楊文方，李丹陽，李文靜，寇樂樂，張 璟，慕麗紅，張昌寧，黨曦虹，于學(xué)文

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，陜西 西安 710007；3.慶陽市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，甘肅 慶陽 745000)

【婦幼教學(xué)研究】

LBL結(jié)合PBL在層進(jìn)式孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)中的效果分析

楊文方1，李丹陽1，李文靜1，寇樂樂2，張 璟2，慕麗紅3，張昌寧2，黨曦虹2，于學(xué)文1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，陜西 西安 710007；3.慶陽市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，甘肅 慶陽 745000)

目的 探索如何有效結(jié)合以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)(LBL)模式和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)模式，層進(jìn)式改善孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)的效果，促進(jìn)優(yōu)生知識(shí)和技能的全面掌握及應(yīng)用。方法2012年-2015年，每年進(jìn)行2輪教學(xué)，每年度平均進(jìn)行2次臨床督導(dǎo)。2013年之前全部教學(xué)均單獨(dú)使用LBL教學(xué)模塊。2013年采用整群抽樣進(jìn)行分組試驗(yàn)，LBL+PBL教學(xué)模塊組(LBL教學(xué)模塊與PBL教學(xué)模塊聯(lián)合教學(xué))共納入研究對(duì)象21人，分為3組，每組7人；LBL教學(xué)模塊組共納入研究對(duì)象35人。比較LBL+PBL組與LBL組在施教前后的近期教學(xué)效果及滿意度。2013年之后全部教學(xué)均采用LBL+PBL教學(xué)模塊進(jìn)行逐年連續(xù)層進(jìn)式教學(xué)干預(yù)。每年度收集單位時(shí)間內(nèi)的轉(zhuǎn)診人次和診斷準(zhǔn)確率評(píng)估教學(xué)的遠(yuǎn)期效果。結(jié)果教學(xué)前，LBL+PBL組和 LBL組的總成績以及優(yōu)生理論知識(shí)、優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析四部分成績，均無顯著性差異(t值分別為0.663、0.399、0.571、0.430、1.074，均P>0.05)。教學(xué)后，雖然兩組學(xué)員的總成績都比各自教學(xué)前明顯升高(LBL+PBL組：91.8±6.1 vs. 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05；LBL組：82.9±10.1 vs. 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)，但是教學(xué)后LBL+PBL組學(xué)員的總成績以及各部分成績均顯著高于教學(xué)后的LBL組(t值分別為3.613、2.320、3.512、3.053、3.904，均P<0.05)，LBL+PBL組對(duì)優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析這些實(shí)踐技能和能力分值的提升上，效果更突出(均P<0.01)，而且LBL+PBL組學(xué)員對(duì)教學(xué)的總滿意度顯著高于LBL組(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。層進(jìn)式教學(xué)循環(huán)干預(yù)下，優(yōu)生高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診人次逐年遞增，4年的總增長率達(dá)到383.3%，2014年全面采用LBL+PBL教學(xué)模塊干預(yù)后，該年度高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診的環(huán)比增長率達(dá)到歷年最高(104.8%)，且該年度的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。結(jié)論LBL+PBL的教學(xué)模式既兼顧了系統(tǒng)知識(shí)的學(xué)習(xí)，又提高了實(shí)踐技能和問題解決能力；以解決問題為中心的層進(jìn)式教學(xué)循環(huán)，穩(wěn)定鞏固了臨床實(shí)踐技能。建議推廣應(yīng)用于各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)。

