■ 范 欣劉志堅(jiān)孫蓉蓉李穎悅王 靜韓光曙

患者安全文化對(duì)我國(guó)醫(yī)院安全管理的啟示

■ 范 欣①劉志堅(jiān)②孫蓉蓉②李穎悅②王 靜②韓光曙②

患者安全文化 醫(yī)院文化 安全管理

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不安全因素的普遍存在是全球醫(yī)療行業(yè)需要共同面對(duì)的難題。醫(yī)院的管理者可以通過(guò)完善患者安全文化體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形成以促進(jìn)患者安全為中心的文化建設(shè)思維，通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的不良事件進(jìn)行跟蹤分析，避免和減少醫(yī)療損害，保障患者安全。從更新醫(yī)院管理理念，構(gòu)建醫(yī)院安全文化氛圍,建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)及錯(cuò)誤反饋機(jī)制,構(gòu)建高危因子風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)和干預(yù)控制工作,落實(shí)醫(yī)院的規(guī)章制度,鼓勵(lì)患者參與，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展等方面闡述了患者安全文化對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院安全管理的啟示。

Author's address：Taikang Xianlin Drum Tower Hospital, No.188, Lingshan North Road, Nanjing, 210000, Jiangsu Province, PRC

探索建立適合中國(guó)國(guó)情的患者安全文化評(píng)價(jià)體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形成以促進(jìn)患者安全為中心的文化建設(shè)思維；通過(guò)該評(píng)價(jià)體系內(nèi)置的不同項(xiàng)目、不同權(quán)重的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的不良事件進(jìn)行跟蹤分析，避免和減少醫(yī)療損害，保障患者安全，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化的中國(guó)醫(yī)院患者安全評(píng)價(jià)體系顯得迫在眉睫[1]。

1 國(guó)內(nèi)外患者安全領(lǐng)域進(jìn)展?fàn)顩r

2004年，世界衛(wèi)生組織宣布正式成立“患者安全聯(lián)盟”，目的是呼吁各成員、民間組織、專(zhuān)家、醫(yī)療工作者共同合作努力，建立和完善患者安全管理體系。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家均已建立了由政府部門(mén)主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的患者安全質(zhì)量管理體系，比較有代表性的有：隸屬美國(guó)衛(wèi)生與福利部的美國(guó)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美國(guó)衛(wèi)生管理評(píng)估委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）等[2]。JCAHO主管的警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）主管的國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)（National Healthcare Safety Network，NHSN）為強(qiáng)制性醫(yī)療安全報(bào)告系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)做根本原因分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量提供相關(guān)信息[3]。2005年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布了《病人安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》，支持成立患者安全組織，鼓勵(lì)案例上報(bào)和信息共享。2008年美國(guó)衛(wèi)生部頒布了《病人安全法規(guī)2009》，提出不良事件上報(bào)協(xié)作框架，建立預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)。這些機(jī)構(gòu)的成立、法律法規(guī)的頒布，都促進(jìn)了在臨床實(shí)踐中注重患者安全的細(xì)節(jié)，減少治療過(guò)程中的醫(yī)療事故，確?；颊甙踩?。

2005年，我國(guó)原衛(wèi)生部在全國(guó)組織以患者為中心的“醫(yī)院管理質(zhì)量年活動(dòng)”，提出將持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，把患者安全作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。2006年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2007患者安全目標(biāo)》，目的在于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者安全。2009年，原衛(wèi)生部加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，規(guī)范輸血管理，引入JCI 醫(yī)院管理考核指標(biāo)和ISO國(guó)際認(rèn)證作為質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化診療流程。2011年，衛(wèi)生系統(tǒng)逐步完善醫(yī)療管理?xiàng)l例，出版《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)和質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》和《通科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)開(kāi)展了患者安全典型案例的推選活動(dòng)，同年12月在北京召開(kāi)“2015年中國(guó)患者安全大會(huì)”，大會(huì)宣布成立中國(guó)患者安全聯(lián)盟，為開(kāi)展患者安全教育、設(shè)立安全培訓(xùn)教育基地奠定基礎(chǔ)[4]。

2 患者安全文化測(cè)評(píng)量表

安全問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題，單靠個(gè)人和單一部門(mén)的推進(jìn)，無(wú)法提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體安全水平，對(duì)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化的客觀評(píng)估、動(dòng)態(tài)考察，至關(guān)重要。

