滿勐 徐澤海

655700云南省師宗縣疾病預(yù)防控制中心

恙蟲(chóng)病15例臨床誤診原因及流行病學(xué)探析

滿勐 徐澤海

655700云南省師宗縣疾病預(yù)防控制中心

目的：探討恙蟲(chóng)病的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)以及誤診延診原因分析。方法：回顧性我縣疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的所有恙蟲(chóng)病例。結(jié)果：恙蟲(chóng)病在我縣屬于散發(fā)的少見(jiàn)病，10年間共報(bào)告22例恙蟲(chóng)病，誤診15例，誤診率高達(dá)68.18%。結(jié)論：造成誤診的原因是醫(yī)生對(duì)此病缺乏足夠認(rèn)識(shí)而忽略流行病學(xué)史，缺乏詳細(xì)的體格檢查，濫用激素與抗生素而掩蓋病情。提高認(rèn)識(shí)，避免誤診，做到早診斷，早治療，早采取防控措施是減少患者痛苦及控制流行的關(guān)鍵。

恙蟲(chóng)病；誤診；流行病學(xué)

恙蟲(chóng)病又被稱(chēng)作叢林斑疹傷寒，是一種自然疫源性疾病，由恙蟲(chóng)病立克次體引起。起病突然、發(fā)熱、可見(jiàn)焦痂或潰瘍?cè)诙Ｒ幊霈F(xiàn)、淋巴結(jié)腫大及皮疹是本病的臨床特征，是我國(guó)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)要求報(bào)告的傳染病，部分患者癥狀不典型以及外斐反應(yīng)陰性等易被誤診，且誤診率較高。我們通過(guò)收集、整理資料回顧性分析了2007年8月-2016年11月我縣網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的所有恙蟲(chóng)病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

男11例，女4例，年齡1～51歲，平均11歲。林場(chǎng)職工1例，農(nóng)民3例，學(xué)生1例，散居兒童10例。15例患者在發(fā)病前3周內(nèi)均有明確野外活動(dòng)或草地接觸史，發(fā)病時(shí)間都在每年6～11月。

臨床表現(xiàn)：15例患者首先出現(xiàn)的是畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱隨后出現(xiàn)，體溫上升迅速，在較短的時(shí)間1～2 d內(nèi)可達(dá)高熱39～41℃，熱型可為稽留型、弛張型或不規(guī)則型。其他的臨床表現(xiàn)也相伴出現(xiàn)，如相對(duì)緩脈、全身不適、酸痛、頭痛、無(wú)精打采、疲憊、食欲不振、困倦、顏面潮紅、結(jié)膜充血。而譫語(yǔ)、煩躁、肌肉震顫、聽(tīng)力下降癥狀可在病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，發(fā)熱多持續(xù)1～3周；有焦痂及潰瘍11例，被恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，患者一般沒(méi)有明顯不適感覺(jué)，叮咬處無(wú)痛不癢，但不久后水泡形成，水泡破裂后出現(xiàn)小潰瘍，邊緣突起，呈新鮮紅色，周?chē)t暈，中央壞死出現(xiàn)在1～2 d后，成為焦痂，呈直徑約0.5～1 cm的圓形或橢圓形，顏色為褐色或黑色，潰瘍?cè)陴杵っ撀浜笮纬?，其底面呈現(xiàn)淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物；患者焦痂或潰瘍僅1個(gè)7例，2～3個(gè)3例，多達(dá)5個(gè)以上1例；分布于腹股溝、外陰、肛周的分別為5例、2例和1例，腰帶壓迫2例，胸背部2例；全身淺表淋巴結(jié)常腫大9例，離焦痂近的局部淋巴結(jié)腫大的尤其明顯，可達(dá)蠶豆至鴿蛋大，有疼痛及壓痛，可移動(dòng)；7例患者出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無(wú)癢感，大小不一，直徑0.2～0.5 cm，其中重癥者皮疹密集，融合或出血1例。持續(xù)3～10 d后皮疹消退，無(wú)脫屑，色素沉著仍可殘存。