以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)；層進(jìn)式教學(xué)循環(huán)；教學(xué)評(píng)估；優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)學(xué)教育既要包括系統(tǒng)的知識(shí)學(xué)習(xí)體系，又需要涵蓋實(shí)踐技能操作以及實(shí)際問題解決能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育采用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture-based learning，LBL)模式，這種教學(xué)模式將醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性地傳授給學(xué)生和學(xué)員。但因?yàn)榻虒W(xué)中是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)參與學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生的辨析和思考不足，學(xué)習(xí)效率及實(shí)際運(yùn)用能力比較差。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)[1](problem-based learning，PBL)是以現(xiàn)實(shí)臨床問題為基礎(chǔ)，學(xué)生和學(xué)員作為教學(xué)的中心主體，教師和培訓(xùn)者引導(dǎo)其在以解決問題為主要線索的過程中學(xué)習(xí)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育的最終目的是培養(yǎng)學(xué)生和學(xué)員臨床實(shí)際問題的綜合解決能力，PBL教學(xué)模式可能更有利于醫(yī)學(xué)教育最終目標(biāo)的達(dá)成。然而，PBL教學(xué)在基礎(chǔ)理論知識(shí)系統(tǒng)而全面地掌握方面，卻存在著欠缺。本研究針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合緊密的孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)，采用不同教學(xué)模塊進(jìn)行干預(yù)并追蹤評(píng)估，為提高國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目在西安地區(qū)的質(zhì)量和服務(wù)水平，探索如何有效結(jié)合LBL和PBL教學(xué)模式促進(jìn)優(yōu)生知識(shí)和技能的掌握和應(yīng)用，以及綜合能力的提升進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

西安地區(qū)國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的層進(jìn)式教學(xué)培訓(xùn)，由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼中心作為專家指導(dǎo)組的組長單位牽頭進(jìn)行，包括西安的新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)、閻良區(qū)、臨潼區(qū)、長安區(qū)、戶縣、周至縣、高陵縣、藍(lán)田縣、灃東新城、高新區(qū)共15個(gè)工作轄區(qū)。授課對(duì)象為西安地區(qū)所有參與該項(xiàng)目的計(jì)生和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)人員，均參與層進(jìn)式孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)及評(píng)估。2012年至2015年，每年進(jìn)行2輪教學(xué)培訓(xùn)，每次參加學(xué)員50～60人，每年平均進(jìn)行2次(每年1～3次)臨床督導(dǎo)檢查。選取2013年9月參與教學(xué)培訓(xùn)的56位學(xué)員，作為不同教學(xué)模塊分組試驗(yàn)近期教學(xué)效果的研究對(duì)象。

1.2 研究方法及研究時(shí)序

2013年前，全部教學(xué)均單獨(dú)使用LBL教學(xué)模塊進(jìn)行。2013年進(jìn)行分組試驗(yàn)，采用整群抽樣，LBL+PBL教學(xué)模塊組(LBL教學(xué)模塊與PBL教學(xué)模塊有機(jī)結(jié)合進(jìn)行聯(lián)合教學(xué))共納入研究對(duì)象21人，分為3組，每組7人；LBL教學(xué)模塊組共納入研究對(duì)象35人。比較LBL+PBL教學(xué)模塊組與LBL教學(xué)模塊組在施教前后的近期效果及滿意度，同時(shí)督導(dǎo)隨訪問題解決的遠(yuǎn)期效果。2013年之后全部教學(xué)均采用LBL+PBL教學(xué)模塊進(jìn)行逐年連續(xù)層進(jìn)式教學(xué)干預(yù)。研究方法及時(shí)序見表1。

表1 層進(jìn)式教學(xué)研究方法、研究時(shí)序及教學(xué)效果評(píng)估

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 LBL教學(xué)模塊

學(xué)員在課前先以自學(xué)形式閱讀國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目統(tǒng)編專用教材《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊》(2013年教學(xué)使用試用版，2013年以后使用人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的正式版教材[2])，之后參與集中講座形式的授課。集中授課內(nèi)容由高級(jí)職稱教師依照該統(tǒng)編優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估教材備課并制作教學(xué)幻燈，內(nèi)容包括：優(yōu)生理論知識(shí)、優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析。

