陶正剛，吳芳芳，莫文海，朱曉兵

(1.浙江臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院骨科，317502；2.浙江臺(tái)州醫(yī)院新生兒科)

·臨床研究·

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的效果

陶正剛1，吳芳芳2，莫文海1，朱曉兵1

(1.浙江臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院骨科，317502；2.浙江臺(tái)州醫(yī)院新生兒科)

成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)為患者骨質(zhì)發(fā)育異常所致，臨床治療中對(duì)患者病變髖關(guān)節(jié)臼側(cè)重建的問題一直是手術(shù)治療的難點(diǎn)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療DDH的有效方法[1-2]。THA治療DDH有望獲得較好的矯形效果[3]。本研究分析了61例采用轉(zhuǎn)子下截骨、行THA手術(shù)治療的DDH患者資料，觀察其隨訪效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1 月至2014 年12 月入住我院骨科二病區(qū)的61例(71髖)DDH患者臨床資料。患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)于DDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男10例，女51例；單髖51例，雙髖10例；年齡22～46歲，平均(35.5±4.5)歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI )19.9～27.0 kg/m2，平均(22.5±1.0) kg/m2。患者均有明顯跛行步態(tài)，患髖疼痛伴不同程度的活動(dòng)受限。入院檢查：常規(guī)攝骨盆及下肢全長(zhǎng)X 線片示患髖均完全高位脫位；髖臼、股骨頭均發(fā)育不良；假臼形成或假臼側(cè)伴骨贅形成?；贾^健側(cè)短縮3～6.5 cm，平均雙下肢長(zhǎng)度差(4.41±0.83)cm?；俭yHarris評(píng)分為(53.1±5.8)分。

1.2 治療方法 患者均采用轉(zhuǎn)子下截骨，行THA手術(shù)治療。手術(shù)主要步驟：患者健側(cè)臥位。氣管插管全身麻醉下，髖后外側(cè)作一切口，松解髖外旋肌并切除后方關(guān)節(jié)囊，松解髖前方結(jié)構(gòu)并切除前方關(guān)節(jié)囊，切斷髂腰肌肌腱以充分暴露真、假臼。采用小號(hào)銼磨銼髖臼底、假臼并反銼，以加大髖臼。試模穩(wěn)定后植入髖臼假體(20°前傾角、40°俯傾角) 。假體類型：髖臼假體(型號(hào)43 mm；德國(guó)ZImmer公司)、股骨假體(型號(hào)S-ROM；美國(guó)強(qiáng)生公司)。因復(fù)位困難，患者均采用轉(zhuǎn)子下(2 cm處)水平截骨，以截去骨重疊長(zhǎng)度。平均截骨長(zhǎng)度(1.3±0.1)cm。截骨后重新擴(kuò)髓、試模穩(wěn)定后再植入假體；確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，重建髂腰?。涣糁秘?fù)壓引流管，逐層關(guān)閉外旋肌群及各層組織等手術(shù)切口和創(chuàng)腔。術(shù)后待患者麻醉蘇醒后即刻檢查其股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)功能有無損傷。術(shù)后患肢保持外展、外旋位；術(shù)后1 d可酌情開始行股四頭肌訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)屈伸；術(shù)后7 d扶拐下地行走，患肢部分負(fù)重；術(shù)后3個(gè)月逐漸棄拐開始正常行走。出院前復(fù)查，攝雙髖正位及患髖側(cè)位X線片；囑患者術(shù)后每3個(gè)月定期隨訪，行攝X線片測(cè)量下肢長(zhǎng)度，行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harrs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能[5]。Harrs評(píng)分的總分值越高，表明髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)的越好?？傆行?(優(yōu)+良+中)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成和不良反應(yīng)發(fā)生情況 全部患者均完成假體安裝手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(117.8±10.9)min、住院時(shí)間(11.40±1.30)d、術(shù)中出血量(701.5±243.5)mL。出院前，患者切口均Ⅰ期愈合。經(jīng)X片復(fù)查未見髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)中2例(3髖)股骨近端骨折裂隙，經(jīng)給予鋼絲固定處理，隨訪其骨折處均良好愈合。術(shù)中1例(1髖)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，患者足、踝背伸無力，伴小腿麻木，于腘窩處墊軟墊、屈膝30～60°，行保守治療14 d后逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第2個(gè)月隨訪1例(1髖)患髖痛、活動(dòng)受限，經(jīng)復(fù)查X線片示患髖半脫位，經(jīng)手法復(fù)位+石膏固定3個(gè)月后骨痂生成；本研究隨訪時(shí)未見髖關(guān)節(jié)脫位等異常。術(shù)后無神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、感染等其他合并癥。圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為6.56%(4/61)。隨訪期間無假體翻修。

