徐浩 蔣林哲 鐘秀宏

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林市醫(yī)藥學(xué)院病理教研室2

膽石癥200例手術(shù)治療體會(huì)

徐浩1蔣林哲1鐘秀宏2

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林市醫(yī)藥學(xué)院病理教研室2

目的：探討膽石癥患者臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。方法：收治膽石癥患者200例，分析其臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果。結(jié)果：191例膽石癥臨床治愈，未發(fā)生膽瘺和腹腔嚴(yán)重感染及明顯后遺癥。結(jié)論：膽石癥手術(shù)是一種變異性較大而又較為復(fù)雜的腹腔手術(shù)之一，即使是術(shù)前診斷明確也應(yīng)考慮到術(shù)中異常情況，以提高手術(shù)成功率。

膽石癥；診斷；手術(shù)

膽石癥是一種常見的膽道疾病[1]，發(fā)生于膽管、膽囊等膽道系統(tǒng)內(nèi)，成人發(fā)病率1.7%～9%，好發(fā)于中老年人群，女性發(fā)病率稍高于男性[2]。膽石癥的發(fā)生原因較為復(fù)雜，與患者飲食習(xí)慣、遺傳、種族等因素關(guān)系密切[3]，治療方式包括藥物等非手術(shù)治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療療效肯定，是臨床最常用治療方法。本研究對(duì)我院普外科近5年來診治的200例膽石癥患者臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

本組200例膽石癥患者中，男64例，女136例，年齡17～80歲，平均43.6歲。195例經(jīng)B超診斷，5例經(jīng)膽道造影確診。單純性膽囊結(jié)石84例，膽囊炎膽囊結(jié)石91例，其中萎縮性膽囊炎21例，梗阻、化膿、壞疽14例，穿孔1例。單純性膽總管結(jié)石5例，膽總管結(jié)石梗阻或化膿6例，化膿性膽管炎并發(fā)休克2例，膽囊+膽總管結(jié)石6例，膽總管+肝內(nèi)肝管結(jié)石3例，膽囊+膽總管+肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。

治療方法：①膽囊切除：順行和逆行兩種方法結(jié)合，一般先分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，并保留此牽引線，再從膽囊底部銳性和鈍性結(jié)合分離，將膽囊從膽囊床剝離，與原結(jié)扎線會(huì)師，確認(rèn)無損傷時(shí)，結(jié)扎，切除膽囊，縫合膽囊床時(shí)將膽囊管和膽囊動(dòng)脈殘端包埋結(jié)扎，一般不放引流。膽囊化膿壞疽穿孔或術(shù)中膽汁外溢，用生理鹽水和0.2%甲硝唑溶液沖洗，并在腹腔內(nèi)放入0.2%甲硝唑液150～200 mL。必要時(shí)可放煙卷或乳膠管引流。②膽總管探查：一般按常規(guī)操作，即穿刺抽吸膽汁，確定膽總管，擬切口兩側(cè)各縫一牽引線，中間切剪開，吸出膽汁，取完結(jié)石，若有泥沙和碎石樣結(jié)石阻塞或黏附管壁，用膽石匙刮出，用探桿檢查十二指腸乳頭和左右肝管通暢后，用導(dǎo)尿管沖洗，安放了T型管，兩側(cè)縫合嚴(yán)密，加壓沖水無滲出，以T型管從切口垂直引出有利殘石取出。③特殊處理：11例膽囊結(jié)石分別因梗阻、化膿、壞疽、穿孔，在剝離膽囊時(shí)，膽囊或膽囊管潰爛、壞死、脫落。用刮匙刮出膽囊床黏膜，用導(dǎo)尿管探入膽囊管內(nèi)，以大圓針7號(hào)線連同膽囊管周圍組織環(huán)繞縫合一針，確認(rèn)膽囊管在其內(nèi)時(shí)抽出導(dǎo)尿管，結(jié)扎，于外部少量縫扎，以網(wǎng)膜覆蓋。1例膽囊結(jié)石因術(shù)中粘連，沿充滿結(jié)石的黃綠色膽囊底部向下分離至相當(dāng)于膽囊頸狹窄處切除，后在肝門右上方分離出約1 cm×5 cm大小的灰白色萎縮小膽囊，內(nèi)有3枚較小的結(jié)石，原切除的是膽總管膽囊性膨大如膽囊狀處，行膽總管吻合。1例B超診斷為膽囊內(nèi)巨大結(jié)石，術(shù)中因粘連，故先切開，取出約3 cm× 4 cm的橢圓形結(jié)石，沿膽囊管探入膽門才發(fā)現(xiàn)是膽總管上段，查結(jié)石以下的膽總管已萎縮機(jī)化為約0.5 mm口徑的淡黃色筋膜樣管道。行下端結(jié)扎，下端與空腸Y型吻合，終于分離出膽囊。2例術(shù)中見膽囊癌，其中1例行癌腫及周圍肝組織不規(guī)則切除。1例查肝轉(zhuǎn)移，行膽囊癌腫切除+肝動(dòng)脈置入化療泵，2例膽囊+膽總管結(jié)石，膽總管周圍有數(shù)支異常擴(kuò)張靜脈與膽總管緊密粘連。其中1例每用針管抽吸膽汁時(shí)均見血，先誤認(rèn)為膽道出血，后沿膽囊殘端剝離出膽總管。3例膽總管+肝內(nèi)膽管結(jié)石和3例膽囊+膽總管+肝內(nèi)膽管結(jié)石。除膽囊切除+膽總管探查外，2例加左肝葉切除，2例加肝臟重點(diǎn)處切開取石，1例膽囊+膽總管結(jié)石梗阻，術(shù)中探查見并發(fā)胰頭癌壓迫并浸潤(rùn)膽總管下段。切開膽囊底和膽總管取石，膽囊底與十二指腸吻合。