1.3.2 LBL+PBL教學(xué)模塊

該教學(xué)模塊分以下幾個(gè)階段，各階段之間循環(huán)遞進(jìn)。

1.3.2.1 PBL教學(xué)模塊問題收集及關(guān)聯(lián)階段 學(xué)員在課前以分組討論形式探討本年度內(nèi)，在國家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查臨床實(shí)踐工作中的具體問題和實(shí)際困難。教師和助手監(jiān)督和督促每位學(xué)員思考、發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)員提出自己實(shí)際遇到的問題。所有問題由助手分類整理后，在LBL教學(xué)模塊進(jìn)行前，統(tǒng)一上報(bào)給授課教師，授課教師在集中授課前完成問題與LBL教學(xué)模塊的關(guān)聯(lián)，確保備課內(nèi)容涵蓋分類后問題的90%以上。

1.3.2.2 LBL教學(xué)模塊覆蓋階段 集中講座形式授課(同LBL教學(xué)模塊組)。集中授課內(nèi)容由高級(jí)職稱教師依照國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目統(tǒng)編專用教材《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊》[2]備課并制作教學(xué)幻燈，內(nèi)容包括：優(yōu)生理論知識(shí)、優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類、實(shí)例分析。并確保實(shí)際授課內(nèi)容涵蓋分類后問題的90%以上。

1.3.2.3 PBL教學(xué)模塊問題解決階段 BL教學(xué)模塊完成后，每組抽查1人對(duì)課前實(shí)際問題提出可行性解決方案，其他組員進(jìn)行探討完善。

1.3.2.4 LBL+PBL教學(xué)模塊隨訪校正及新問題發(fā)現(xiàn)階段 在教學(xué)后的1年之內(nèi)，利用每年1～3次國家免費(fèi)孕前檢查督導(dǎo)的實(shí)地檢查時(shí)機(jī)，對(duì)上一年度教學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行提問核查，校正完善問題的解決方案，并發(fā)現(xiàn)提出新的問題，為下一年度LBL+PBL教學(xué)做準(zhǔn)備。層進(jìn)式LBL+PBL教學(xué)模塊以問題解決為核心，循環(huán)往復(fù)進(jìn)行，逐層遞進(jìn)解決問題，其層進(jìn)模式見圖1。

圖1 層進(jìn)式LBL+PBL教學(xué)模塊循環(huán)遞進(jìn)圖解

1.4 教學(xué)效果評(píng)估

近期教學(xué)效果評(píng)估和教學(xué)滿意度的調(diào)查在2013年進(jìn)行。遠(yuǎn)期教學(xué)效果評(píng)估在2012年至2015年于每次教學(xué)后至下一年教學(xué)前，通過固定時(shí)間內(nèi)抽查研究對(duì)象相應(yīng)醫(yī)療評(píng)估指標(biāo)完成情況進(jìn)行年度比較。

1.4.1 近期教學(xué)效果評(píng)估

近期教學(xué)效果評(píng)估包括問卷考試和滿意度調(diào)查。

問卷考試：授課前后分別進(jìn)行不記名問卷考試，以封閉式問題進(jìn)行測試，并對(duì)總分進(jìn)行合計(jì)。兩組學(xué)員的考試內(nèi)容和考試形式相同，教學(xué)前后均采用相同的考試內(nèi)容和分值判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。考試內(nèi)容分為四個(gè)部分：優(yōu)生理論知識(shí)，占總成績的35%；優(yōu)生檢查技能，占總成績的30%；優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診，占總成績的20%；實(shí)際病例分析，占總成績的15%。

滿意度調(diào)查：在授課后，對(duì)兩個(gè)教學(xué)模塊組的學(xué)員均進(jìn)行不記名教學(xué)滿意度調(diào)查。滿意度分為：非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4項(xiàng)。

1.4.2 遠(yuǎn)期教學(xué)效果評(píng)估

由參加層進(jìn)式優(yōu)生教學(xué)的計(jì)生與衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的孕前夫婦進(jìn)行孕前優(yōu)生檢查及優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后填寫《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書》，依據(jù)教學(xué)培訓(xùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估級(jí)別，有高分險(xiǎn)因素者，指導(dǎo)其攜帶評(píng)估建議告知書轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院的優(yōu)生門診就診。