美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)、美國(guó)衛(wèi)生管理評(píng)估委員會(huì)等組織積極鼓勵(lì)患者安全文化的測(cè)評(píng)，其針對(duì)患者文化相關(guān)的量表探究較早，目前已公開(kāi)發(fā)表的用于患者安全測(cè)評(píng)的量表有7個(gè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化調(diào)查表、退伍軍人管理局患者安全文化調(diào)查表、醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表、安全文化量表、安全態(tài)度量表、安全氛圍刻度表、藥物安全自評(píng)表。這些測(cè)評(píng)量表均已發(fā)表在美國(guó)權(quán)威文獻(xiàn)上，用于評(píng)估美國(guó)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化的水平。

患者安全的研究在我國(guó)起步較晚，國(guó)內(nèi)研究者李漓等于2009年翻譯醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測(cè)評(píng)表，形成中文版醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表（Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)部一致性較高），但是由于時(shí)間已相距8年且國(guó)外患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法直接應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多維度條目并不適合我國(guó)國(guó)情。面對(duì)中國(guó)醫(yī)療環(huán)境的特殊性，國(guó)外現(xiàn)成的患者安全相關(guān)測(cè)評(píng)表在評(píng)估我國(guó)醫(yī)療安全文化現(xiàn)狀時(shí)無(wú)法測(cè)量出我國(guó)患者安全文化的真正水平。

隨著對(duì)患者安全理念的逐步認(rèn)識(shí)，我國(guó)開(kāi)始重視這個(gè)領(lǐng)域的研究，不斷地提出患者安全持續(xù)改進(jìn)的策略。但是中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者安全文化的測(cè)評(píng)大部分仍局限于單一行為，如護(hù)理人員醫(yī)院安全文化自評(píng)表、老年住院患者安全危險(xiǎn)因素測(cè)評(píng)表、家庭病床患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)、患者參與患者安全管理調(diào)查表等，較少利用系統(tǒng)化工具對(duì)安全文化的認(rèn)知進(jìn)行整體性、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)，因此難以對(duì)患者安全文化的評(píng)價(jià)做更為細(xì)致的研究。

3 患者安全文化對(duì)我國(guó)醫(yī)院安全管理的啟示

隨著醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識(shí)的增強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高新技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)護(hù)工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高，醫(yī)護(hù)人員出錯(cuò)的幾率相對(duì)增加。如何通過(guò)建立患者安全文化體系減少醫(yī)療過(guò)程中不良事件的發(fā)生，是醫(yī)院管理人員需要迫切解決的問(wèn)題。近幾年，醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)研究者進(jìn)行了不斷的探索，并已經(jīng)有了不少的經(jīng)驗(yàn)和心得。

3.1 更新醫(yī)院管理理念，構(gòu)建醫(yī)院安全文化氛圍

醫(yī)院安全管理成功的關(guān)鍵在于全院?jiǎn)T工對(duì)以患者安全為中心已達(dá)成共識(shí)。積極的安全文化接受人因失誤的必然性，主動(dòng)地尋找醫(yī)療流程中潛在的危機(jī)，從過(guò)去的懲罰個(gè)人轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊甙踩珵橹行牡膶W(xué)習(xí)模式，通過(guò)改善醫(yī)療流程的缺陷，阻斷可能構(gòu)成患者利益損害的路徑[5]。

3.2 建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)及錯(cuò)誤反饋機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生的醫(yī)療損害只是所有醫(yī)院錯(cuò)誤事件中的“冰山一角”，其背后必然存在多個(gè)疏漏或者潛在的隱患。避免重大傷害事件的發(fā)生，必須對(duì)醫(yī)療行為的整個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立和運(yùn)行正成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必然趨勢(shì)[6]。在我國(guó)，2002年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局啟動(dòng)“藥品及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)上報(bào)”試點(diǎn)工作；2007年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)啟動(dòng)“患者安全（不良事件）自愿報(bào)告系統(tǒng)”，鼓勵(lì)自愿、匿名、非懲罰性上報(bào)方式；2011年，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》。上述內(nèi)容結(jié)合，共同搭建了我國(guó)醫(yī)院不良事件上報(bào)的總體平臺(tái)。醫(yī)院管理者要倡導(dǎo)建立不良事件報(bào)告制度，不良事件的大數(shù)據(jù)分析為良好的循證醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)上報(bào)的案例進(jìn)行根本原因分析，抓住共性事件，提出標(biāo)準(zhǔn)化改進(jìn)流程，對(duì)可能造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、減少損害發(fā)生的目的[7]。

