晚期腫瘤患者舒緩療護的研究現(xiàn)狀

晚期腫瘤患者舒緩療護的研究現(xiàn)狀

常偉 周建紅

舒緩療護是為患有無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的服務(wù)，對于晚期惡性腫瘤患者來說，舒緩療護是維持生活質(zhì)量的重要方式。文章就晚期腫瘤患者舒緩療護的定義、內(nèi)容、場所、意義及存在問題等方面進行了綜述，以期對今后舒緩療護的發(fā)展方向提供參考。

晚期；腫瘤；舒緩療護；現(xiàn)狀

隨著世界人口老齡化趨勢和慢性非傳染性疾病發(fā)病的日益加劇，惡性腫瘤成為了威脅人們身體健康的重要公共衛(wèi)生問題。2011年美國癌癥協(xié)會（ACS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2008年全球癌癥新發(fā)病例數(shù)為1 270萬，癌癥死亡病例數(shù)為760萬，其中發(fā)展中國家癌癥新發(fā)病例和死亡病例分別占56%和64%[1]。我國國內(nèi)居民的首要死亡原因主要是惡性腫瘤，近幾年病死率明顯有上升的趨勢。對于晚期惡性腫瘤患者來說，患者不但承擔(dān)著昂貴的醫(yī)療費用，同時也降低了生活質(zhì)量，為了避免醫(yī)療資源的浪費，減少患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，減輕疾病帶來的痛苦，臨終關(guān)懷工作任重而道遠，也成為惡性腫瘤患者迫切需要解決的問題。

1 舒緩療護的定義

舒緩療護是指以患者為中心的癥狀緩解治療和身體照護，針對無法治愈疾病的患者最后階段，提供積極的疼痛控制，并最大程度地緩解其他不適癥狀，使患者盡可能獲得舒適的生活，在寧靜而安詳?shù)沫h(huán)境中有尊嚴地死亡[2]。舒緩療護（Palliative care）這一名詞學(xué)術(shù)界仍無權(quán)威譯法，臺灣譯為“安寧療護” 或“善終照顧”；香港譯為“善終服務(wù)” “寧養(yǎng)服務(wù)”“舒緩治療服務(wù)”“專護”，大陸引入palliative care前將其統(tǒng)稱為臨終關(guān)懷，引入后部分學(xué)者效仿港臺譯法。

2 舒緩療護的內(nèi)容

2.1 止痛

我國目前癌癥患者約700多萬，每年以200萬新增，90%的癌癥患者的晚期疼痛癥狀沒有得到有效的控制。控制晚期腫瘤患者的疼痛成了舒緩療護中的重要內(nèi)容之一，在舒緩療護過程中，應(yīng)嚴格遵循世界衛(wèi)生組織提出的三階梯止痛方案，應(yīng)用主要途徑有口服、納肛或者多瑞吉貼片等止痛藥物。在止痛期間密切觀察藥物療效及其不良反應(yīng)，根據(jù)實際情況定時評估疼痛分值，同時，要做好晚期癌癥患者及其家屬對控制緩解疼痛的健康教育。通過使用藥物、心理指導(dǎo)、精神支持等多種手段來減輕晚期腫瘤疼痛，從而提高患者的生存質(zhì)量。

2.2 生活及癥狀護理

在執(zhí)行臨終期的患者護理中，做好口腔護理、皮膚護理等基礎(chǔ)護理同時，也要做好其癥狀護理，通過融入人文關(guān)懷、宗教信仰，提供臨終患者心理寄托和精神慰藉，使其感到舒適，從而減輕疼痛。護理過程中首先要尊重臨終患者的個人隱私及生活方式，包括定期給予的生活護理，如更換衣被、身體清潔，及時清理患者眼口鼻等各處的排泄物，讓患者有個干凈，清爽的環(huán)境，使其舒適。其次，在飲食上也可以按照臨終患者的口味喜好和營養(yǎng)的需要，與醫(yī)務(wù)人員及家屬一起制定合理的營養(yǎng)餐計劃。

