——張筱栩 李 靜

某院感染管理質量考評實踐與體會

——張筱栩 李 靜

考核評價是提高醫(yī)院感控工作質量的重要手段。認為，感染管理部門應轉變思維，適應職能科室要求，努力強化感控功能；檢查考評制度化是感染管理常態(tài)化的關鍵；感染管理既要全覆蓋又要抓重點；應讓科主任、護士長真正擔當起感控責任等。

醫(yī)院；感染管理；質量考評

First-author's address People’s Hospital of Guilin City，Guilin，Guangxi，541002，China

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。近年來，桂林市人民醫(yī)院通過感染管理質量考評，收效明顯：手衛(wèi)生正確率由不足25%提高到95.63%，手衛(wèi)生依從性由7.58%提高到49.15%；醫(yī)院感染率從2.85%降低至1.12%；器械相關感染發(fā)生率、多重耐藥菌(MDRO)感染發(fā)病率逐年下降?，F就其經驗做法總結如下。

1 職能轉化

該院于1994年成立感染科，定位為業(yè)務科室；1996年更名為感染管理科，歸屬醫(yī)務部管理；2002年調整為獨立的醫(yī)院感染管理科，感控模式由單純的結果管理走向與過程管理相結合，由個案監(jiān)控轉向系統(tǒng)管理，使感控工作走向常態(tài)化、制度化[1]。

業(yè)務科室與管理職能科室有很大區(qū)別。感染管理科需要轉變職能，調整狀態(tài)，提高專業(yè)化水平。感染管理工作需要統(tǒng)計學、流行病學知識，實施監(jiān)督需要對有關法律法規(guī)的熟讀與把握，專業(yè)技術知識需要不斷更新。因此，建立常態(tài)化學習制度，加快職能轉變步伐十分重要。

感染管理科人員多為專業(yè)技術人員，管理能力不能由職位任命帶來，需要很長時間的經驗積累[2]。因此，在學習提高基礎上，應大膽管理，摸索管理，積累管理經驗[3]。針對感控措施落實不到位，積極尋找問題根源并反饋，同時追蹤整改效果。使用戴明環(huán)進行管理，將每一次考評變成一個持續(xù)改進環(huán)節(jié)。當發(fā)現多科室、反復出現的問題時，提升至系統(tǒng)性改進，推動制度調整或流程改造。需要注意的是，感染管理科的指導監(jiān)督職責要到位但不能越位。

2 檢查考評制度常態(tài)化

管理制度化是常態(tài)化管理、創(chuàng)新管理、全面管理的前提。提升制度質量是實現制度化管理的保障。制度制定要嚴謹、科學，既符合國家規(guī)范要求，又具有可操作性。本科室先后組織制定修訂制度37個、崗位職責6個、流程10個、預案6個、標準操作規(guī)程59個。

把考評方案內容擴大到管理目標實現全過程。根據醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略確定感控管理目標，當醫(yī)院戰(zhàn)略調整時，感控管理目標也及時調整，保持兩者一致。當要進行醫(yī)院等級復審時，將復審對感染管理的要求作為優(yōu)先管控目標。根據風險評估結果，結合感控涉及內容，制定考評方案管理項目和扣罰分值。考評項目明確、可測量，有相關性和時間性[4]。把風險高的、近期重點把控的項目和國家有規(guī)定要求的指標作為關鍵性指標，加大考評分值。方案實施時，充分考慮醫(yī)院考評特點和科室人力資源配備情況，保證方案有效實施?？己私Y果評估是“評價后”的分析處理?？己嗽u估工作的水平與效果，取決于對評價結果是否進行了深入分析，是否做出了系統(tǒng)的工作安排。

2013年以來，該院將感控項目納入每月質量考核，結果與績效掛鉤。一些臨時指導項目，如消毒隔離、醫(yī)療廢物分類、微生物培養(yǎng)送檢等，均列入考核項目。為提高考評效果，先后組織培訓56場次，有全員培訓、重點科室現場培訓、特殊人群培訓等。

