李夢(mèng)云，丁曉梅，孔祥勇，陳鴻武，朱紅軍，趙家鑫

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230001)

·論著·

平均血小板體積在高風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈介入治療患者中對(duì)抗血小板治療低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值

李夢(mèng)云，丁曉梅，孔祥勇，陳鴻武，朱紅軍，趙家鑫

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230001)

目的 通過(guò)分析行高風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者中，其平均血小板體積(MPV)與抗血小板藥物(阿司匹林及氯吡格雷)反應(yīng)性的關(guān)系，以期了解MPV對(duì)兩種藥物治療低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取住院治療的急性冠脈綜合征(ACS)且行高風(fēng)險(xiǎn)PCI治療的患者共74例。所有患者入院時(shí)即給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，次日開(kāi)始予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d的維持治療。負(fù)荷量給藥24 h后采用血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)阿司匹林及氯吡格雷對(duì)血小板的抑制率。以花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<50%作為阿司匹林低反應(yīng)的指標(biāo)，據(jù)此將患者分為阿司匹林低反應(yīng)組(AL)和阿司匹林敏感組(AS)，以二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<30%作為氯吡格雷低反應(yīng)的指標(biāo)，將患者分為氯吡格雷低反應(yīng)組(CL)和氯吡格雷敏感組(CS)，分別比較不同藥物兩組之間臨床資料、生化指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)資料及MPV水平。結(jié)果 共有27例(36.5%)患者發(fā)生CL，21例(28.4%)患者發(fā)生AL。CL組的MPV水平顯著高于CS組，同樣AL組的MPV水平也顯著高于AS組(均P<0.05)。單因素分析得出MPV增高是AL的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Logistic回歸分析得出，CL的發(fā)生與MPV增高也有密切關(guān)系(OR=4.170，95%CI：1.971～8.823，P<0.01)。根據(jù)受試者工作特性分析，MPV預(yù)測(cè)CL、AL的最佳截點(diǎn)分別為9.95 fL和10.65 fL，敏感性為100%和81.0%，特異性為55.3%和37.7%(CL曲線下面積：0.861，95%CI：0.779～0.942，P<0.01；AL曲線下面積：0.732，95%CI：0.609～0.856，P=0.002)。結(jié)論 在高風(fēng)險(xiǎn)PCI的患者中，高M(jìn)PV水平是CL、AL的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征;心肌血管重建術(shù);血小板聚集抑制劑;敏感性與特異性

急性冠脈綜合征(ACS)是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流部分或完全受到限制，從而引起急性心肌缺血或損傷的一組綜合征[1]。在美國(guó)每年有超過(guò)78萬(wàn)人群發(fā)生ACS[2]，我國(guó)人群因ACS，尤其是急性心肌梗死住院及死亡的發(fā)生率也呈逐年升高的趨勢(shì)[3]。ACS由于發(fā)病急、進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)從胸痛、胸悶至心律失常、心力衰竭甚至猝死而各不相同，成為心血管疾病的主要急癥。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為ACS患者行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要方法，可以有效地降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)，即聯(lián)合乙酰水楊酸和二磷酸腺苷受體拮抗劑，已成為ACS最基本的治療方法。對(duì)于PCI術(shù)后患者，DAPT可以有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，被指南推薦至少應(yīng)堅(jiān)持12個(gè)月[1]。但研究人員發(fā)現(xiàn)即使遵循指南規(guī)定堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療，仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，雖然發(fā)病率只有1%～2%，但往往導(dǎo)致患者發(fā)生心肌梗死甚至死亡的嚴(yán)重后果[4]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓及不良心血管事件除了與分叉病變、植入支架較多及支架總長(zhǎng)度較長(zhǎng)有關(guān)外,還與氯吡格雷以及阿司匹林治療中出現(xiàn)高血小板反應(yīng)性有關(guān)[5]。臨床上常用血小板聚集功能檢測(cè)評(píng)價(jià)氯吡格雷抵抗，如光學(xué)比濁法(LTA)、VerifyNow檢測(cè)、血栓彈力圖(TEG)等，但這些檢測(cè)方法均存在耗時(shí)、昂貴、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，且不能作為評(píng)價(jià)氯吡格雷抵抗的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