2.3 做好患者及家屬的心理護理

抑郁是接受姑息護理患者常見的情緒障礙，嚴重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量[3]。有研究顯示，老年臨終患者親屬比普通老年患者親屬存在更嚴重的心理應(yīng)激反應(yīng)和焦慮抑郁情緒。作為臨終患者家屬成為了照顧者以后，由于承擔(dān)著繁重經(jīng)濟負擔(dān)以及臨終患者各種要求和依賴，致使影響了照顧者原有的生活狀態(tài)，使其脫離了其生活、工作圈、朋友圈等等社交活動，增加其在照顧時所產(chǎn)生的煩惱和情緒的壓抑，使其未能及時得到情感的傾訴和發(fā)泄，導(dǎo)致照顧者感到心情失落和抑郁。總之，照顧者受著心理、生理、社會等多方面的影響，可使其在照護臨終患者時出現(xiàn)不同的狀況，直接影響到臨終患者的生活質(zhì)量。為了減少這些現(xiàn)象的發(fā)生，護士應(yīng)盡量多傾聽、多陪伴、多觀察、多與患者及其家屬交流，取得患者及家屬的信任，及時解除各種問題及需求。

2.4 對臨終患者及家屬開展科學(xué)的死亡教育

死亡教育是探討與死亡相關(guān)主題的教育，目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準備死亡、面對死亡、接受死亡”；對臨終患者家屬進行死亡教育，以幫助其減輕悲痛程度，縮短悲痛過程[4]。美國臨終關(guān)懷協(xié)會（NHP－CO）規(guī)定了臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容包括必要的姑息治療和護理等。傳統(tǒng)文化、宗教信仰、民族習(xí)俗等都會對臨終患者及家屬對死亡的理解造成影響。所以，臨終關(guān)懷護士須了解臨終患者及家屬是否存在上述可能影響他們對死亡理解的因素，才能有針對性地對他們開展個性化的死亡教育，引導(dǎo)他們正確地理解死亡。

2.5 為患者及家屬提供居喪照護

患者離世之后，護士應(yīng)以本地風(fēng)俗或民族習(xí)俗為基礎(chǔ)，根據(jù)患者及家屬的意愿協(xié)助家屬為患者進行尸體的擦洗、穿衣等尸體料理服務(wù)。

3 舒緩療護的場所

國內(nèi)外的研究指出有較多老人選擇在家去世：石禮華曾在他的調(diào)查中證實，90%的老年人選擇由自己親人照顧在家終老。國外報道，40%～80%的臨終患者選擇在家里去世主要是由于他們認為家里比較舒適和安全。晚期腫瘤患者或家屬對“寧養(yǎng)”服務(wù)普遍有需求，地點選擇在醫(yī)療機構(gòu)、居家和養(yǎng)老機構(gòu)的分別為52%、37%和11%；87%的調(diào)查對象認為居家“寧養(yǎng)”服務(wù)有操作性，多數(shù)認可由社區(qū)臨床醫(yī)生、護士及心理醫(yī)生提供[5]。但也有報道顯示，有80%惡性腫瘤患者愿意在醫(yī)院接受臨終關(guān)懷護理。

目前我國惡性晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷的主要場所大多在專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及患者家中。與綜合性醫(yī)療機構(gòu)比較，社區(qū)開展臨終關(guān)懷服務(wù)費用明顯降低；治療后抑郁和焦慮有輕度緩解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可成為臨終關(guān)懷服務(wù)的主體[6]。居家舒緩療護也是一種較好的臨終護理模式。對于晚期腫瘤患者舒緩療護場所的選擇，應(yīng)充分尊重患者及家屬的意愿，從而達到死者安然、生者無憾的目的。

