趙貴紅 代麗煥

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部

咳嗽變異性哮喘患者1例抗感染的病例分析

趙貴紅 代麗煥

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部

目的：對(duì)1例咳嗽變異性哮喘患者應(yīng)用抗感染藥物治療分析與監(jiān)測。通過臨床藥師提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決了患者的藥物治療問題。臨床藥師參與抗感染方案設(shè)計(jì)，有利于促進(jìn)安全、合理用藥。

咳嗽變異性哮喘患者；抗感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；合理用藥

病歷資料

患者，女性，16歲，主因“反復(fù)咳嗽、喘息4年，再發(fā)加重1周”入院?；颊咦栽V4年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色黏痰，伴喘息，曾在外院住院治療，診斷：咳嗽變異性哮喘，并給予沙美特羅替卡松粉吸入劑250 μg，院外長期吸入治療，但患者未堅(jiān)持規(guī)范吸入，今年內(nèi)曾2次急性發(fā)作，入住呼吸科。1周前患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫最高38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后體溫下降，但咳嗽、喘息發(fā)作。為進(jìn)一步診治，來院就診，門診以“急性支氣管炎”收住入院?；颊咦云鸩∫詠恚?、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓110/ 75 mmHg?；颊咭话闱闆r可，發(fā)育正常，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，雙肺語顫和語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛，胸骨無叩痛，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心率72次/min，心律齊，腹軟，雙下肢無浮腫?；颊叱錾谠颇洗罄恚剿伢w質(zhì)良好，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。入院診斷：咳嗽變異性哮喘。

實(shí)驗(yàn)室檢查：5月15日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比34.0%，淋巴細(xì)胞百分比57.4%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.97×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板354×109/L。5月15日X線胸部正側(cè)位：心肺隔未見明確異常。5月15日血生化：鈉140 mmol/L，鉀4.2 mmol/L，氯102 mmol/L，鈣2.35 mmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L， 尿 素 3.8 mmol/L，肌酐75μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，其余正常。5月16日肺功能：肺通氣功能正常，F(xiàn)-V曲線符合正常圖形，殘總比及彌散功能正常，呼吸阻抗及外周阻力明顯增高，肺順應(yīng)性正常。

藥物治療：①沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg，吸入，2次/d(5月14日至出院后繼續(xù)吸入)；②枸地氯雷他定片8.8 mg，口服，1次/晚(5月14-17日)；③頭孢克洛膠囊250 mg，口服，3次/d(5月14-17日)；④阿奇霉素片500 mg，口服，1次/d(5月14-16日)；⑤氨溴索片60 mg，口服，3次/d(5月14-17日)；⑥復(fù)方薄荷腦滴鼻液8 mL，外用(2016年5月16日)。

治療經(jīng)過：患者青年女性16歲，主因“反復(fù)咳嗽、喘息4年，再發(fā)加重1周”于2016年5月14日入院。入院后初步診斷：咳嗽變異型哮喘。給予沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg，吸入，2次/d抗感染治療；給予枸地氯雷他定片8.8 mg，口服，1次/晚抗變態(tài)免疫反應(yīng)治療；給予頭孢克洛膠囊250 mg，口服，3次/d，聯(lián)合阿奇霉素片500 mg，口服，1次/d抗感染治療。經(jīng)過3 d的積極治療，患者的臨床癥狀得到了改善，因患者臨近高考要求出院，于2016年5月17日出院，出院診斷為“咳嗽變異型哮喘”，囑患者院外繼續(xù)長期治療。

討論

咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的哮喘[1]，其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征?？墒芨忻?、冷空氣、油煙、灰塵等因素影響而誘發(fā)或加重咳嗽[2]。本病患者無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[3]?？人宰儺愋拖偷湫偷南l(fā)病機(jī)制一致，也是由嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等參與的氣道高反應(yīng)性疾病，病理改變以支氣管黏膜腫脹為主，因此治療原則同樣以抗感染為主，目前本病的治療主要是使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗變態(tài)免疫反應(yīng)藥等。

患者1周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫最高38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后體溫下降，但咳嗽、咽癢癥狀不緩解，診斷首先考慮上呼吸道感染。但患者入院時(shí)體溫不高，入院第2天，血常規(guī)提示血象不高，肺功能正常，X線胸片正常，應(yīng)考慮患者上呼吸道感染已控制，患者表現(xiàn)為刺激性干咳，考慮可能為上呼吸道感染誘發(fā)的咳嗽變異型哮喘，該患者無明顯應(yīng)用抗菌藥物的指征，建議醫(yī)生停用抗菌藥物[4]。目前支氣管哮喘診療指南中并不包括抗感染藥物，哮喘的形成和發(fā)展與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)，尤其是呼吸道病毒感染，細(xì)菌感染在支氣管哮喘中的作用還未確定。近年來衣原體和支原體感染的報(bào)道有所增多，另，大環(huán)內(nèi)酯類可通過抑制哮喘患者肺泡巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子、抑制中性粒細(xì)胞超氧化物及穩(wěn)定中性粒細(xì)胞膜而起抗哮喘、抗感染作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可減少激素的用量，故可加用大環(huán)內(nèi)酯類。

本病患者咳嗽常劇烈，以陣發(fā)性干咳為主，常在夜間或晨起時(shí)發(fā)作，吸入冷空氣及刺激性氣味、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，多呈季節(jié)性發(fā)作，使用抗感染藥物無效，胸部影像學(xué)常無明顯異常，很多患者被長期誤診，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，合理使用抗生素，大量使用抗生素?zé)o效[5]，加重了患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以咳嗽為主要癥狀的發(fā)作常常是早期哮喘的一種表現(xiàn)形式，而咳嗽可進(jìn)一步增高氣道的反應(yīng)性，若不給予及時(shí)有效的治療，部分患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘。病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)及早診斷并給予治療。本病治療原則與典型哮喘相同[6]，激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物[7]。吸入為首選途徑。另外囑咐患者加強(qiáng)用藥依從性，以減少發(fā)作的次數(shù)。

[1]蘇潔雪,薄建萍.咳嗽變異型哮喘的診療現(xiàn)狀 [J].國 際 呼 吸 雜 志,2012,32(17): 1336-1339.

[2]江秋玉.咳嗽變異型哮喘的中西醫(yī)診治探析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2):153.

[3]杜小勇,湯冬霞.復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療咳嗽變異型哮喘療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(6): 935-936.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,(31):177-185.

[5]戚宇飛,劉甚紅,王莉.沙美特羅丙酸氟替卡松聯(lián)合孟魯司特鈉治療咳嗽變異型哮喘的療效觀察[J].中國醫(yī)藥,2012,7(9): 1069-1070.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5):323-354.

[7]賴克方,陳如沖,林玲,等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.

Case analysis of anti infection of 1 patient with cough variant asthma

Zhao Guihong,Dai Lihuan
The Fourth Affiliated Hospital of Yunnan Province University of Traditional Chinese Medicine(Department of Pharmacy,Yuxi City Traditional Chinese Medicine Hospital)653100

The anti infective drug treatment of 1 patient with cough variant asthma is analyzed,and given monitoring.Providing individualized pharmaceutical care by clinical pharmacists,the drug treatment problems of patient are discovered and solved in time.The clinical pharmacists participates the design of anti infective treatment,and it is conducive to promoting the safe and rational drug use.

Patient with cough variant asthma;Anti infection;Pharmaceutical care;Rational drug use

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.85