陳埃清

100070北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)全科醫(yī)師常用的小兒急救知識(shí)

陳埃清

100070北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)醫(yī)院

隨著全科醫(yī)學(xué)的日益深入，社區(qū)就診人數(shù)明顯增多。在全科急診中經(jīng)常遇到需要及時(shí)處置的急診患兒，最常見的小兒急癥有小兒高熱、小兒驚厥、兒童疫苗接種嚴(yán)重不良反應(yīng)、門診輸液反應(yīng)等。處置不當(dāng)，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。有必要探討、突出實(shí)用性、可操作性強(qiáng)的處置方案，為臨床提供幫助。

社區(qū)；全科醫(yī)師；急救；兒童

在日常的診療活動(dòng)中，經(jīng)常會(huì)遇到兒科急診患兒。最常見的有小兒高熱、小兒驚厥、預(yù)防接種異常反應(yīng)、小兒輸液反應(yīng)等。如果能夠及時(shí)、恰當(dāng)?shù)靥幚恚湍転楸ＷC患兒生命安全和及時(shí)轉(zhuǎn)診贏得寶貴時(shí)間。目前就這方面的資料較少，且多為理論性的，具體處置方法較少。有必要探討具體、實(shí)用處置方法，以便于臨床應(yīng)用。

小兒高熱、超高熱的緊急處置

小兒體溫≥39℃，須立即處理。因小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，高熱會(huì)引起驚厥。常用的降溫方法有藥物降溫法和物理降溫法。因小兒年齡不同，退熱方法就不同。

藥物降溫：關(guān)于≤3月齡的嬰兒是否應(yīng)用退熱劑，未檢索到相關(guān)的研究，建議物理降溫。＞3月齡的兒童首先考慮口服布洛芬口服液5～10 mg/(kg·次)或口服對(duì)乙酰氨基芬10～15 mg/(kg·次)；發(fā)熱不退時(shí)，每4～6 h口服1次，每天不超4次；對(duì)嚴(yán)重持續(xù)高熱，建議采用退熱劑對(duì)乙酰氨基芬與布洛芬每4 h交替口服，療程不超過3 d[1]。

物理降溫：首選溫水浴，要求室溫在25～30℃，水溫在30～40℃為宜。其次用退熱貼，酒精擦浴容易發(fā)生酒精中毒，目前不建議用。物理降溫一般適用于低中等度發(fā)熱或協(xié)助藥物退熱。

腎上腺皮質(zhì)激素一般不用于降溫。除非疾病危重狀態(tài)、細(xì)菌感染再使用強(qiáng)有力的抗生素，且為偶爾用[2]。病因不明確者及時(shí)轉(zhuǎn)院。

小兒驚厥的急救

小兒驚厥是小兒最常見的急診癥狀，不管由何種原因引起，其搶救的關(guān)鍵是止驚。

一般處理：平臥，頭向側(cè)位，清除呼吸道分泌物。吸氧，建立靜脈通道。

藥物控制抽搐：1次驚厥發(fā)作＜5 min，自行緩解可不用止驚藥。若抽搐時(shí)間＞5 min或抽搐嚴(yán)重，首選快速止驚藥物。在未建立靜脈通道之前，可選用安定注射液灌腸，0.5 mg/kg，一般不超5 mg，或選用10%水合氯醛溶液灌腸，每次50 mg/kg?；蜻x咪唑達(dá)侖肌注，0.3 mg/ (kg·次)，總量每次＜10 mg：建立靜脈通道后首選靜推安定注射液，其靜脈注射劑量0.3～0.5 mg/(kg·次)；最大劑量，嬰幼兒不超3 mg/次，兒童不超5 mg/次。靜推速度≤1 mg/min，抽止藥停。安定注射液用生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋會(huì)產(chǎn)生渾濁，但不會(huì)影響藥效和安全使用[3]。因安定注射液肌內(nèi)注射藥效差，吸收慢，不主張肌內(nèi)注射。靜注安定注射液1～2 min起效，20 min代謝完畢，30 min可重復(fù)應(yīng)用。若抽搐時(shí)間較長(zhǎng)者或反復(fù)抽搐者持續(xù)30 min以上，可用丙戊酸鈉15 mg/ kg緩慢靜脈注射，持續(xù)至少5 min。然后1 mg/(kg·h)靜脈滴注維持[4]。注意：靜推安定速度過快，易引起呼吸抑制。對(duì)于驚厥持續(xù)狀態(tài)及驚厥病因不清者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

小兒疫苗接種嚴(yán)重不良反應(yīng)

小兒疫苗接種是預(yù)防感染性疾病最有效的手段之一，隨著預(yù)防接種廣泛開展，其不良反應(yīng)發(fā)生率也增高。過敏性休克是其最嚴(yán)重的反應(yīng)。