選取交大一附院優(yōu)生遺傳門診作為轉(zhuǎn)診監(jiān)測點(diǎn)，每月隨機(jī)整群抽取一個(gè)門診工作日(周四下午和周五上午)，每年度整群抽取10個(gè)門診工作日，累計(jì)收集這10個(gè)門診工作日內(nèi)的高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診人次，作為當(dāng)年度內(nèi)的總轉(zhuǎn)診人次，并復(fù)查高分險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)診病例的診斷準(zhǔn)確率，追蹤評(píng)估遠(yuǎn)期教學(xué)效果。

1.5 評(píng)估指標(biāo)及質(zhì)量控制

問卷考試分值：百分制問卷，評(píng)估成績精確至個(gè)位數(shù)。

教學(xué)總滿意度：以各組參加教學(xué)的總?cè)藬?shù)作為分母，以“非常滿意”和“比較滿意”人數(shù)之和作為分子，計(jì)算獲得教學(xué)總滿意度。

轉(zhuǎn)診人次：以具有高風(fēng)險(xiǎn)的1位個(gè)體計(jì)為1人次。婦女或者其配偶均具有高風(fēng)險(xiǎn)者計(jì)為2人次，1位個(gè)體有多處高風(fēng)險(xiǎn)者計(jì)為1人次。

轉(zhuǎn)診環(huán)比增長率：以上一年度轉(zhuǎn)診人次作為分母，以本年度和上一年度轉(zhuǎn)診人次之差作為分子，計(jì)算獲得轉(zhuǎn)診環(huán)比增長率。

診斷準(zhǔn)確率：以當(dāng)年度轉(zhuǎn)診夫婦評(píng)估建議告知書中高風(fēng)險(xiǎn)診斷點(diǎn)的累計(jì)數(shù)作為分母，以同年度復(fù)查后再評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)確診點(diǎn)的累計(jì)數(shù)作為分子，計(jì)算獲得診斷準(zhǔn)確率。以1個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)診斷點(diǎn)為1個(gè)計(jì)數(shù)單位，若某1對(duì)夫婦有多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)診斷點(diǎn)，復(fù)查后分別計(jì)入多個(gè)診斷結(jié)果。

本研究采用同一統(tǒng)編教材，授課教師為具有高級(jí)職稱的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。授課前后教學(xué)評(píng)估問卷和滿意度問卷經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)修改，問卷采用封閉式分值量化以減少偏倚，教師助手在授課前后組織發(fā)放、收集、核查問卷。采用不計(jì)名方式調(diào)查，問卷由被調(diào)查人員獨(dú)立完成，現(xiàn)場收集，雙人數(shù)據(jù)錄入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同教學(xué)模塊組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)狀況維度指標(biāo)均衡性比較

參加2013年度孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)的學(xué)員，LBL+PBL教學(xué)模塊組與LBL教學(xué)模塊組的學(xué)員在年齡，學(xué)歷(初中及以下，中專、大專、本科、研究生)、工作年限、職稱(初級(jí)職稱以下、初級(jí)職稱、中級(jí)職稱、副高及以上職稱)、服務(wù)機(jī)構(gòu)級(jí)別(社區(qū)/村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道級(jí)、縣區(qū)級(jí))各個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)狀況維度指標(biāo)上均無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性，見表2。

表2 不同教學(xué)模塊組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)狀況維度指標(biāo)均衡性檢驗(yàn)

2.2 教學(xué)前后成績評(píng)估

教學(xué)后與教學(xué)前相比，LBL+PBL組學(xué)員的總成績顯著升高(91.8±6.1 vs 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05)，LBL組學(xué)員的總成績亦顯著升高(82.9±10.1 vs 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)。

然而，在孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)之前，LBL+PBL組和LBL組學(xué)員的總成績以及優(yōu)生理論知識(shí)、優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析的四部分成績，并無顯著性差異(P值均大于0.05)；但是在教學(xué)之后，LBL+PBL組學(xué)員的總成績以及各部分成績卻均顯著高于LBL組(P值均小于0.05)，且在優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析的能力提升上更為突出(P值均小于0.01)，見表3。