4 舒緩療護的意義

上海市近年來每年因腫瘤死亡3.6萬人，70%的腫瘤晚期患者需要得到特別的關(guān)懷和照料[7]。對于晚期惡性腫瘤患者的最后階段，其遭受著各種不同痛苦，他們遭受著情緒、精神等心理上的巨大折磨，也遭受著腫瘤導(dǎo)致的各種病痛、弄能的缺失等等的軀體不適，同時其家庭也面臨著極大地痛苦。國內(nèi)眾多文獻顯示，舒緩療護對臨終患者生活質(zhì)量的改善有重要作用：與常規(guī)的院內(nèi)護理相比，醫(yī)院舒緩療護能較大程度地提高臨終癌癥患者的生活質(zhì)量[8]。居家舒緩療護模式較之常規(guī)的社區(qū)護理模式，也能夠較大程度地提高臨終患者的生活質(zhì)量[9]。有研究指出[10]，為晚期腫瘤患者開展舒緩療護雖然不能增加患者的生存期，但是可以緩解晚期腫瘤患者的臨床癥狀，增強患者對臨終生理、心理的適應(yīng)能力，減少臨終患者的痛苦，增加患者的舒適程度，提高患者的生命質(zhì)量，同時對患者家屬予以精神上的支持，幫助晚期腫瘤患者安寧走完生命的最后歷程。

5 舒緩療護存在的問題

臨終關(guān)懷引入中國至今已歷經(jīng)二十多年，雖在一些大中城市有了一定程度的開展，但總體進展緩慢，覆蓋率低；究其原因，主要是由于政府責(zé)任主體的缺位和臨終關(guān)懷相關(guān)制度的空白[11]。

我國醫(yī)護人員的臨終關(guān)懷專業(yè)素質(zhì)有待提高。全科醫(yī)生對臨終關(guān)懷的認知不足，臨終關(guān)懷的實行對于全科醫(yī)生還存在一定的難度，建議加強臨終關(guān)懷的教育，以指導(dǎo)全科醫(yī)生更好地進行臨終關(guān)懷。臨終關(guān)懷護理是涉及多學(xué)科知識、實踐性較強的人性化新型護理服務(wù)，護理人員素質(zhì)要求較高，必須具備豐富臨床經(jīng)驗和社會閱歷，對生命價值有較深刻的認識；高尚職業(yè)道德和高度責(zé)任感，有悲憫情懷和情感自控能力；臨床適應(yīng)性強，有獨立思考和判斷能力，能靈活機動處理各種問題[12]。在對上海市2家登記注冊的臨終關(guān)懷機構(gòu)進行醫(yī)療機構(gòu)問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對臨終患者及其家屬的心理需求關(guān)注度較低[7]。

在對上海3家舒緩療護醫(yī)療機構(gòu)中開展的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[13]，3家舒緩療護醫(yī)療機構(gòu)均開展了心理護理指導(dǎo)咨詢服務(wù)，也建立了志愿者隊伍，但人員招募困難，志愿者服務(wù)工作不具有連貫性和長期性。上海市的臨終關(guān)懷服務(wù)尚未形成體系網(wǎng)絡(luò)和模式，在加強臨終關(guān)懷服務(wù)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的同時，應(yīng)該倡導(dǎo)社會對臨終關(guān)懷服務(wù)的重新認識，為盡快開展臨終關(guān)懷服務(wù)確立法制依據(jù)并提供法律支持。

此外，近年我國臨終關(guān)懷迅速發(fā)展，各地都不斷開展的舒緩病房，對臨終關(guān)懷研究的范圍越來越廣，內(nèi)容也越來越大，但仍存在著研究內(nèi)容與需求增長不平衡的矛盾。因此，還需要政府、社會各界的支持，加強臨終關(guān)懷的宣傳力度，使臨終關(guān)懷服務(wù)從服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)范圍、服務(wù)對象等方面得到健康有序的發(fā)展[14]。

6 總結(jié)