2.2 術(shù)后第1年隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 平均隨訪時(shí)間(24.6±0.4)個(gè)月。隨訪率93.44%(57/61)。4例患者失訪。多數(shù)患者術(shù)前跛行步態(tài)均明顯改善，均可恢復(fù)直立行走并恢復(fù)日常工作。6例患者有輕度跛行。X線片示，患者假體安裝位置均良好；髖臼假體-骨界面穩(wěn)固，無松動(dòng)。截骨端愈合良好，截骨線模糊或消失?；颊叩捏y關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均值為(87.5±5.5)分，與其術(shù)前的均值分(53.1±5.8)比較，差值為(34.4±6.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.938，P<0.05)。治療效果評(píng)估：28髖(49.12%)，為優(yōu)；7髖(12.28%)，為良；9髖(15.79%)，為中；13髖(22.81%)，為差?？傆行蕿?7.19%。

2.3 術(shù)后第1年隨訪雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度差測(cè)量結(jié)果

術(shù)后第1年隨訪測(cè)量患肢長(zhǎng)度，與健側(cè)相差(0.9±0.1)cm，與術(shù)前平均雙下肢長(zhǎng)度差(4.41±0.83)cm比較，其雙下肢長(zhǎng)度差有顯著改善(t=5.36，P<0.05)。

3 討論

神經(jīng)損傷是成人DDH伴髖脫位患者術(shù)后常見的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究認(rèn)為，大神經(jīng)可耐受一次性骨性延長(zhǎng)極限為4 cm[6-7]。而一般DDH伴髖脫位患者的下肢短縮常超過4 cm，坐骨神經(jīng)等更易被損傷。因而認(rèn)為，THA術(shù)中先經(jīng)截骨后再?gòu)?fù)位是必要的手術(shù)步驟。本研究中對(duì)患者近經(jīng)大轉(zhuǎn)子下截骨后再行復(fù)位。經(jīng)此法充分暴露手術(shù)視野，并可合理調(diào)節(jié)軟組織張力，更利于調(diào)整下肢長(zhǎng)度等。本組認(rèn)為，THA術(shù)中不應(yīng)單純追求雙下肢的骨性等長(zhǎng)而不采取截骨措施。應(yīng)在保證坐骨神經(jīng)安全的前提下，將髖臼杯盡量安放于真髖臼位置，保持雙下肢相對(duì)等長(zhǎng)為佳。患者術(shù)中行短縮截骨髖關(guān)節(jié)假體安裝后，術(shù)后肢體延長(zhǎng)可達(dá)50～60 mm[8]。故患者均需行短縮截骨。由術(shù)中髖臼假體的安放位置最終來決定截骨量。為避免術(shù)后神經(jīng)束張力過大，假體安裝后下肢延長(zhǎng)控制在4 cm或股骨長(zhǎng)度的10%以內(nèi)為宜。

本組患者均存在較為明顯的骨發(fā)育異常。本研究中選擇43號(hào)髖臼假體在真臼位置上重建髖臼，髖臼重建的臨床效果良好。術(shù)后患者多恢復(fù)正常步態(tài)。本研究中對(duì)髖臼磨銼過程中還進(jìn)行了反銼，擬通過壓實(shí)骨質(zhì)來擴(kuò)大髖臼，增加髖臼假體的穩(wěn)定性。術(shù)中注意調(diào)節(jié)髖臼假體的前傾角度，安裝假體后還進(jìn)行了多方向的穩(wěn)定試驗(yàn)。本研究中通過松解髖周軟組織、在同一切口內(nèi)松解髖關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊以延長(zhǎng)髂腰肌，有助于將患者股骨頭下降至真髖臼的水平。

本研究中術(shù)后行彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀檢查未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓生成，推測(cè)與術(shù)后即刻給予低分子肝素抗凝治療有關(guān)。1例(1髖)患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)患髖痛、活動(dòng)受限，經(jīng)復(fù)查X線片顯示患髖為半脫位狀態(tài)；考慮這種情況與髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛有關(guān)，或?yàn)榧袤w在髖臼內(nèi)固定不牢固等因素所致。

綜上所述，行THA手術(shù)經(jīng)轉(zhuǎn)子下截骨可有效處理成人DDH高位脫位，顯著改善其肢體長(zhǎng)度差。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃(2015KYA021)

陶正剛，副主任醫(yī)師,Emali：wenlingtzg@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.030

2017-03-13)