2.3 教學(xué)滿意度比較

LBL+PBL組學(xué)員對(duì)教學(xué)的總滿意度(85.7%，18/21)高于LBL組的總滿意度(57.1%，20/35)，兩組的滿意度分布之間存在顯著性差異(χ2=10.539，P<0.05)，見表4。

表3 LBL+PBL組和LBL組學(xué)員在教學(xué)前后成績比較

*與教學(xué)前該組總成績相比，P<0.05。

表4 LBL+PBL組和LBL組教學(xué)滿意度比較

2.4 層進(jìn)式教學(xué)遠(yuǎn)期效果評(píng)估

追蹤在LBL教學(xué)模塊基礎(chǔ)上累加PBL教學(xué)模塊后，持續(xù)層進(jìn)LBL+PBL教學(xué)模式下，年度轉(zhuǎn)診人次、診斷準(zhǔn)確率的變化。結(jié)果顯示：2012-2015年度，優(yōu)生高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診人次逐年遞增，4年的總增長率達(dá)到383.3%，在2014年全面采用LBL+PBL教學(xué)模塊干預(yù)后，高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診的環(huán)比增長率達(dá)到最高104.8%，且2014年的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)，見表5。

表5 層進(jìn)式教學(xué)的遠(yuǎn)期效果評(píng)估(%)

3 討論

為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高出生人口素質(zhì)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2010年4月國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目在全國啟動(dòng)。為提高該項(xiàng)目檢查質(zhì)量和服務(wù)水平，規(guī)范技術(shù)服務(wù)程序，推進(jìn)其在西安地區(qū)全面健康有序的開展，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為組長單位，2010年至2016年連續(xù)對(duì)基層優(yōu)生技術(shù)人員進(jìn)行了逐年系統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)。2012年至2015年開始進(jìn)行教學(xué)方法研究及評(píng)估，采用層進(jìn)式LBL和LBL+PBL教學(xué)模塊進(jìn)行干預(yù)。其中2013年進(jìn)行LBL教學(xué)模塊與LBL+PBL教學(xué)模塊分組試驗(yàn)，并對(duì)其近期教學(xué)效果分組進(jìn)行評(píng)估，之后2014年和2015年均采用LBL+PBL教學(xué)模式進(jìn)行連續(xù)層進(jìn)式教學(xué)干預(yù)，并對(duì)2012年至2015年度的遠(yuǎn)期教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

3.1 LBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的近期教學(xué)效果優(yōu)于單獨(dú)使用LBL教學(xué)模式

LBL教學(xué)法是以學(xué)科為基礎(chǔ)，教師為中心，通過課堂講授為主要形式的教學(xué)法；PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，在教師的整體把握指導(dǎo)下，讓學(xué)生學(xué)習(xí)解決實(shí)際問題的教學(xué)法。然而，單獨(dú)采用PBL教學(xué)模式可能會(huì)使學(xué)生和學(xué)員在整體知識(shí)結(jié)構(gòu)的把握上有所不足[1]。本研究中為了避免單獨(dú)采用PBL教學(xué)模式可能帶來的缺陷，在LBL教學(xué)模塊的基礎(chǔ)上，增加PBL教學(xué)模塊，這種聯(lián)合式教學(xué)模式通過知識(shí)授課、情景學(xué)習(xí)、問題索因、小組互動(dòng)等方式，既避免了知識(shí)結(jié)構(gòu)層次不清的缺陷，又提升了問題解決的能力和課上學(xué)習(xí)的積極性。