3 感染管理既要全覆蓋又要重點突出

醫(yī)院感控管理無處不在、無時不在。任何一個環(huán)節(jié)存在漏洞，都有可能導致感染發(fā)生[5]。

不同科室工作性質不同，收治患者種類與診療方式不同，感染防控也有其自身特點[5]。醫(yī)院感控工作既要廣覆蓋又必須重點突出。重點科室每月督查考評，普通科室每季度督查考評。重點臨床科室，如重癥醫(yī)學科、新生兒科，作為目標性監(jiān)測對象，除了和普通臨床科室一樣有感染率、漏報率要求外，還有特殊病種與病例感染率控制要求。上級對醫(yī)院感染管理有特殊要求的項目和醫(yī)院年度風險管理的識別項目列為重點管理對象，如醫(yī)院感染暴發(fā)、多重耐藥菌管理等，進行多維度管理，納入年度專項整治。

抗菌藥物管理是感控重點。對多重耐藥菌(MDRO)采用多部門聯(lián)合管理，制定制度，納入危急值、臨床交班及轉科特殊管理。感控科對每一例管理菌株病例進行追蹤督導，發(fā)現問題及時組織多部門討論解決方案，并追蹤落實情況。

4 讓科主任、護士長真正擔當起感控責任

醫(yī)院感染管理必須依靠臨床，依靠科主任、護士長，抓好日常感染管控?！度壘C合醫(yī)院評審標準(2011版)》要求加強院科兩級管理，科主任、護士長是科室感控小組的負責人。醫(yī)院把感控結果反饋給科主任和護士長，科室有瞞報感染暴發(fā)事件的，追究科主任、護士長直接責任。感控科幫助科室制訂自查表，要求上報自查結果?？剖椅窗匆?guī)定自查，接受相應扣罰。科主任、護士長加強管理，檢查和指導緊密結合。帶頭示范作用很重要，與科主任反復溝通，轉變觀念，感染率隨之降低。

5 不足與展望

該院感控質量考評經過多年努力，取得了一定收效，但仍存在一些不足。如院內感控氛圍較淡薄，科主任和護士長感控主動性不夠。目前，單病種限費政策已經落地，如果醫(yī)院能夠建立感染付費機制，這將成為醫(yī)院感染管理發(fā)展的巨大動力，科主任、護士長會更加主動抓感控，努力降低感染發(fā)生率[6]。同時，還必須認識到，醫(yī)院信息化建設也影響著感染管理的精細化、精準化水平。大數據時代已經來臨，感染管理應充分利用信息化數據，把感染管理信息化納入“智慧醫(yī)院”總目標，成為醫(yī)院感控工作的發(fā)展遠景。

[1] 馬 佳.中國感控30年 跌宕奮進 砥礪前行[N].健康報，2016-06-07 (5).

[2] 閻惠中.醫(yī)院管理者的兩棲狀態(tài)與職業(yè)培訓問題[J].中國醫(yī)院，2010，14(4)：20-23.

[3] 閻惠中.中國特色的醫(yī)院質量之路(四)[J].中國衛(wèi)生質量管理，2008，15(5)：99-102.

[4] 李來春,張軼杰,孟慶巖.基于量化指標的科主任考核體系構建[J].中國衛(wèi)生質量管理,2016,23(2):97-100.

[5] 李六億,劉玉樹.醫(yī)院感染管理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：161-164.

[6] 王炳花,房愛武，薛 華.構建醫(yī)院感染付費機制的探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(12)：1743-1744.

修回日期：2016-11-07

責任編輯：吳小紅

Practice and Experience on Quality Evaluation of Nosocomial Infection Management in A Hospital/

ZHANG Xiaoxu,LI Jing.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):54-55

The quality of Nosocomial infection management needs to be improved through assessment and evaluation. The infection management department should change the conception to adapt to the requirements of management departments, and strive to strengthen the control function. The institutionalized inspection and evaluation is the key for normalization of infection control. The infection management should be performed with full coverage and with focus. Furthermore, the head nurses and directors should carry on the infection control responsibility.

Hospital; Infection Management; Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.19

2016-09-21

張筱栩 李 靜 桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002

張筱栩：桂林市人民醫(yī)院感染管理科副科長

E-mail：254465861@qq.com