診斷報(bào)告依據(jù)

恙蟲(chóng)病診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：①流行病學(xué)：高發(fā)于夏秋季節(jié)，在流行地區(qū)有野外作業(yè)史，作業(yè)史需出現(xiàn)在發(fā)病前3周內(nèi)。②臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大、皮疹。③實(shí)驗(yàn)室外斐氏反應(yīng)：早晚期雙份血清效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)者或患者單份血清對(duì)變形桿菌OXk凝集效價(jià)在1:160以上有診斷意義。具備以上3項(xiàng)者符合恙蟲(chóng)病診斷并進(jìn)行報(bào)告ICD-10編碼手冊(cè)(A75.3)。首診或多次復(fù)診未診斷為恙蟲(chóng)病的為誤診病例。

本組初診誤診情況

本組初診誤診為上呼吸道感染7例，肺炎2例，淋巴結(jié)炎2例，猩紅熱1例，傷寒1例，過(guò)敏性皮炎2例。誤診時(shí)間2～6 d 4例，7～13 d 10例，14 d以上1例。15例在院外均用過(guò)抗炎、抗過(guò)敏處理過(guò)。最后確診為恙蟲(chóng)病后，均用鹽酸多西環(huán)素治療，療程6～15 d，全部治愈(用藥12～48 h后體溫恢復(fù)正常)。

典型誤診病例

患者，男，51歲，漢族，林場(chǎng)職工?；颊?周前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)左腋下紅點(diǎn)，感瘙癢不適，未引起注意。近5 d來(lái)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，呈陣發(fā)性不規(guī)則熱型，最高體溫達(dá)41.0℃，熱時(shí)有畏寒、寒戰(zhàn)、全身酸痛、乏力，頭昏呈陣發(fā)性，體溫升高時(shí)明顯，伴腹痛，以臍周為明顯，呈持續(xù)性隱痛不適。曾在院外治療(具體藥物不詳)，病情反復(fù)，于2016年11月11日上午到師宗縣人民醫(yī)院就診，門(mén)診以“感染性發(fā)熱”收住入院。體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自主體位，攙扶入院；查體：左腋下見(jiàn)一2×1 cm疹，邊緣突起，色澤潮紅，中心褐色焦痂，焦痂邊緣有一圈膿環(huán)，膿環(huán)外繞以紅暈；體溫：39.2℃，心率：76次/min；呼吸：22次/min；血壓：150/90 mmHg；2016年11月11日血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分比80.50%偏高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.67×109/L偏低，淋巴細(xì)胞百分比15.20%偏低，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.00×109/L偏低，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.00%偏低；生化示：前白蛋白107 mgL偏低，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L偏高，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 U/L偏高，胱抑素C 1.13 mg/L偏高，鈣2.09 mmol/L偏低，無(wú)機(jī)磷0.67 mmol/L偏低，鐵7.3 μmol/L偏低，甘油三酯2.70 mmol/L偏高，高密度脂蛋白膽固醇0.60 mmol/L，載脂蛋白AI 0.83 g/L偏低，a-羥丁酸脫氫酶270 μ/L偏高，乳酸脫氫酶384 U/L偏高，C反應(yīng)蛋白62.15 mg/L偏高；凝血七項(xiàng)示：D-二聚體測(cè)定2.17 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物15.54 μg/mL偏高；輸血前八項(xiàng)、肥達(dá)氏反應(yīng)、結(jié)核抗體、血沉、心三聯(lián)回報(bào)未見(jiàn)異常；外斐氏試驗(yàn)：變形菌OX19、OX2、OXk均＜1:40。于11月12日給予鹽酸多西環(huán)素等抗感染、對(duì)癥、支持治療，次日體溫明顯下降，繼之繼續(xù)規(guī)范治療，患者于2016年11月25日痊愈出院?；颊咦笠赶绿禺愋越桂鑸D，見(jiàn)圖1。