本研究對(duì)近期教學(xué)效果評(píng)估顯示：在孕前優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)之前，LBL+PBL組和 LBL組學(xué)員的總成績以及優(yōu)生理論知識(shí)、優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析四部分成績，并無顯著性差異。教學(xué)后，兩組學(xué)員的總成績都明顯升高，但是在教學(xué)后，LBL+PBL組學(xué)員的總成績以及各部分成績卻均顯著高于教學(xué)后的LBL組(P值均小于0.05)。說明，雖然LBL教學(xué)模式和LBL+PBL教學(xué)模式都明顯提高了學(xué)員的成績，但是LBL+PBL教學(xué)模式表現(xiàn)出更優(yōu)秀的教學(xué)效果。對(duì)教學(xué)滿意度的調(diào)查也顯示：LBL+PBL組學(xué)員對(duì)教學(xué)的總滿意度顯著高于LBL組(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。在某項(xiàng)助產(chǎn)士培訓(xùn)教學(xué)中，也顯示出，PBL組與比LBL組相比能提升授課的滿意度[3]。而且，要想取得較好的教學(xué)滿意度，一定要注意PBL教學(xué)安排需要和之后的LBL教學(xué)同步有機(jī)結(jié)合[4]。

3.2 LBL+PBL教學(xué)模式明顯提升實(shí)際問題的解決能力

既往研究證明，醫(yī)學(xué)生教育中，單純采用PBL教學(xué)模式與單獨(dú)采用LBL教學(xué)模式相比，可顯著提升學(xué)生的知識(shí)和技能得分[5]。然而，PBL與LBL教學(xué)的有效結(jié)合可能使得教學(xué)效果更理想[6]。特別是PBL對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)課考試優(yōu)秀率和實(shí)驗(yàn)課的考試分?jǐn)?shù)方面，比理論課中的表現(xiàn)更優(yōu)秀[7]。這些研究結(jié)果均提示我們LBL+PBL的聯(lián)合教學(xué)模式可能對(duì)提升實(shí)際問題的解決能力更有效。本研究采用的LBL+PBL聯(lián)合教學(xué)模式在近期教學(xué)效果評(píng)估時(shí)顯示：其在優(yōu)生檢查技能、優(yōu)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診、實(shí)際病例分析這些實(shí)踐技能和能力分值的提升上，表現(xiàn)出更突出的效果(P值均小于0.01)；在遠(yuǎn)期教學(xué)效果評(píng)估時(shí)顯示：2014年全面采用這種LBL+PBL教學(xué)模塊干預(yù)后，高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診的環(huán)比增長率達(dá)到最高104.8%，且該年度的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。

PBL教學(xué)模式(結(jié)合頭腦風(fēng)暴和概念圖工具)不僅僅對(duì)在校學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方面取得了肯定的效果[8]，其在護(hù)理職業(yè)發(fā)展[9]、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[10]等教學(xué)培訓(xùn)領(lǐng)域均表現(xiàn)出顯著的效果。結(jié)合本次研究的結(jié)果，引導(dǎo)思索該教學(xué)模式應(yīng)該更廣泛地應(yīng)用于需要提高實(shí)踐技能和問題解決能力的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)領(lǐng)域。

3.3 以問題為中心的層進(jìn)式教學(xué)評(píng)估循環(huán)有利于持續(xù)穩(wěn)定鞏固臨床實(shí)踐

基于PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，教師和學(xué)生都更傾向于在教學(xué)中引入PBL模式[11]。而且因?yàn)镻BL教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生使用更加互動(dòng)式的學(xué)習(xí)方法，這就有可能提升其課下的學(xué)習(xí)能力，促使他們成為終生學(xué)習(xí)者[12]。本研究將LBL+PBL的教學(xué)模式層進(jìn)式推進(jìn)，在課上和課下均以問題解決為核心線索，每年循環(huán)往復(fù)推進(jìn)，逐層遞進(jìn)解決問題，并進(jìn)一步校正教學(xué)模式的實(shí)施，在此過程中，穩(wěn)定鞏固了知識(shí)體系，改善了臨床實(shí)踐技能，最終使得轉(zhuǎn)診人次和診斷準(zhǔn)確率都明顯增高，這對(duì)實(shí)踐技能和解決問題能力的提升產(chǎn)生了良好的遠(yuǎn)期效果。而且，這種課下學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，將會(huì)在多輪教學(xué)結(jié)束后，持續(xù)地影響著學(xué)員的臨床實(shí)踐能力。

