朱珠 羅佳靜 陳夏

545001廣西柳州市婦幼保健院皮膚科

綜合治療嬰幼兒皮膚血管瘤的臨床進(jìn)展

朱珠 羅佳靜 陳夏

545001廣西柳州市婦幼保健院皮膚科

嬰幼兒皮膚血管瘤是嬰兒常見的良性腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，嬰幼兒皮膚血管瘤的研究也得到了快速發(fā)展。本文結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)和自己的工作實(shí)際，對綜合治療嬰幼兒皮膚血管瘤的手術(shù)治療方法、物理治療方法、藥物治療方法、介入治療方法和聯(lián)合治療方法進(jìn)行闡述。

綜合治療；嬰幼兒血管瘤；臨床進(jìn)展

嬰幼兒皮膚血管瘤是嬰兒常見的良性腫瘤[1]，起源于中胚葉，由血管內(nèi)皮細(xì)胞形成，不與周圍血管相連，多數(shù)發(fā)生于頭面、四肢等體表部位[2]。本文結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)和自己的工作實(shí)際，對綜合治療嬰幼兒皮膚血管瘤的臨床進(jìn)展進(jìn)程闡述。

手術(shù)治療

手術(shù)治療一般僅限于早期并發(fā)癥及殘余病灶的切除。對嬰幼兒患者，在治療方法上一般不選擇手術(shù)治療，但是當(dāng)藥物治療無效或者危及生命時(shí)要及時(shí)選擇手術(shù)治療。手術(shù)主要采取切除因血管瘤增長或退化后的纖維脂肪組織的矯正局部形態(tài)手術(shù)，這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，是由于麻醉、出血、局部組織缺損等導(dǎo)致的，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)指征：①預(yù)計(jì)消退后殘留纖維脂肪組織殘余且生長迅速的血管瘤；②結(jié)節(jié)狀巨大血管瘤累及瘢痕易于隱藏的解剖部位，如頸部、頭皮；③腫瘤基底部狹窄的蕈樣血管瘤，可采用雙環(huán)法切除；④不消退型先天性血管瘤(NICH)；⑤繼發(fā)眼瞼運(yùn)動障礙且對藥物和(或)激光治療無效的眼瞼血管瘤；⑥造成鼻部軟骨畸形的血管瘤；⑦對皮質(zhì)激素和(或)激光治療無效的伴潰瘍和出血的血管瘤。

物理療法

放射性核素注射或敷貼治療：血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞對放射線較敏感，放射性核素可引起血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞損傷和死亡，形成潰瘍，致瘤體消失。最初采用鐳作為放射源，以后又采用鍶90、磷32等。放射療法只能對距離皮表2～3 mm的毛細(xì)血管瘤有效，對較深的毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤效果較差。但有學(xué)者認(rèn)為放射線會影響幼兒骨骼的發(fā)育，甚至誘發(fā)腫瘤等[5]。

激光治療：目前，激光治療是國內(nèi)外治療淺表血管瘤的一線治療方法。國內(nèi)鄭涵等報(bào)告595染料激光對淺表血管瘤的療效確切[6]。

光動力療法：2012年，Sadykov等在赫爾辛基的國際激光學(xué)大會上提出了光動力療法，即全身靜脈給予光敏劑24～48 h后，致使機(jī)體產(chǎn)生的自由基和活性氧化物質(zhì)能夠破壞腫瘤組織細(xì)胞和體表腫瘤微循環(huán)的內(nèi)皮細(xì)胞，使皮膚血管瘤細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到治療的目的。

冷凍治療：低溫能夠使細(xì)胞脫水、皺縮、蛋白復(fù)合物變性，使組織發(fā)生萎縮，導(dǎo)致瘤體消退。液氮(-196℃)是常用的冷凍治療物質(zhì)，這種方法無出血，瘢痕小，主要適應(yīng)于表淺且直徑＜3 cm的毛細(xì)血管瘤。

藥物治療

口服藥物治療：①糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素治療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，可以逆轉(zhuǎn)增生期血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞的增殖狀態(tài)，引起血管收縮，從而達(dá)到治療皮膚血管瘤的目的。但是其不良反應(yīng)較多，如面部水腫、多毛、多尿、免疫抑制等。②普萘洛爾：普萘洛爾是非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，可以有效抑制重癥血管瘤的增殖，其作用機(jī)制包括直接收縮血管，下調(diào)血管新生因子，監(jiān)管毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。普萘洛爾治療血管瘤的適應(yīng)證：巨大血管瘤；重要部位血管瘤；快速生長期；潰瘍形成；影響正常生理功能；可能發(fā)展為毀容瘢痕。③伊曲康唑：2015年Daoxian KANG等研究發(fā)現(xiàn)伊曲康唑可以抑制人血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管生成，而同類抗真菌藥物酮康唑沒有該作用。將伊曲康唑和嬰兒血管瘤一線治療藥物普洛萘爾比較，發(fā)現(xiàn)普萘洛爾需要10倍于伊曲康唑的藥物濃度才能達(dá)到與伊曲康唑一樣引起細(xì)胞凋亡的作用。伊曲康唑直接阻斷堿性成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮上皮生長因子和促血管生成因子，還可以抑制促血管生成因子和REG促進(jìn)上皮-間質(zhì)相互作用的受體的表達(dá)，細(xì)胞增殖、細(xì)胞周期、抑制血管生成(HH)信號。其不良反應(yīng)輕微且有限，這是一個(gè)治療嬰兒血管瘤的新選擇。雖然伊曲康唑在嬰兒血管瘤的研究中被發(fā)現(xiàn)可抑制腫瘤血管生成，但是仍需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。