血小板在動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展、斑塊不穩(wěn)定及血栓形成的過(guò)程中有著非常重要的作用。由于體積大的血小板具有更高的代謝活性和酶促活性，與體積小的血小板相比更能反映潛在的血栓前狀態(tài)[7]，平均血小板體積(MPV)是臨床中用于檢測(cè)血小板體積大小的常規(guī)指標(biāo)，且能夠反映血小板活性。研究發(fā)現(xiàn)MPV可作為心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，MPV升高與ST段抬高型心肌梗死及行PCI術(shù)患者的死亡率相關(guān)[8-9]。而近期研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)MPV水平與抗血小板治療反應(yīng)性有關(guān)，MPV高的患者接受抗血小板治療出現(xiàn)低反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)更高，是其強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素[10-11]。目前我國(guó)學(xué)者對(duì)此研究較少，更缺乏涉及高風(fēng)險(xiǎn)PCI人群的研究。因此本研究旨在探討對(duì)于行高風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)的ACS患者，入院時(shí)的MPV水平對(duì)抗血小板藥物治療低反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房2014年11月至2016年1月期間行高風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)的ACS患者，“高風(fēng)險(xiǎn)PCI”定義為針對(duì)以下病變所行的支架植入術(shù)：左主干(LM)病變、短期內(nèi)多血管介入治療(10 d內(nèi))、長(zhǎng)病變(植入2個(gè)及以上支架或長(zhǎng)度大于50 mm)或分叉病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前2周使用過(guò)抗凝藥物；(2)1個(gè)月內(nèi)有輸血史；(3)各種血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染性疾??；(4)存在雙聯(lián)抗血小板治療禁忌的患者。

1.2 治療方法 所有患者入院時(shí)立即給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，次日開(kāi)始阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d的維持治療。術(shù)者根據(jù)病情決定是否使用替羅非班，若使用替羅非班則停用12 h后采集標(biāo)本行TEG檢測(cè)。術(shù)中常規(guī)使用肝素70～100 U/kg行抗凝治療。術(shù)后每12小時(shí)皮下注射依諾肝素4000 U，肌酐清除率<30 mL/min的患者劑量減半，使用3～7 d。

1.3 基本臨床檢驗(yàn) 所有患者入院后在術(shù)前急診送檢血常規(guī)、生化標(biāo)本，次日清晨空腹采集血脂、血糖等標(biāo)本送檢。所有血液標(biāo)本均在室溫下保存，并在2 h內(nèi)檢測(cè)。

1.4 血小板功能檢測(cè) 使用血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)阿司匹林及氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)。服用阿司匹林及氯吡格雷負(fù)荷量24 h后采集靜脈血液標(biāo)本(枸櫞酸鈉采血管2 mL,肝素鋰采血管4 mL)，2 h內(nèi)檢測(cè)。使用血栓彈力圖儀(5000 型，Haemoscope 公司，Niles,Illinois,USA)和Haemoscope 公司提供的一次性激活劑管瓶和普通測(cè)定杯，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

通過(guò)血栓彈力圖分別測(cè)出阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制率,使用AA抑制率及ADP抑制率表示。以花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<50%、二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<30%作為低反應(yīng)性指標(biāo)，根據(jù)兩種藥物的反應(yīng)性分為不同的組，如阿司匹林低反應(yīng)組(AL)和阿司匹林敏感組(AS)，氯吡格雷低反應(yīng)組(CL)和氯吡格雷敏感組(CS)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料和生化指標(biāo) 共74例完成統(tǒng)計(jì)。其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者32例(43.2%)，非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者42例(56.8%)?；颊咂骄挲g (68±13)歲，其中男性57例(77.0%)，女性17例(23.0%)?；颊呷朐簳r(shí)平均MPV為(10.60±1.25)fL，CL的發(fā)生率為36.5%(27例)，AL的發(fā)生率為28.4%(21例)。CL組患者男性比例、血紅蛋白含量顯著低于CS組(P值分別為0.006，0.049)。急診介入比例為28.4%(17例STEMI，4例USTEMI/UA)。AL組和AS組之間，CL組和CS組之間的年齡、STEMI、急診介入、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇水平、吸煙史及其他血常規(guī)、生化指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)特點(diǎn) 74名患者中，共有193枚支架植入129支冠狀動(dòng)脈內(nèi)。病變形式、支架數(shù)量及總支架長(zhǎng)度在比較組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組臨床資料和生化指標(biāo)比較