結(jié)果

191例膽石癥臨床治愈，未發(fā)生膽瘺和腹腔嚴(yán)重感染及明顯后遺癥。其中4例切口中輕度感染或液化，經(jīng)換藥愈合。膽腸吻合術(shù)后經(jīng)常上腹痛、納差1例。化膿性膽管炎并發(fā)休克1例，術(shù)后全身衰竭而死亡。3例膽囊癌中，術(shù)中見肝轉(zhuǎn)移1例，膽石癥伴有胰頭癌1例。術(shù)后均化療3例，隨訪，3例分別于術(shù)后3、7、12個(gè)月死亡。5例伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后，術(shù)后肝內(nèi)仍有部分結(jié)石。1例膽囊切除+膽總管探查術(shù)后2個(gè)月，經(jīng)T型管對(duì)膽總管造影，又發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻，經(jīng)省級(jí)醫(yī)院以膽道鏡取出結(jié)石。

討論

膽石癥手術(shù)是一種變異性較大而又較為復(fù)雜的腹腔手術(shù)之一，即使是術(shù)前診斷明確也應(yīng)考慮到術(shù)中的異常情況。有無黃疸及黃疸性質(zhì)對(duì)膽石癥的診斷較為重要。但是有的膽總管大量結(jié)石或梗阻術(shù)前無黃疸史，也有阻塞性黃疸或進(jìn)行性黃疸術(shù)中發(fā)現(xiàn)是膽囊結(jié)石壓迫膽總管所致，特別是壺腹部結(jié)石，B超診斷膽石癥目前較常用，但也不能完全依靠B超，本組對(duì)4例膽囊與膽總管結(jié)石的判斷相顛倒。3例并發(fā)膽囊癌或胰頭癌，其中腫瘤被漏診。曾有1例化膿性膽囊炎膽結(jié)石術(shù)前經(jīng)物理檢查和B超輔助檢查均被誤診為闌尾膿腫。對(duì)術(shù)中粘連、解剖不清，應(yīng)特別注意，不可盲目銳性分離或切除。因有的膽囊萎縮，小如西瓜子，有的膽總管周圍有異常擴(kuò)張血管，若損傷可出現(xiàn)大出血，難制止，可沿膽囊底分離出膽囊，沿膽囊管殘端剝離出膽總管。在行肝臟病灶手術(shù)時(shí)，用橡皮管在肝門間歇性阻斷，減少術(shù)中出血，增加術(shù)野清晰度。術(shù)前B超定位或體表投影，切口更接近病灶，切口較小，損傷也更小。縫合膽囊床時(shí)，包埋膽囊管和膽囊動(dòng)脈殘端，可防止術(shù)后膽瘺和出血，減少粘連機(jī)會(huì)。T型管垂直引出有利于術(shù)后膽道取出殘留結(jié)石。用甲硝唑溶液沖洗并部分放入腹腔內(nèi)，能明顯減少術(shù)后腹腔感染。

[1]李濤,魯建國.膽囊結(jié)石手術(shù)切除方式研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī),2013,56(1):97-99.

[2]劉頌軍.240例膽石癥臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(6):599-600.

[3]徐永波.膽囊結(jié)石成因的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25(4):491-493.

Surgical treatment of cholelithiasis in 200 cases

Xu Hao1,Jiang Linzhe1,Zhong Xiuhong2
Department General Surgery,the People's Hospital of Jilin City,Jilin Province 1320011
Pathological Staff Room of Jilin Medical College,Jilin Province 1320002

Objective:To investigate the clinical features and surgical treatment of cholelithiasis.Methods:200 patients with cholelithiasis were selected.We analyzed the clinical features and the effect of surgical treatment of them.Results:191 cases of cholelithiasis were cured.There were no serious complications such as bile fistula and abdominal infection.Conclusion: Cholelithiasis surgery is one of the most complex and complicated abdominal surgery.Even if the preoperative diagnosis is clear, we should take into account the abnormal circumstances in order to improve the success rate of the operation.

Cholelithiasis;Diagnosis;Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.41