在我國人口日益老齡化、癌癥日益成為死亡的主要因素的時代，對于癌癥晚期或者處于瀕臨死亡的患者及其家屬，如何幫助正確樹立死亡教育，使人們對待“優(yōu)死”像對待“優(yōu)生”、“優(yōu)活”一樣，在有限的時間內(nèi)使患者減輕痛苦，提高生命質(zhì)量，安度余生，這是貫穿臨終關(guān)懷全過程的重要工作之一，也是醫(yī)學(xué)面臨的新問題。與日益增長的社會需求相比，中國目前舒緩療護的發(fā)展明顯滯后，大力發(fā)展舒緩療護事業(yè)已是迫在眉睫。舒緩療護是一項艱巨的工作任務(wù)，作為一種社會文化現(xiàn)象，適應(yīng)人的生命客觀規(guī)律，為人類健康生存提供了良好機會，彌補現(xiàn)行醫(yī)療保健體系忽視臨終患者需求的缺陷，符合人道主義精神和人類生命發(fā)展的需求，是人類現(xiàn)代社會最具人性化的一種發(fā)展，從而使醫(yī)療保健體系更趨完美。

參考文獻

[1] 萬紅，黃晶． 晚期癌癥患者開展臨終關(guān)懷的綜述[J]． 中國臨床護理，2013，5（4）：361-363．

[2] 錢偉峰． 舒緩療護在緩解晚期癌癥癌痛方面的應(yīng)用價值[J]． 中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15（20）：98- 99．

[3] 馮亞賓，童莉，張金榮． 姑息護理過程影響患者抑郁檢出率的研究進展[J]．現(xiàn)代臨床護理，2014，13（1）：66-69．

[4] 王洪娜． 對晚期癌癥患者實施死亡教育的姑息照護進展[J]． 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014，12（6）：41-43．

[5] 王穎麗，金其林，陳風(fēng)華，等． 晚期腫瘤患者“寧養(yǎng)”服務(wù)的需求情況調(diào)查[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（10A）：3193-3194．

[6] 唐躍中，陳雯． 康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷服務(wù)回顧[J]． 上海醫(yī)藥，2013，34（18）：49-51．

[7] 陳瑋，龔震曄． 上海市臨終關(guān)懷基本認知及志愿者服務(wù)意愿和能力的調(diào)查[J]．中國醫(yī)院，2013，17（7）：25-27．

[8] 沈彩芳，曹燕亞． 居家舒緩療護對臨終患者生活質(zhì)量影響的對比研究[J]． 上海醫(yī)藥，2012，33（16）：35-37．

[9] 金靜嫻，周偉，陳燁． 舒緩療護對臨終患者生活質(zhì)量影響的對比研究[J]． 大家健康（下旬版），2013，7（10）：263．

[10] 尹相風(fēng)，胡承偉． 32例晚期腫瘤患者舒緩療護的回顧性分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11（25）：129-130．

[11] 石禮華，劉庚常． 論我國臨終關(guān)懷制度構(gòu)建[J]． 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（4）：522-523．

[12] 賈麗． 癌癥晚期患者臨終關(guān)懷53 例護理體會[J]． 河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，24（4）：514-515．

[13] 龔震曄，陳立今． 上海臨終關(guān)懷機構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J]． 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（8）：1155-1158．

[14] 羅娟，姜盼． 1994～2011 年我國臨終關(guān)懷文獻計量分析[J]． 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（4）：542-544．

Research Status of Palliative Treatment and Care for Patients With Advanced Tumor

CHANG Wei ZHOU Jianhong Shanghai Jiading District Zhenxin Community Health Service Center, Shanghai 201824, China

Palliative treatment and care is to provide a positive and function-integrated service for the patients with incurable diseases, as far as the patients with advanced malignant tumor are concerned, palliative treatment and care is an important way to sustain a living quality. This paper has conducted a review of the de fi nition, content, site, signi fi cance and existing problems in respect to the palliative treatment and care of patients with advanced tumor, in the hope that it can provide a reference for the development of palliative treatment and care in the future.

advanced; tumor; palliative treatment and care; current status

R473

A

1674-9316（2017）09-0132-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．076

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生計生委課題（2014-KY-01）

上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201824

周建紅