俯臥位通氣規(guī)范化流程建立及臨床應(yīng)用

林菁 陳巧玲

目的建立規(guī)范俯臥位通氣的操作流程，提高俯臥位通氣的效果，保證俯臥位通氣治療的安全進(jìn)行，防止不良事件發(fā)生。方法制定規(guī)范化流程，在操作前準(zhǔn)確評(píng)估患者，準(zhǔn)備用物，操作中醫(yī)護(hù)人員按照流程，站于各自職能位，各司其職，操作后密切監(jiān)測(cè)病情及評(píng)估預(yù)期效果。結(jié)果醫(yī)護(hù)人員按流程行俯臥位通氣，各司其職，無(wú)不良事件發(fā)生。結(jié)論俯臥位通氣需要訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員來(lái)實(shí)施和維護(hù)，實(shí)施前要制定嚴(yán)格的條例以保證患者的安全。

俯臥位通氣；操作流程；護(hù)理；安全

俯臥位通氣是指用各種手段把患者置于俯臥體位進(jìn)行機(jī)械通氣。增加患者殘氣功能量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，改善肺依賴(lài)區(qū)通氣/血流比值，從而改善急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS））患者氧合。在為ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，如何規(guī)范操作流程以保證患者安全就成為重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理中亟需思考的一個(gè)重要問(wèn)題。本文對(duì)ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣，歸納操作流程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在我院為SICU中符合條件患者行俯臥位通氣治療，每次時(shí)間6～12小時(shí)，共計(jì)123小時(shí)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估 正確評(píng)估患者神志、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)情況，評(píng)估患者是否適合進(jìn)行俯臥位通氣[1]。如遇煩躁或不耐受者，可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜及約束[2]。

1.2.2 準(zhǔn)備 （1）用物：3個(gè)大軟枕，一個(gè)馬蹄形小軟枕。（2）人員：6名醫(yī)務(wù)人員，如遇到有體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）)或其他特殊管路的患者，可增加第7人，用于觀察ECMO等機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況[3]。（3）患者準(zhǔn)備：停止管飼半小時(shí)，檢查胃潴留量。清除呼吸道分泌物。夾閉各引流管，斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，但不可斷開(kāi)動(dòng)脈血壓（arteriotonyn，ABP）及導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯的血管活性藥物。

1.3 實(shí)施

6名醫(yī)護(hù)人員分別站于1～6號(hào)位。1號(hào)位：站于患者頭頂，為俯臥位通氣的指揮者，由高年資護(hù)士或醫(yī)生擔(dān)任。負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及鎖骨下/頸內(nèi)靜脈的中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CV cath.，CVC）管路。2～3號(hào)位：分別站于患者頸肩的左右側(cè)，負(fù)責(zé)ABP、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）及胸部各引流管。4～5號(hào)位：站于患者左右臀部及大腿根部處，負(fù)責(zé)腹部引流管、尿管、股靜脈/動(dòng)脈管。6號(hào)位：負(fù)責(zé)墊枕。由1號(hào)位發(fā)號(hào)施令，第一聲指令：1～5號(hào)位保護(hù)好各自負(fù)責(zé)的管路，將患者平移至床左側(cè)。第二聲指令：1～5號(hào)位同時(shí)將患者向右側(cè)翻轉(zhuǎn)成俯臥位。6號(hào)位聽(tīng)到第二聲指令后迅速將大軟枕依次墊于患者胸部、大腿根部、雙足，馬蹄形軟枕墊于頭部，懸空氣管插管處[4]。

1.4 檢查

體位擺放合適后確認(rèn)人工氣道及各引流管是否在位，將心電監(jiān)護(hù)電極片貼于患者背部。男性患者生殖器沿身體長(zhǎng)軸平行放置。對(duì)于女性患者，為避免胸部受壓，可將枕頭墊于患者前胸。不可將枕頭墊于腹部，若在腹部墊枕會(huì)造成腹部受壓，造成膈肌上移，造成通氣時(shí)呼吸阻力和氣道壓力增大。俯臥位通氣治療由于頭部朝下，顏面部處于低位，易造成顏面部水腫。為避免顏面部水腫，可將頭部稍墊高15°，并注意讓眼瞼閉合。肢體是否處于功能位，必要時(shí)可適當(dāng)約束[5-6]。

1.5 整理

整理床單位，注意保暖，使患者舒適。

1.6 記錄

生命體征、呼吸情況、血?dú)馇闆r、俯臥位通氣的時(shí)間、皮膚情況等。

1.7 評(píng)價(jià)

俯臥位通氣體位是否到位，效果如何，有無(wú)不良事件發(fā)生[7-8]。

2 結(jié)果

俯臥位通氣在ARDS治療中已取得顯著療效。但俯臥位通氣是一項(xiàng)難度較大的護(hù)理操作，在俯臥位翻身操作時(shí)容易造成引流管、氣管插管等管路的脫出等不良事件的發(fā)生。

3 小結(jié)

