致病情加重的又一重要原因。外由脾氣虛損，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪陷入，鼓動腎絡(luò)；內(nèi)則精血虧乏暗耗，陰不斂陽，陽亢化風(fēng)，總因土虛木賊，變證迭出。治療需重視風(fēng)邪、風(fēng)陽在病變發(fā)展過程中的重要作用，施以“和絡(luò)泄?jié)幔嗤翆庯L(fēng)”法，固本除邪，為中醫(yī)辨治拓展新思路。

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ExplorationofPathologyEstablishmentandTreatmentofCalciumAndPhosphorusMetabolicDisordersinChronicRenalFailure

HAO Miao1, YU Jun-sheng2△

(1.ShandongQingdaoHospitalofintegratedTraditionalChnieseMedicineandWesternMedicine,Qingdao266002,China; 2.QingdaoHaiciMedicalGroup.Qingdao260033,China)

Spleen deficiency and kidney deficiency, kidney collaterals and blood stasis is the basic pathogenesis of chronic renal failure.We believe that Feng Xie is an important factor leading to progression of chronic renal failure calcium and phosphorus meta-bolism and lesions is the spleen.Spleen deficiency results multiplied by the wind outside attack, lurking in the kidney, pathogenic wind agitation kidney collateral.Spleen and kidney failure bring about loss of Yin and lack of sources. Yang Kang inversing into wind because of yin not grabbing yang. They became a key pathogenesis. This study proposes to "kidney collateral stasis, spleen deficiency wind" as the main pathogenesis of calcium and phosphorus metabolism in chronic renal failure. We set up In the treatment of Heluo Xiezhuo, new ideas“Ning wind”.We therefore established new ideas of harmonying the collateral and purging turvbidity and supplemeting the earth to depress and in the treatment.

Calcium and phosphorus metabolismn in chronic renal failure; Wind attacking due to spleen deficiency; supplementing earth to depress wind

青島市中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(2015-ZYZ001)

郝 媌(1984-)，女，青島人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥腎臟疾病的臨床與研究。

△通訊作者：于俊生(1958-)，男，山東人，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事腎臟病的中醫(yī)診療研究。

R692.5

A

1006-3250(2017)11-1541-03

2017-03-10