廣州市第八人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510060)

黃德?lián)P 劉晉新 丁 巖 張烈光

艾滋病患者椎旁膿腫的CT及MRI影像學表現(xiàn)分析＊

廣州市第八人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510060)

黃德?lián)P 劉晉新 丁 巖 張烈光

目的探討艾滋病患者椎旁膿腫的CT及MRI影像學表現(xiàn)。方法回顧性分析35例艾滋病患者椎旁膿腫的CT及MRI影像表現(xiàn)。結(jié)果35例艾滋病相關(guān)椎旁膿腫，結(jié)核性膿腫30例，非特異性化膿性膿腫5例。23例出現(xiàn)脊柱骨質(zhì)破壞者均為結(jié)核性膿腫，其中4例患者可見椎體塌陷；14例病變可見硬膜外膿腫，其中13例為結(jié)核性膿腫。結(jié)論艾滋病患者椎旁膿腫以結(jié)核分枝桿菌感染多見，影像表現(xiàn)上結(jié)核分枝桿菌骨質(zhì)破壞分布范圍更廣泛，常見硬膜外膿腫，磁共振及CT檢查為首選影像檢查方法。

肺結(jié)核是最常見的HIV相關(guān)的機會感染之一，隨著越來越多的人類免疫缺陷病毒(艾滋病毒)感染者的增加，人類免疫缺陷病毒感染(艾滋病毒)和肺結(jié)核的共同感染變得越來越普遍。艾滋病患者感染肺結(jié)核分枝桿菌的幾率比正常人高出20～37倍[1]。在艾滋病病毒陽性患者中，骨結(jié)核的發(fā)病率增加到60%[2]。脊柱結(jié)核是骨結(jié)核常見的形式[3]。本研究回顧性分析了本院2004年10月至2015年10月間35例艾滋病患者相關(guān)椎旁軟組織膿腫及脊柱骨質(zhì)破壞的臨床及影像學資料，并與同期24例單純性脊柱結(jié)核患者對照，通過觀察分析脊柱結(jié)核在艾滋病人中的影像學特點,以提高對該病變的認識及診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集確診的艾滋病合并脊柱結(jié)核患者35例，男33例，女2例，平均年齡38.5歲，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腰背痛、活動受限、下肢感覺異常及行走困難等。選擇同期入院的單純性脊柱結(jié)核患者24例，男22例，女2 例。平均年齡46.7歲。

1.2 艾滋病與肺結(jié)核的診斷

1.2.1 HIV/AIDS診斷標準：參照1993年美國疾病控制中心發(fā)布的診斷標準。所有病例經(jīng)本院人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測初篩陽性并經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心(CDC)確證。35例患者艾滋病臨床分期C3 期26例，C2期7例；B3期2例。

1.2.2 肺結(jié)核的診斷標準：(1)痰、胸腔積液結(jié)核分枝桿菌陽性或淋巴結(jié)、胸膜、肺組織活檢證實結(jié)核者；(2)有明顯結(jié)核中毒癥狀；(3)抗結(jié)核抗體或蛋白純化衍生物(PPD)試驗中、強度陽性；(4)胸片有典型肺結(jié)核影像改變；(5)抗結(jié)核治療有效。具備上述診斷標準第1項或2～5項者，診斷為肺結(jié)核。35例艾滋病合并椎旁膿腫患者經(jīng)證實結(jié)核分枝桿菌感染30例，非結(jié)核感染5例。其中9例患者為血型播散肺結(jié)核；17例痰涂片或肺泡灌洗液培養(yǎng)抗酸桿菌陽性且抗結(jié)核治療膿腫吸收；3例膿液引流培養(yǎng)抗酸桿菌陽性；椎體取病理活檢結(jié)核1例；2例合并淋巴結(jié)結(jié)核活檢證實。膿液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染3例；膿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌1例；穿刺病理證實血腫1例。