2012—2016年ARDS指南中將俯臥位通氣和小潮氣量非保護(hù)性通氣、實(shí)施肺復(fù)張或高PEEP、小劑量糖皮質(zhì)激素、高頻震蕩通氣、ECMO等并列為ARDS診治策略。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為俯臥位通氣需要訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員來(lái)實(shí)施和維護(hù)，實(shí)施前要制定嚴(yán)格的條例以保證患者的安全。但俯臥位通氣患者的操作及護(hù)理具有一定的難度及危險(xiǎn)性，如何規(guī)范操作流程，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免不良事件發(fā)生，成為醫(yī)療及護(hù)理難題。因而制定規(guī)范化的俯臥位通氣流程勢(shì)在必行?，F(xiàn)將我科的俯臥位通氣流程歸納如下。

3.1 評(píng)估

神志、生命體征、管道效能、輸液裝置性能、ABP及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

3.2 準(zhǔn)備

人員：6位醫(yī)護(hù)人員共同完成。用物：3個(gè)大軟枕，1個(gè)馬蹄形小軟枕?；颊撸海?）停止管飼半小時(shí)，檢查胃潴留；（2）清除呼吸道分泌物；（3）斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)；（4）夾閉引流管；（5）保留連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）/ 動(dòng)脈血壓（arteriotonyn，ABP）；（6）影響患者血流動(dòng)力學(xué)的藥物不可停用。

3.3 實(shí)施

（1）1號(hào)位：站于患者頭部負(fù)責(zé)指揮并且保護(hù)患者頭部和CVC、輸液及微量泵管道及人工氣道。（2）2～3號(hào)位：分別站于患者頸肩的左右側(cè)，負(fù)責(zé)ABP、PICC及胸部各引流管。（3）4～5號(hào)位：站于患者左右臀部及大腿根部處，負(fù)責(zé)腹部引流管、尿管、股靜脈/動(dòng)脈。（4）6號(hào)位：負(fù)責(zé)墊枕。

由1號(hào)位發(fā)號(hào)施令，第1步：1～5號(hào)位保護(hù)好各自負(fù)責(zé)的管路，將患者平移至床左側(cè)。第2步：1～5號(hào)位同時(shí)將患者向右側(cè)翻轉(zhuǎn)成俯臥位。6號(hào)位同時(shí)迅速將大軟枕依次墊于患者胸部、大腿根部（避開(kāi)生殖器）、雙足、馬蹄形軟枕墊于頭部（避開(kāi)眼睛）。

3.4 檢查

（1）患者生命體征；（2）ABP及各種管道的固定引流情況，重新歸零血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（3）肢體是否處于功能位

3.5 整理

患者：體位位舒適；床單元：整潔。

3.6 記錄

生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸情況、俯臥位時(shí)間、皮膚情況。

3.7 評(píng)價(jià)

體位是否到位，俯臥位通氣是否有效，有無(wú)不良事件發(fā)生。

[1] 黃志儉，陳榮昌． 俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J]． 國(guó)際呼吸雜志，2006，26（6）：452-453．

[2] 劉志剛，張曉宇，林朱賢． 俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥療效觀察[J]． 臨床急診雜志，2009，10（2）：99-100．

[3] 李玉鳳． 急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策[J]． 中華肺部疾病雜志：電子版，2010，3（6）：467-469．

[4] 張文靜． 經(jīng)口氣管插管兩種固定方法在ICU俯臥位通氣患者中的應(yīng)用觀察[J]． 天津護(hù)理，2016，24（1）: 69-70．

[5] 袁曼萍，王麗． 應(yīng)用俯臥位通氣治療ARDS患者的臨床護(hù)理策略[J]． 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：137-138．

[6] 李杰紅，申艷玲． 俯臥位通氣改善ARDS患者氧合狀態(tài)的臨床實(shí)施及護(hù)理對(duì)策[J]． 中國(guó)護(hù)理管理，2015（z1）：110-111．

[7] 柳小霞，顧曉菊． 俯臥位通氣技術(shù)在ICU的應(yīng)用及護(hù)理[J]． 醫(yī)學(xué)信息，2015，28（2）：156．

[8] 韓冬雪． ARDS患者俯臥位通氣的護(hù)理進(jìn)展[J]． 醫(yī)學(xué)信息，2015，28（19）：356．

Establishment and Clinical Application of Standardized Procedure for Prone Position Ventilation

LIN Jing CHEN Qiaoling The Third Department of Intensive Care Medicine, Fujian Province-owned Hospital, Fuzhou Fujian 350002, China

ObjectiveTo establish the operation process of standard prone position ventilation, improve the effect of prone position ventilation, ensure the safety of prone ventilation and prevent adverse events.MethodsStandardized procedures were developed, patients were accurate assessed before operation, related instruments were ready, medical personnel perform their duties in accordance with their respective functions. After the operation, the disease was closely monitored and the expectations effect was assessed.ResultsThe prone position ventilation was conducted according to the procedure, and there were no adverse events.ConclusionTheimplementation of precautions prone ventilation should be implemented and maintained by trained medical staff, and strict regulations should be made before implement to ensure the safety of patients.

prone position ventilation; operation process; nursing; safety

R473

A

1674-9316（2017）09-0160-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．093

福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科，福建 福州 350002