迷走神經(jīng)血管性暈厥(俗稱暈針)：在注射疫苗后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，輕者感覺心慌、輕度惡心等，短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)。重者面色蒼白，心跳加快，惡心、出冷汗，有時(shí)失去知覺。立即使患兒平臥，抬高下肢，松解衣領(lǐng)，可針刺人中及合谷穴。輕者可喂溫開水或糖水。重者吸氧，靜點(diǎn)葡萄糖，進(jìn)一步觀察。與過敏性休克的主要鑒別點(diǎn)：迷走神經(jīng)血管性暈厥血壓下降的同時(shí)心率不增快；過敏性休克在血壓下降的時(shí)候心率增快，脈搏細(xì)弱；迷走神經(jīng)血管性暈厥皮膚表現(xiàn)為蒼白、濕冷。過敏性休克皮膚表現(xiàn)為潮紅、紅色斑丘疹、風(fēng)團(tuán)塊疹。

疫苗的過敏反應(yīng)：①皮膚黏膜過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為手足心癢、皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)塊疹。②休克：意識(shí)不清、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)。③呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸急促、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。④消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁。

根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，采取不同的療法。①只表現(xiàn)為皮膚、黏膜反應(yīng)：立即注射地塞米松0.3～0.5 mg/kg、苯海拉明注射液0.5 mg/kg。盡快建立靜脈通道，抽腎上腺素半支備用，觀察病情變化。②若發(fā)生休克或呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)或消化系統(tǒng)表現(xiàn)等：立即用1‰腎上腺素(0.01 mg/kg)最大量0.3 mg[5]；根據(jù)病情輕重選擇不同的給藥途徑，藥物吸收速度為靜脈注射＞肌內(nèi)注射＞皮下注射。吸氧、建立靜脈通道?？焖凫o滴生理鹽水，靜滴地塞米松、肌注苯海拉明(劑量同前)，心電監(jiān)護(hù)等，呼120轉(zhuǎn)院。若經(jīng)以上處理不見好轉(zhuǎn)，20 min后可以再次肌注腎上腺素，做好氣管插管及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

輸液反應(yīng)：在輸液的過程中可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮疹、畏寒發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、血壓下降、休克、呼吸衰竭等，導(dǎo)致死亡。①血清樣反應(yīng)：主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重者表現(xiàn)為神經(jīng)血管性水腫、喉頭水腫。最常見青霉素類過敏。立即停止原有輸注的液體封存?zhèn)洳?，換其他液體。立即肌注腎上腺素(1‰0.01 mg/kg，最大量≤0.3 mg)、肌注苯海拉明(0.5～1 mg/kg)；靜脈滴注維生素C及地塞米松(0.3～0.5 mg/kg)；呼120準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診。②發(fā)熱反應(yīng)：為輸入致熱原所致。表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、高熱伴脈速甚至驚厥。立即停止輸入原液體并封存?zhèn)洳?，換輸其他液體。靜脈滴注地塞米松(0.3～0.5 mg/kg)，高熱者口服布洛芬(5～10 mg/kg)或?qū)σ阴０被油藷?。③過敏性休克：臨床表現(xiàn)及體征與疫苗異常反應(yīng)引起的過敏性休克處理程序一致，不再贅述。④心力衰竭、肺水腫：主要原因?yàn)檩斠核俣冗^快，短時(shí)間輸注過量的液體，循環(huán)負(fù)荷過重。在一般的情況下，液體輸注速度1～2滴/(kg·min)，除非腹瀉、擴(kuò)容等情況需快速補(bǔ)液。當(dāng)輸液發(fā)生肺水腫、心力衰竭時(shí)，立即停止輸液，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管處理。⑤嚴(yán)重輸液反應(yīng)引起的腦水腫表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停，及肌張力增高、煩躁、意識(shí)不清等腦水腫癥狀?？伸o脈推注654-2(0.2～0.4 mg/kg)。目的：縮短寒戰(zhàn)期，減少超高熱及腦水腫的發(fā)生。靜推地塞米松(0.5～1 mg/kg)，防止超高熱，預(yù)防腦水腫。治療腦水腫應(yīng)靜點(diǎn)甘露醇及速尿。輸液患兒可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，須做好“三查七對(duì)”及由專人負(fù)責(zé)。

綜上所述，小兒高熱、小兒驚厥、預(yù)防接種異常反應(yīng)、輸液反應(yīng)等是社區(qū)醫(yī)院最常見、最易發(fā)生的兒科急、危癥，需要緊急救治，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的常見臨床事件。在全科醫(yī)療實(shí)踐中須加強(qiáng)各科專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，特別是常用急救知識(shí)的學(xué)習(xí)。

[1]王藝,萬朝敏.中國0～5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南[J].中華循證兒科雜志,2008,3(6):5.

[2]楊作成,陳翔.兒科疾病專輯[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2013:172.

[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2514.

[4]王藝.熱性驚厥診斷與治療專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2016,54(10):723.

Pediatric emergency knowledge commonly used in community general practitioners

Chen Aiqing
Guanzhuang Second Community Hospital of Chaoyang District,Beijing City 100070

With the deepening of general practice,the number of community visits increased significantly.In the emergency department,emergency children is frequently encountered and need to deal timely.The most common pediatric emergencies include high fever,convulsions in children,severe adverse reactions in children,and transfusion reactions.Improper handling will lead to medical disputes easily.It is necessary to explore the practical and operational solutions to provide help for the clinical practice.

Community;General practitioner;First aid;Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.2