1.3 影像檢查方法本組35例艾滋病患者共行CT掃描92次，17例患者行增強掃描，18例未做增強。其中12例患者行增強MRI掃描12次。CT檢查采用Philips Mx 8000 MSCT機或Philips 64排螺旋CT機，層厚5mm，間隔5mm，常規(guī)軟組織窗、骨窗重建，并行MPR冠狀、矢狀位重組。增強掃描采用非離子型碘對比劑(碘海醇300mgI/m1)，高壓注射器靜脈團注，用量1.5ml/ kg，注射流率2.5～3.0ml/s；局部HRCT連續(xù)掃描，層厚1mm，層間距1mm。MRI檢查采用GE公司1.5T超導磁共振機，脊柱線圈，掃描采用矢狀面T1WI(TR/ TE=300～650/20～60ms)，T2WI(TR/TE=2500～3500 /100～135ms)，橫斷面T2WI(TR/ TE=2000～3500/100～105ms)，部分病例加做冠狀位。增強掃描用Gd-DTPA按0.1mmol/kg靜脈注射后用FSE T1WI序列常規(guī)掃描。

1.4 實驗室檢查患者均進行了多次血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)計數(shù)檢查。外周血CD4+T淋巴細胞最低時計數(shù)平均為201.91×106/ L，CD4+/CD8+比值平均為0.378。本組病例ESR平均為74.15mm/h。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位和影像表現(xiàn)

2.1.1 艾滋病相關(guān)椎旁膿腫35例患者中可見椎體骨質(zhì)破壞23例，12例患者未見明顯椎體骨質(zhì)破壞。骨質(zhì)破壞患者中頸椎3例，胸椎3例，胸腰椎同時累及5例，腰椎12例(其中2例髂骨、骶椎受累)。其中3例患者同時存在肋骨等多處椎體外骨質(zhì)破壞。另肝1例、脾5例合并結(jié)核感染性病灶，2例淋巴結(jié)結(jié)核。2例合并腸道結(jié)核。1例合并睪丸及附睪結(jié)核。

2.1.2 艾滋病相關(guān)椎旁膿腫影像表現(xiàn)常見的骨破壞類型有蟲蝕狀、局限溶骨型及碎裂型，骨破壞類型?；旌洗嬖?圖1，2)，破壞區(qū)呈低密度，邊緣模糊或清楚，可有硬化緣，椎體塌陷呈楔形變(圖3)。本組艾滋病患者4例可見椎體塌陷，其中椎間隙狹窄15例，14例病變累及椎管內(nèi)見硬膜外膿腫，椎旁膿腫伴斑點鈣化及死骨21例。17例患者行增強掃描，18例未做增強。增強掃描病灶均可見不同程度強化，其中可見分隔及環(huán)形強化(圖4)12例；1例見液液平面。24例單純性脊柱結(jié)核患者組中，出現(xiàn)脊柱骨質(zhì)破壞的24例，2例患者存在椎體塌陷，20例患者存在椎間隙狹窄，6例病變累及椎管內(nèi)見硬膜外膿腫。

2.2 診斷35例艾滋病相關(guān)椎旁膿腫病例中，結(jié)核性膿腫30例，非特異性化膿性膿腫5例。其中15例患者存在椎間隙狹窄，14例病變累及椎管內(nèi)見硬膜外膿腫，累及椎管患者中有13為結(jié)核性。病例中出現(xiàn)脊柱骨質(zhì)破壞的23例患者均為結(jié)核感染，4例患者存在椎體塌陷。無明顯椎體骨質(zhì)破壞患者中結(jié)核性膿腫7例，非特異性化膿性膿腫5例(血腫1例,3例金黃色葡萄球菌，革蘭氏陽性球菌1例)，見圖5-8。

