谷海妹 沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （遼寧 沈陽(yáng) 110101）

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折中的臨床應(yīng)用

谷海妹 沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （遼寧 沈陽(yáng) 110101）

目的：分析鎖骨骨折治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的可行性。方法：選取本院骨科手術(shù)治療的鎖骨骨折患者共127例為觀察對(duì)象，根據(jù)麻醉方法分為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組65例（超聲引導(dǎo)組）和解剖定位下神經(jīng)阻滯組62例（解剖定位組），對(duì)比分析兩組的神經(jīng)阻滯效果和不良反應(yīng)。結(jié)果：解剖定位組麻醉效果Ⅰ級(jí)率（67.74%）顯著低于超聲引導(dǎo)組（93.85%），術(shù)后2hVAS評(píng)分（6.31±1.27）分、術(shù)后24hVAS評(píng)分（4.03±0.95）分、不良反應(yīng)率（25.81%）顯著高于超聲引導(dǎo)組[術(shù)后2hVAS評(píng)分（3.22±1.09）分，術(shù)后24hVAS評(píng)分（4.03±0.95）分、25.81%]，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。結(jié)論：鎖骨骨折手術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯不僅麻醉效果可靠，而且不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)快，建議推廣。

鎖骨骨折 神經(jīng)阻滯 超聲定位

內(nèi)固定手術(shù)是目前治療鎖骨骨折最主要的方法，安全有效的麻醉效果是內(nèi)固定手術(shù)順利施行的有力保障。本文將本院鎖骨骨折患者作為觀察目標(biāo)，通過(guò)分析不同引導(dǎo)方式對(duì)神經(jīng)阻滯效果的影響，旨在為提高臨床神經(jīng)阻滯麻醉的有效性和安全性提供建議，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料：將本院骨外科在2014年5月～2016年9月間確診鎖骨骨折的患者作為分析對(duì)象，入選、排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①影像學(xué)檢查確診為鎖骨骨折；②美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)（ASA評(píng)級(jí)）Ⅰ級(jí)和（或）Ⅱ級(jí)；③精神正常，意識(shí)清楚；④符合手術(shù)治療指證，患者及家屬知情同意；⑤排除合并頸部積血、手術(shù)區(qū)皮下積血等合并癥者。實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者根據(jù)神經(jīng)阻滯定位方法分為2組，即超聲引導(dǎo)定位下神經(jīng)阻滯組65例（即超聲引導(dǎo)組）、解剖定位下神經(jīng)阻滯組62例（即解剖定位組），超聲引導(dǎo)組中男性45例，女性20例；年齡24～60歲，均數(shù)（43.95±4.17）歲，體重45～95kg，均數(shù)（52.91±4.87）kg；解剖定位組中男性42例，女性20例；年齡23～59歲，均數(shù)（42.89±4.35）歲，體重46～94kg，均數(shù)（53.75±5.13）kg，兩組間性別、體重、年齡等資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），基線(xiàn)資料有均衡可比性。

1.2 麻醉方法：患者在送入手術(shù)之后接受心電監(jiān)護(hù)連接、靜脈開(kāi)放等常規(guī)處置后，去枕平臥位擺放，患者所有麻醉藥物均為2%利多卡因（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021148）10ml及1%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636）10ml。解剖定位組：患者將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，手臂緊緊體旁，穿刺點(diǎn)為前斜角肌與中斜角肌之間的肌間溝頂點(diǎn)，消毒穿刺區(qū)，穿刺針以垂直方向刺入皮膚，在患者自述有異感出現(xiàn)或回抽未見(jiàn)血無(wú)、脊液時(shí)開(kāi)始注入麻醉藥品（15ml），注藥10min后，確認(rèn)無(wú)明顯藥物毒性反應(yīng)后進(jìn)行頸淺叢阻滯，穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌的后緣中點(diǎn)，垂直刺入（穿透頸闊肌筋膜）且回抽未見(jiàn)血、腦脊液之后注入局麻藥（5ml）。超聲引導(dǎo)組：體位擺放、消毒方法、麻醉用藥均與解剖定位組相同，但是在穿刺點(diǎn)定位時(shí)后，利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，以高頻超聲清晰顯示肌間溝結(jié)構(gòu)后，利用平面外成像技術(shù)制作引導(dǎo)線(xiàn)，沿著引導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)行穿刺，并在超聲引導(dǎo)下，完成頸叢神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果評(píng)價(jià)[2]：參照文獻(xiàn)麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)為神經(jīng)阻滯起效范圍理想，患者生命體征平穩(wěn)，且處于安靜、無(wú)痛狀態(tài)；Ⅱ級(jí)為神經(jīng)阻滯起效范圍部分缺失，患者出現(xiàn)輕度應(yīng)激反應(yīng)和局部輕微疼痛，但生命體征平穩(wěn)，并在接受輔助鎮(zhèn)痛藥后無(wú)明顯痛感；Ⅲ級(jí)為阻滯麻醉效果欠佳，起效范圍不完全，患者處于焦慮、局部明顯疼痛中，應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥后仍有痛感，且生命體征有明顯波動(dòng)；Ⅳ級(jí)為神經(jīng)阻滯失敗，焦慮、疼痛表現(xiàn)明顯，需轉(zhuǎn)為全身麻醉。