注：AL為阿司匹林低反應(yīng)，AS為阿司匹林敏感，CL為氯吡格雷低反應(yīng)，CS為氯吡格雷敏感，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，STEMI為ST段抬高型心肌梗死，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；*為偏態(tài)分布資料，故使用中位數(shù)(四分位間距)表示；CL組與CS組比較，aP<0.01，bP<0.05

表2 各組手術(shù)相關(guān)資料比較

注：AL為阿司匹林低反應(yīng)，AS為阿司匹林敏感，CL為氯吡格雷低反應(yīng)，CS為氯吡格雷敏感;*為偏態(tài)分布資料，故使用中位數(shù)(四分位間距)表示

2.3 MPV與血小板反應(yīng)性的關(guān)系 CL組[(11.54±0.89)fL]的MPV水平顯著高于CS組[(10.05±1.09)fL]，同樣AL組[(11.29±1.03)fL]的MPV水平也顯著高于AS組[(10.32±1.23)fL](均P<0.01)。單因素分析已經(jīng)得出MPV增高是AL的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。納入單因素分析有意義的變量(性別、血紅蛋白及MPV)，進(jìn)一步使用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CL與MPV水平增高獨(dú)立相關(guān)(OR=4.170，95%CI：1.971～8.823，P<0.01)。根據(jù)ROC分析，MPV預(yù)測(cè)CL、AL的最佳截點(diǎn)分別為9.95 fL和10.65 fL，敏感性為100%和81.0%，特異性為55.3%和37.7%(95%CI：0.779～0.942，P<0.01；95%CI：0.609～0.856，P=0.002)，曲線下面積(AUC)分別為0.861和0.732(圖1，2)。

3 討論

既往研究證實(shí)，血小板在急性心血管事件及PCI術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制中有著重要的作用[12]。體積大的血小板具有更密集的α顆粒[13]，這些顆粒釋放許多促血栓的因子，如P選擇素、二磷酸腺苷(ADP)及β血小板球蛋白，并且產(chǎn)生更多的血栓素A2；除此之外，這類(lèi)血小板表達(dá)更多的糖蛋白(GP)受體，如GPIb、GPIIb及GPIIIa[14-15]。這些特點(diǎn)均導(dǎo)致其具有更容易形成血栓的潛能。MPV是反應(yīng)其活性且在臨床中容易測(cè)得的一項(xiàng)指標(biāo)。MPV增高反映了血栓和炎癥狀態(tài)的存在，炎癥及血栓狀態(tài)也可能引起血小板大小的變化[16]。越來(lái)越多的學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到，升高的MPV與心血管疾病的關(guān)系密切。高M(jìn)PV水平是判斷急診胸痛患者是否為ACS的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]，并且與ACS的不良預(yù)后有關(guān)[11]。另外，MPV還可預(yù)測(cè)ACS患者罪犯血管的嚴(yán)重程度、心肌梗死的范圍以及STEMI患者左室收縮功能受損情況、1年內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率[18]。

圖1 反映氯吡格雷低反應(yīng)性的ROC曲線

圖2 反映阿司匹林低反應(yīng)性的ROC曲線

Huczek等[11]首次提出ACS患者的血小板體積升高，能夠預(yù)測(cè)高殘余血小板反應(yīng)性，提示存在對(duì)抗血小板藥物治療(尤其是氯吡格雷)的低反應(yīng)，并且早期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。隨后，Asher等[19]對(duì)276名急性心肌梗死患者進(jìn)行了研究，患者服用氯吡格雷負(fù)荷量3～4 d后檢測(cè)MPV，并使用LTA進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，根據(jù)氯吡格雷的反應(yīng)性進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)果顯示無(wú)反應(yīng)組的MPV值較有反應(yīng)組明顯升高，隨后根據(jù)MPV的四分位數(shù)分組顯示ADP誘導(dǎo)的血小板聚集呈逐漸升高趨勢(shì)，據(jù)此提出MPV升高與血小板激活有關(guān)，是ACS患者出現(xiàn)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