3 討 論

AIDS患者免疫力低下并發(fā)癥以機會性感染為主,且患者常有靜脈毒品注射史，當使用不潔針頭加上自身免疫系統(tǒng)受損嚴重，常引起致病菌血行播散或局部蔓延，椎旁軟組織感染并膿腫形成在AIDS患者中常見,常見的致病菌有“金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌和結(jié)核分枝桿菌等”。特別是人類免疫缺陷病毒(艾滋病毒)的發(fā)病率不斷增加，導致世界范圍內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌(結(jié)核)感染人數(shù)增加。在艾滋病病毒陽性患者中，骨結(jié)核的發(fā)病率增加到60%[2]。艾滋病患者發(fā)生椎旁膿腫時，CD4+計數(shù)嚴重下降的患者(50～200細胞/mm3)脊柱結(jié)核的幾率增大,脊柱結(jié)核，約占骨結(jié)核總數(shù)的一半[4]。本組病例多為艾滋病C3期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)平均為201.91×106／L。在本組椎旁膿腫患者中，主要病原菌是結(jié)核分枝桿菌和金黃色葡萄球菌感染，結(jié)核分枝桿菌感染占85.7%，23例合并椎體骨質(zhì)破壞的患者全部證實為結(jié)核分枝桿菌感染、其中4例脊柱結(jié)核患者存在明顯骨質(zhì)破壞，椎體塌陷及脊柱畸形，其占結(jié)核分枝桿菌感染患者的13.3%，而同期單純性脊柱結(jié)核患者2例可見椎體塌陷及脊柱畸形，占8.3%。國外關(guān)于HIV陽性患者合并脊柱結(jié)核與HIV陰性患者的對照研究結(jié)果顯示：HIV陰性的患者表現(xiàn)出更多的骨質(zhì)破壞和椎體塌陷并由此產(chǎn)生脊柱畸形。在兩組患者的膿腫大小上沒有顯著差異，但艾滋病毒陽性的患者表現(xiàn)出更大的硬膜外膿腫體積的趨勢[5]。在本組研究對比中艾滋病相關(guān)結(jié)核分枝桿菌感染患者骨質(zhì)破壞產(chǎn)生的椎體塌陷及脊柱畸形較對照組幾率高，與國外研究結(jié)果有所不同，可能與選擇病例臨床分期、人種以及其他因素有關(guān)。本組病例均為住院患者，多為艾滋病C3期，免疫功能嚴重耗竭，且抗結(jié)核治療醫(yī)從性較差。特別注意的是在本組HIV感染組中播散性結(jié)核9例，3例患者同時存在肋骨等多處椎體外骨質(zhì)破壞，另肝1例、脾5例合并結(jié)核感染性病灶，2例淋巴結(jié)結(jié)核，2例合并腸道結(jié)核。1例睪丸及附睪結(jié)核。這說明CD4+計數(shù)嚴重下降的艾滋病患者結(jié)核分枝桿菌病灶存在播散性更明顯的特點[6]，骨質(zhì)破壞分布也存在多處性。由于患者以艾滋病C3期居多，極低的CD4+計數(shù)更可能造成病變累及椎管內(nèi)發(fā)展到硬膜外膿腫。本組艾滋病病例累及椎管硬膜外膿腫14例，占46.7%，明顯高于同期單純性脊柱結(jié)核患者，同期單純性脊柱結(jié)核患者僅6例見硬膜外膿腫，此與國外Anley CM等的對比研究相似[5]，硬膜外膿腫可引起硬膜囊或脊髓受壓，影像表現(xiàn)上可見椎管內(nèi)軟組織腫塊或碎骨片壓迫硬膜囊和(或)脊髓，病變相應(yīng)引起明顯神經(jīng)功能障礙，如截癱、感覺麻木、行走可能等。本組病例中有1例引起截癱，10例下肢感覺麻木，行走困難(其中1例二便失禁)。因此早期診斷和及時治療是必要的[7]，以防止永久性的神經(jīng)功能障礙，并盡量減少脊柱畸形，避免引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，臨床上早期聯(lián)合抗結(jié)核藥，對改善這類患者的預(yù)后是很有關(guān)鍵的。而影像檢查能明確椎旁膿腫的范圍和椎體破壞程度，磁共振成像對脊柱結(jié)核診斷的敏感性和特異性分別為100%和88.2%[8]，優(yōu)點是能早期發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核，MRI軟組織分別率高，對脊柱結(jié)核終板破壞，椎旁軟組織膿腫顯示清晰，對早期病變的檢出更敏感。磁共振檢查及CT是脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫及硬膜外膿腫的首選影像檢查方法[9-11]。CT常見腰大肌不均勻低密度灶或椎旁軟組織腫物，當膿腫形成時，增強掃描可見環(huán)形強化的膿腫壁，中心液化壞死常無強化。膿腫還沒形成時則可見不均勻強化軟組織影。磁共振成像表現(xiàn)為T1低信號、T2高信號，“死骨”在各序列上呈低信號。T1椎體骨髓低信號在化膿性感染是最常見的[12]。