圖1 患者左腋下特異性焦痂

討論

恙蟲(chóng)病分布很廣，浙江、福建、臺(tái)灣、廣東、江西、新疆、云南、四川、貴州、西藏等省、自治區(qū)，以及沿海島嶼是我國(guó)主要發(fā)生地，近年江蘇、山東、安徽和某些地區(qū)也有小流行或散發(fā)，5-10月份為其流行季節(jié)，人群對(duì)本病均易感，但患者以青壯年居多[1，2]。因?yàn)樵摬∪狈μ卣餍耘R床表現(xiàn)，同時(shí)病變又容易累及多器官多部位，無(wú)有效的確診方法，極容易造成誤診。造成誤診的原因：①首診醫(yī)生忽略流行病學(xué)史，有野外活動(dòng)及坐臥草地史[3]；②缺乏詳細(xì)的體格檢查，由于恙螨喜歡入侵腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫、胸背部等處，如不認(rèn)真檢查會(huì)被漏診，經(jīng)常被誤認(rèn)為一般蚊蟲(chóng)叮咬或皮膚癤腫；③實(shí)驗(yàn)室診斷敏感性較差，對(duì)恙蟲(chóng)病最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間較晚，最早第4天出現(xiàn)陽(yáng)性，3～4周達(dá)高峰，5周后下降；④部分醫(yī)生濫用藥物，比如廣譜抗生素和地塞米松，掩蓋了有價(jià)值的臨床表現(xiàn)，從而延誤了診斷。因此，應(yīng)加強(qiáng)恙蟲(chóng)病的健康教育工作，個(gè)人防護(hù)必須重視，避免在溪邊草地上坐臥、在雜草灌叢上進(jìn)行衣服的晾曬。在流行區(qū)野外軍事訓(xùn)練，生產(chǎn)勞動(dòng)、工作活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使袖口、領(lǐng)口及褲腳口扎緊，以防恙螨幼蟲(chóng)叮咬[4]。同時(shí)應(yīng)發(fā)動(dòng)群眾，采用綜合措施滅鼠，如各種滅鼠器與藥物相結(jié)合等方式，積極改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地、鏟除雜草才是最根本的防治措施。

[1]吳興華.我國(guó)恙蟲(chóng)病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀與展望[J].中華傳染病學(xué)雜志,2000,18(2):142.

[2]曹力生,李宏志.恙蟲(chóng)病心肌損害為主要表現(xiàn)7例誤診分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(2): 218.

[3]李建強(qiáng).秋冬型恙蟲(chóng)病誤診36例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(4):697-698.

[4]梁世文.恙蟲(chóng)病診治體會(huì)[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2006,1(3):213.

Analysis of the causes of clinical misdiagnosis of tsutsugamushi disease and its epidemiology in 15 cases

Man Meng,Xu Zehai
The Centers for Disease Control and Prevention of Shizong County,Yunnan Province 655700

Objective:To investigate the epidemiological and clinical features of scrub typhus and analyze the causes of misdiagnosis and delayed diagnosis.Methods:We made a retrospective review of all cases of tsutsugamushi disease reported in our county.Results:Tsutsugamushi disease in our county belongs to the rare disease.22 cases of tsutsugamushi disease were reported in 10 years.15 cases were misdiagnosed.The misdiagnosis rate was as high as 68.18%.Conclusion:The cause of misdiagnosis is the lack of adequate understanding of the disease and the lack of detailed physical examination,abuse of hormones and antibiotics to cover up the disease.Raising awareness,avoiding misdiagnosis,early diagnosis and early treatment,early prevention and control measures are the keys to reduce the pain of patients and control the epidemic.

Tsutsugamushi disease;Clinical;Misdiagnosis;Epidemiology

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.95