因此，本研究在總結(jié)既往試驗(yàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，主要針對(duì)ACS合并復(fù)雜血管病變行高風(fēng)險(xiǎn)PCI的患者，因?yàn)榇祟?lèi)患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且部分患者一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓將導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，分析這類(lèi)患者M(jìn)PV水平對(duì)抗血小板藥物反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值可能更有臨床意義。本研究結(jié)果顯示MPV水平在CL及AL組中顯示增高，且各組之間的臨床特點(diǎn)和手術(shù)特點(diǎn)之間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，保證了試驗(yàn)數(shù)據(jù)的基線一致性。ROC分析顯示MPV預(yù)測(cè)的最佳截點(diǎn)分別為9.95 fL和10.65 fL，敏感性為100.0%和81.0%，特異性為55.3%和37.7%，AUC分別為0.861和0.732(95%CI：0.779～0.942，P<0.01；95%CI：0.609～0.856，P=0.002)。與既往的研究大致相同。但本研究的MPV截點(diǎn)值及約登指數(shù)(0.553比0.449)更高，提示對(duì)于ACS行高風(fēng)險(xiǎn)PCI的患者，MPV水平比簡(jiǎn)單病變的患者M(jìn)PV水平更高，可更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)抗血小板治療的反應(yīng)性。

綜上所述，MPV水平可能作為抗血小板治療藥物(阿司匹林及氯吡格雷)低反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究納入的均為ACS行高風(fēng)險(xiǎn)PCI的人群，其MPV水平的檢測(cè)對(duì)臨床治療藥物的選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)有更大的意義。提示臨床中可以通過(guò)方便、廉價(jià)、易獲得的MPV檢測(cè)對(duì)此類(lèi)高?；颊哌M(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層，并進(jìn)一步指導(dǎo)抗血小板藥物的治療方案。

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Predictive value of mean platelet volume on low-responses to anti-platelet therapy in patients treated with high-risk percutaneous coronary intervention

Li Mengyun,Ding Xiaomei,Kong Xiangyong,Chen Hongwu,Zhu Hongjun,Zhao Jiaxin

(Department of Cardiology,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China)

Ding Xiaomei,Email:dingxiaomei-1209@163.com

Objective To explore the relationship between the initial mean platelet volume (MPV) level and the low-response to anti-platelet therapy (including aspirin and clopidogrel) assessed by thromboelastograph (TEG) platelet mapping,and analyze the predictive value of MPV on low-response to aspirin and clopidogrel in patients treated with high-risk coronary intervention.Methods 74 patients with acute coronary syndrome (ACS) who had been subjected to high-risk coronary intervention and dual-antiplatelet therapy (DAPT) were selected.TEG platelet mapping was conducted to detect platelet function.Low responses to aspirin and clopidogrel was defined as the arachidonic acid (AA)-induced inhibition of platelet aggregation (IPA) was less than 50% and the adenosine diphosphate (ADP) -induced IPA was less than 30%,respectively.All the patients in this study were divided into different groups,including clopidogrel low-responsiveness (CL) and clopidogrel sensitive (CS) groups,aspirin low-responsiveness (AL) and aspirin sensitive (AS) groups.MPV was measured by routine blood test.The clinical data of all the patients were analyzed.Results The prevalence of CL and AL were 36.5% (n=27) and 28.4% (n=21),respectively.MPV was higher in both CL and AL group than that in CS and AS group [(11.54±0.89)fL vs.(10.05±1.09)fL,(11.29±1.03)fL vs.(10.32±1.23)fL,P<0.05] The Univariate analysis and Logistic regression showed that the initial MPV was an independent predictor in both AL and CL groups (P<0.001;OR=4.170,95%CI:1.971-8.823,P<0.001).According to the result of receiving operating characteristic (ROC) curve,for CL and AL group,the best cutpoint of MPV was 9.95fL and 10.65fL,the sensitivity and specificity for differentiating between the CL and CS were 100.0% and 55.3%.as for AL and AS the results were 81.0% and 37.3%,respectively (95%CI:0.779-0.942,P<0.01；95%CI:0.609-0.856,P=0.002).Conclusions High-level of MPV is an independent predictors for both CL and AL in ACS patients treated with high-risk coronary intervention.

Acute coronary syndrome;Myocardial revascularization;Platelet aggregation Inhibitors;Sensitivity and specificity

2013年安徽省公益性研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(15011d04017)

李夢(mèng)云，碩士在讀，醫(yī)師，Email：lmy3270799@163.com

丁曉梅，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：dingxiaomei-1209@163.com

R654.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.003

2016-08-17)