1.3.2 疼痛評(píng)分：術(shù)后2h、24h時(shí)，依照VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分0～10分，患者根據(jù)自身疼痛感受在等刻度分布圖表刻畫(huà)，0分：無(wú)疼痛，1～2分：輕度疼痛，可忍受，不影響生活質(zhì)量；3～4分：中度疼痛，可對(duì)生活質(zhì)量造成輕度影響，且需止痛藥輔助治療；5～6分：重度疼痛，對(duì)生活質(zhì)量造成重度影響，需麻醉止痛藥治療；7分以上為劇痛，即分?jǐn)?shù)高提示疼痛重。

1.3.3 不良反應(yīng)：主要包括血腫、Honer綜合征、藥物毒性反應(yīng)和氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS.18.0軟件分析組間數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù)；秩和檢驗(yàn)分析等級(jí)數(shù)據(jù)，x2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組間麻醉效果比較：解剖定位組麻醉效果評(píng)價(jià)結(jié)果：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)0例，神經(jīng)阻滯麻醉Ⅰ級(jí)率為67.74%，超聲引導(dǎo)組麻醉效果評(píng)價(jià)結(jié)果：Ⅰ級(jí)61例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)0例，Ⅳ級(jí)0例，神經(jīng)阻滯麻醉Ⅰ級(jí)率為93.85%，組間神經(jīng)阻滯麻醉Ⅰ級(jí)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=10.637，p＜0.05）。

2.2 兩組間術(shù)后疼痛評(píng)分比較：術(shù)后2h疼痛程度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，解剖定位組VAS評(píng)分為（6.31±1.27）分，超聲引導(dǎo)組VAS評(píng)分為（3.22±1.09）分，術(shù)后24h評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，解剖定位組VAS評(píng)分為（4.03±0.95）分，超聲引導(dǎo)組VAS評(píng)分為（1.13±0.42）分，相同時(shí)間點(diǎn)超聲引導(dǎo)組VAS評(píng)分顯著低于解剖定位組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。

2.3 兩組間不良反應(yīng)比較：術(shù)后解剖定位組出現(xiàn)血腫3例，Honer綜合征7例，藥物毒性反應(yīng)2例，氣胸4例，不良反應(yīng)率為25.81%，超聲引導(dǎo)組出現(xiàn)血腫2例，Honer綜合征0例，藥物毒性反應(yīng)3例，氣胸0例，不良反應(yīng)率為7.69%，組間不良反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=9.852，p＜0.05）。

3.討論

鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)操作較為復(fù)雜，且由于鎖骨臨近心、肺、大血管等重要器官組織，手術(shù)難度較大，因此，鎖骨骨折麻醉方案的安全性和有效性也受到廣泛關(guān)注。神經(jīng)阻滯是目前臨床最常用的內(nèi)固定治療麻醉方法，其具有起效快、神經(jīng)阻滯效果確切等優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確定位、成功穿刺是神經(jīng)阻滯麻醉成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)解剖定位法具有一定盲目性，在實(shí)際操作中容易出現(xiàn)阻滯效果不完全、氣胸等不良事件，其麻醉安全性并不理想。本實(shí)驗(yàn)中，超聲引導(dǎo)組在麻醉效果、不良反應(yīng)、術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)解剖定位組，考慮這可能與超聲引導(dǎo)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)有關(guān)。超聲作為臨床常用影像技術(shù)，具有無(wú)輻射、重復(fù)性強(qiáng)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下穿刺可準(zhǔn)確定位穿刺路線(xiàn)，提高穿刺的成功率和準(zhǔn)確性，并且有效避免對(duì)周?chē)?、神?jīng)、心肺組織等造成誤傷，因此其麻醉效果和安全性均較為理想。綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有神經(jīng)阻滯效果顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，建議臨床推廣。

[1] 陸艷萍, 徐賢. 超聲引導(dǎo)頸叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2015,13(34):44-45.

[2] 卜祥梅, 王波, 王耀岐. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2015,55(3):103-104.

[3] 吳雪蘭, 陳明光, 安政莊, 等. 超聲定位與解剖定位對(duì)小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2015,15(14):2674-2676.

1006-6586(2017)06-0050-02

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