綜上所述，LBL+PBL的教學(xué)模式既兼顧了系統(tǒng)知識(shí)的學(xué)習(xí)，又提高了實(shí)踐技能和問題解決能力，以問題為中心的層進(jìn)式教學(xué)循環(huán)，穩(wěn)定鞏固了臨床實(shí)踐技能。建議推廣應(yīng)用于各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，且在醫(yī)學(xué)本科的臨床實(shí)習(xí)階段每個(gè)分科主題分別采用層進(jìn)式LBL+PBL的教學(xué)模塊循環(huán)遞進(jìn)，可能更有利于臨床實(shí)踐技能的加強(qiáng)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張欣文]

Effect analysis of step-by-step teaching cycle of lecture-based learning combined with problem-based learning module in eugenic risk education

YANG Wen-fang1, LI Dan-yang1, LI Wen-jing1, KOU Le-le2, ZHANG Jing2, MU Li-hong3, ZHANG Chang-ning2,DANG Xi-hong2,YU Xue-wen1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.Xi’anHealthandFamilyPlanningCommission,ShaanxiXi’an710007,China; 3.MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofQingyangCity,GansuQingyang745000,China)

Objective To explore lecture-based learning (LBL) module combined with problem-based learning (PBL) module in teaching cycle for improving the effect of eugenic risk education step by step, so as to promote the overall mastering and application of eugenic knowledge and skills. Methods Two cycles of teaching annually and average twice a year clinical supervision were conducted from 2012 to 2015. Only LBL teaching module was applied in classes before 2013. In 2013, grouped tests were carried out by cluster sampling. There were 21 subjects included in LBL+PBL teaching module group (LBL combined with PBL modules for teaching). They were divided into three groups and seven subjects in each. There were 35 subjects included in LBL teaching module group. The recent effect and satisfaction of teaching were compared between LBL+PBL group and LBL group before and after the class. After 2013, LBL+PBL teaching module was applied in all classes for continuous teaching intervention step by step. The long-term effect of teaching was evaluated by collecting referral times and diagnostic accuracy rate during unit time annually. Results Comparing LBL+PBL group to LBL group before teaching, there were no significant differences in the total score and four part scores of eugenic theories, eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis (tvalue was 0.663, 0.399, 0.571, 0.430 and 1.074, respectively, allP>0.05). After teaching, the total score was significantly higher in two groups respectively (LBL+PBL group: 91.8±6.1 vs 60.0±15.7,t=8.601,P<0.05; LBL group: 82.9±10.1 vs 57.1±14.8,t=8.472,P<0.05), but the total score and four part scores of LBL+PBL group were significantly higher than those of LBL group (tvalue was 3.613, 2.320, 3.512, 3.053 and 3.904, respectively, allP<0.05). And for promoting the scores of practical skills and abilities (such as eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis), it was more effective in LBL+PBL group (allP<0.01). Overall satisfaction rate of teaching in LBL+PBL group was significantly higher than that in LBL group (85.7% vs 57.1%,χ2=10.539,P<0.05). Under the intervention of step-by-step teaching cycle, the referral times of eugenic high risk increased annually, and the total growth rate approached to 383.3% during 4 years. In 2014, when LBL+PBL teaching module interventions were applied for all classes, the chain growth rate of high-risk referral rate reached the highest level (104.8%). And the diagnostic accuracy rate in this year reached 70.0%, which was significantly higher than that in other years (χ2=23.437,P<0.05).Conclusion Teaching model of LBL+PBL is not only beneficial to systematic knowledge learning, but also beneficial to improving the abilities of practical skills and problem solving skills. The step-by-step teaching cycle focusing on problem solving could make the clinical practice skills stability and consolidation. It is suggested and recommended to apply in all kinds of continuing medical education and clinical training of medical students.

lecture-based learning (LBL); problem-based learning (PBL); step-by-step teaching cycle; teaching evaluation; eugenic risk

2016-04-29

陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016SF-126)；西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目(HX201549)

楊文方(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事優(yōu)生遺傳與出生缺陷防控的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.039

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0784-05