3.3 構(gòu)建高危因子風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)和干預(yù)控制工作

患者安全管理要在重視終末質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上重視環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[8]，尤其關(guān)注嚴(yán)重或重復(fù)發(fā)生的指標(biāo)，如醫(yī)院感染、各種原因引起的死亡、非計(jì)劃再住院、非計(jì)劃二次手術(shù)、藥物不良反應(yīng)、患者投訴等。并加強(qiáng)患者危急值監(jiān)測(cè)，如抗生素不正當(dāng)使用監(jiān)測(cè)、違規(guī)用藥監(jiān)測(cè)、傳染病監(jiān)測(cè)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、跌倒等意外傷害監(jiān)測(cè)。重視不良事件的預(yù)防，提高服務(wù)質(zhì)量，建立規(guī)范化操作流程，做到在不良事件發(fā)生前及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程漏洞，盡早處理，避免患者受到傷害。

3.4 落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度，保障患者安全

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度是落實(shí)醫(yī)療安全的重要保障。建立全面的患者識(shí)別制度，包括急診分診制度管理和腕帶識(shí)別制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核查制度和手術(shù)分級(jí)管理制度，各醫(yī)院必須制定明確的檢查步驟和監(jiān)管方法；建立有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高用藥安全；嚴(yán)格手衛(wèi)生管理制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

3.5 鼓勵(lì)患者參與，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展

醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)督，參與辨識(shí)和核查程序，通過(guò)醫(yī)患合作，增強(qiáng)醫(yī)患互信意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者積極性，促進(jìn)醫(yī)患之間的有效溝通。建立危重患者溝通談話制度，提升患者的安全知識(shí)，開(kāi)展安全教育，讓患者及其家屬參與醫(yī)療決策，重視患者主體地位，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。

安全文化水平的高低體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者安全的重視程度，安全文化可以培養(yǎng)，也可以測(cè)量其變化?，F(xiàn)階段對(duì)于患者安全文化的研究多為描述性的理論研究，沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)護(hù)安全質(zhì)量和操作規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種制度規(guī)范的有效性也缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，更缺少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間患者安全文化情況的客觀數(shù)據(jù)對(duì)比，難以為衛(wèi)生部門(mén)制定相關(guān)政策和安全措施提供依據(jù)。因此還需盡快研究出適合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀的安全文化測(cè)評(píng)機(jī)制，并在實(shí)踐中驗(yàn)證和推廣患者安全文化理論。

[1] 唐維新.患者安全目標(biāo)與評(píng)價(jià)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):1-3.

[2] 孫紐云,房珊杉,Peter Kennedy,等.逐步推動(dòng)政府主導(dǎo)、多方協(xié)作的患者安全管理保障體系建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(10):7-10.

[3] 孫紐云.我國(guó)患者安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)體系建設(shè)的思考與設(shè)想[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(10):2-6.

[4] 孫紐云,陳校云,張宗久,等.我國(guó)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的政府職能變化歷程[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(1):36-39.

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[6] 劉志堅(jiān),吳超,韓光曙,等.循證醫(yī)療管理方法在提高手術(shù)室運(yùn)行效率中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2016,27(2):5-7.

[7] 葉樹(shù)俊,劉志堅(jiān).醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療不良事件報(bào)告的體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,26(4):54-55.

[8] 曹榮桂.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(1)：2-6.

Discussion on the influence of patient safety culture to hospital safety management in China/

FAN Xin, LIU Zhijian, SUN Rongrong, LI Yingyue, WANG Jing, HAN Guangshu // Chinese Hospitals. -2017,21(7):16-17

patient safety culture, hospital culture, safety management

The ubiquitous healthcare risk and hidden risk factors in healthcare provision is a common problem the global healthcare industry faced. It is considered to complete patient entered safety culture awareness and system and avoid healthcare damage, secure patient safety by follow up tracing adverse events. It also shows that strengthening patient safety system needs promoting hospital management awareness, building hospital safety culture, establishing adverse events report system and feedback mechanism, shaping high risk factor early warning and intervention, encouraging patient participation to improve patient hospital relationship and harmonious development.

2017-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理研究課題（NDYG2016002）

①泰康仙林鼓樓醫(yī)院，210000 南京市靈山北路188號(hào)

②南京鼓樓醫(yī)院，210008 南京市中山路321號(hào)

韓光曙：南京鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)，南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)，研究員、教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：gs_han110@163.com