CD4+計數(shù)嚴重下降的AIDS患者，免疫力低下機會性感染常見，敗血癥多見，椎旁軟組織感染并膿腫形成在AIDS患者需除外各種細菌感染，本組艾滋病合并椎旁膿腫未見明顯椎體骨質(zhì)破壞的12例病例中；非結(jié)核分枝桿菌感染5例，占41.7%(血腫1例)；其中金黃色葡萄球菌3例；革蘭氏陽性球菌1例；說明在無明顯骨質(zhì)破壞椎旁軟組織感染患者中更應(yīng)警惕細菌性感染的存在；其影像表現(xiàn)與結(jié)核引起的椎旁膿腫較難鑒別，多需結(jié)合臨床及穿刺培養(yǎng)結(jié)果。因此當AIDS患者出現(xiàn)椎旁軟組織感染并膿腫時，需高度警惕結(jié)核分枝桿菌感染，需要鑒別的是各種細菌感染、布魯氏菌性脊椎炎等。與普通細菌感染椎旁膿腫比較，結(jié)核分枝桿菌引起的椎旁膿腫，常見骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞分布范圍更廣泛，常見椎管內(nèi)硬膜外膿腫，可見椎間隙狹窄、椎體塌陷(圖3)，以致脊椎成角畸形，椎旁腫脹的軟組織內(nèi)多可見不規(guī)則鈣化及死骨等結(jié)核特征性表現(xiàn)[13-14]。細菌性膿腫(金黃色葡萄球菌多見)患者多發(fā)病急驟,癥狀明顯，病程較短，臨床發(fā)熱、紅腫多見，白細胞增高明顯，脊椎破壞較輕，明顯脊柱畸形罕見，椎旁腫脹的軟組織內(nèi)伴鈣化少見[15]；布魯氏菌性脊椎炎與脊柱結(jié)核相比椎體破壞程度較輕，無椎體塌陷[16]，骨質(zhì)增生多見，膿腫壁較厚，患者有牛、羊密切接觸史。

圖1-2 椎體骨質(zhì)破壞明顯。圖3 T1FSE椎體塌陷。圖4 CT增強掃描強化的膿腫壁。圖5 T2FSE膿腫。圖6 肋骨骨質(zhì)破壞。圖7 淋巴結(jié)。圖8 脾臟感染灶。

總之艾滋病患者椎旁膿腫以結(jié)核分枝桿菌感染多見，結(jié)核分枝桿菌引起的骨質(zhì)破壞分布范圍更廣泛，常見硬膜外膿腫，可引起永久性的神經(jīng)功能障礙及脊柱畸形，早期診斷和及時治療是必要的。其影像學表現(xiàn)具有一定特征性，但需除外各種細菌感染、布魯氏菌性脊椎炎等，磁共振及CT檢查為其首選影像檢查方法。

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(本文編輯: 汪兵)

CT and MRI Imaging Features of Paraspinal Abscess in AIDS Patients*

HUANG De-yang, LIU Jin-xin, DING Yan, et al., Department of Radiology, Guangzhou Eighth People's Hospital, Guangzhou 510060, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the CT and MRI imaging features of paraspinal abscess in AIDS patients.MethodsRetrospective review of CT and MRI imaging features of 35 patients with AIDS-related paraspinal abscess.ResultsIn 35 cases of HIV/AIDS, 30 cases are tuberculosis, 5 cases are non-tuberculous mycobacteria, 23 cases with bone destruction is TB, Vertebral collapse in 4 patients, 14 cases of epidural abscess,among these 13 cases were tuberculosis patients.ConclusionFor Most AIDS patients with vertebral abscess by Mycobacterium tuberculosis infection,CT and MRI showed that the bone destruction of Mycobacterium tuberculosis was more extensive,common epidural abscess. MRI and CT are preferred imaging methods.

t]Paraspinal Abscess; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Mycobacterium Tuberculosis

劉晉新

2016-07-26

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.09.039