外用藥物治療：①咪喹莫特是一種咪唑喹啉胺類化合物，其作用機(jī)理是通過誘生大量的細(xì)胞因子，增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)，從而達(dá)到治療的目的。局部外用藥物容易有局部刺激、潰瘍、結(jié)痂，一般不為常用藥。主要適用于小的、淺表性血管瘤。②非選擇性β受體阻滯劑外用藥。常用的非選擇性β受體阻滯劑有馬來酸噻嗎洛爾、普萘洛爾。外用主要積累在皮膚中，只有極少量透過皮膚進(jìn)入血液系統(tǒng)[7]。非選擇性β受體阻滯劑外用藥比較適合于面部和眼周區(qū)域的淺表型病灶，國外也有文獻(xiàn)對其治療淺表型嬰幼兒血管瘤優(yōu)越性的報(bào)告[8]。

注射藥物治療：①干擾素(IFN)注射：IFN可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂，從而阻止皮膚血管瘤的生長，但其不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、惡心、頭痛等。②平陽霉素注射：平陽霉素是國內(nèi)注射治療血管瘤最常用的藥物，其藥理主要是可迅速抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，從而達(dá)到治療的目的。③注射硬化劑：聚桂醇為一種清潔型硬化劑，治療血管瘤的機(jī)制是在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在靜脈旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速率及壓力，達(dá)到止血目的[9]。自2008年以來，聚桂醇在我國開始應(yīng)用于血管瘤的治療，周輝等在報(bào)告的聚桂醇治療皮膚血管瘤78例中提出其對皮膚深部的血管瘤治療效果最好。因其有局部皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，故主要用于小范圍的、深在型的皮膚血管瘤[10]。

介入治療

在DSA引導(dǎo)下將動靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入血管瘤部位，然后將栓塞劑(平陽霉素、聚桂醇、無水乙醇等)注入瘤體，使瘤腔閉塞。主要用于巨大型、嚴(yán)重影響功能障礙或合并綜合征且其他治療方法無效的重癥血管瘤。

聯(lián)合治療

聯(lián)合治療血管瘤是目前國內(nèi)外的研究趨勢。雖然嬰幼兒血管瘤的治療方法多種多樣，但各有利弊，尋找更滿意的治療方案是目前及未來研究的方向。近年來開始有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合治療血管瘤，如謝云粵報(bào)告的激光聯(lián)合局部注射治療體表血管瘤[11]，司亞萌、李耀輝報(bào)告的普萘洛爾聯(lián)合平陽霉素治療嬰幼兒血管瘤[12，13]，苑凱華等報(bào)告的普萘洛爾聯(lián)合脈沖染料激光治療嬰幼兒血管瘤等文獻(xiàn)中[14]，均提示聯(lián)合治療血管瘤較單一方法治療的優(yōu)勢在于可減少用藥劑量，縮短治療周期，減少藥物遠(yuǎn)近期的不良反應(yīng)，并減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[15]。目前國內(nèi)有激光治療嬰幼兒血管瘤后VEGF、bFGF濃度下降及普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤后下調(diào)組織中血管內(nèi)皮生長因子等相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16，17]，但仍需進(jìn)一步深入研究，為探索嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機(jī)制及治療提供新的思路。

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Clinical progress on the treatment of infantile cutaneous hemangioma

Zhu Zhu,Luo Jiajing,Chen Xia
Department of Dermatology,Maternal and Child Health-Care Hospital of Liuzhou City,Guangxi 545001

The infant skin hemangioma is a common benign tumor in infancy.With the rapid development of medical research, infant skin hemangioma also has been rapid development.In this paper,we combining the related literature at home and abroad with actual work,to elaborate the comprehensive treatment of infantile hemangioma surgery treatment,physical therapy,drug therapy,interventional therapy methods and treatment methods.

Comprehensive treatment;Infantile hemangioma;Clinical progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.5

科研項(xiàng)目 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，項(xiàng)目號：Z2015185

Researchprojects Guangxi Zhuang Autonomous Region health and Family Planning Commission self funded research projects, project number:Z2015185