咸 越 王曼麗 邵 天 胡 桃 賀知菲 劉春燕 邵飄飄 馮占春

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 4300302.湖北省人文社科重點研究基地—農(nóng)村健康服務研究中心 湖北武漢 4300303.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100044

·公共衛(wèi)生·

我國瘧疾防治政策演變及趨勢分析

咸 越1,2王曼麗1,2邵 天1,2胡 桃1,3賀知菲1,2劉春燕1,2邵飄飄1,2馮占春1,2

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 4300302.湖北省人文社科重點研究基地—農(nóng)村健康服務研究中心 湖北武漢 4300303.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100044

建國以來，我國瘧疾防治工作取得顯著成效，目前已經(jīng)基本建立較完備的瘧疾防治政策體系。我國60多年瘧疾防治工作主要分為四個階段，政府針對各個階段的疫情情況以及社會環(huán)境適時地制定和調(diào)整一系列防治瘧疾的政策法規(guī)。本文回顧了我國瘧疾防治政策的歷史演變，從各階段瘧疾疫情規(guī)模、主要政策內(nèi)容及其特點等方面進行系統(tǒng)梳理歸納。在此基礎上分析在政策指導下我國瘧疾防治工作所取得的成績以及在今后的防治工作中面臨的挑戰(zhàn)，從而提出制定和完善我國消除瘧疾政策的若干建議，為我國實現(xiàn)消除瘧疾的目標提供參考依據(jù)。

瘧疾防治； 政策演變； 挑戰(zhàn)； 建議

瘧疾是全球范圍內(nèi)廣泛關注的公共衛(wèi)生問題之一。全球每年有大約2.19億人罹患急性瘧疾，死亡病例多達60萬例。[1]建國以來，我國瘧疾防治工作效果明顯，瘧疾疫情大幅下降，部分地區(qū)已達到瘧疾消除的目標。[2]但近年來我國瘧疾發(fā)病人數(shù)又有所上升，輸入性瘧疾疫情逐漸突出，疫情形勢有待進一步控制。[3]由于自然界的不確定性，瘧疾這類傳染病的沖擊和風險不會消失[4]，并考驗著我國瘧疾防治系統(tǒng)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。梳理瘧疾防治政策及效果有助于總結經(jīng)驗，建立防治瘧疾的長效機制。

1 中國瘧疾防治政策回顧

根據(jù)我國瘧疾疫情變化[5]和WHO對瘧疾消除路徑的規(guī)定[6]，結合我國經(jīng)濟社會發(fā)展以及瘧疾發(fā)病率的變化，1950—2015年期間我國瘧疾疫情和相應瘧疾政策的演變歷程分為流行、控制、消除前和消除四個階段。

1.1 瘧疾流行階段(1950—1985年)

1.1.1 疫情特點

1950—1985年，我國瘧疾呈高水平流行態(tài)勢。年發(fā)病率均在100/十萬以上，且在1955、1960和1970年出現(xiàn)三個高峰，并在1970年達到了2 961.1/十萬的年發(fā)病率最高水平，隨后發(fā)病率呈逐年下降趨勢。瘧疾流行態(tài)勢呈現(xiàn)明顯地區(qū)差異，根據(jù)1955年中國瘧疾疫情報告，全國瘧疾發(fā)病共597萬例，其中南部和中部共有十個省市自治區(qū)發(fā)病率在1 000/十萬以上，最高發(fā)病率達到10 360/十萬。

1.1.2 主要政策

這一時期我國經(jīng)濟社會發(fā)展非常不穩(wěn)定，“大躍進”和“文化大革命”使我國的經(jīng)濟、社會和政治均受到重創(chuàng)。[7]在此期間我國瘧疾出現(xiàn)三次大范圍暴發(fā)流行，但由于社會動蕩與瘧疾防疫機構癱瘓，頒布的瘧疾防治相關政策較少。文革結束后，社會逐漸趨于穩(wěn)定，經(jīng)濟也日漸復蘇，國家開始重視瘧疾等傳染病的防治。1981年《瘧疾流行病學監(jiān)測站工作方案》中首次提出建立瘧疾流行病學監(jiān)測站，并提出評價防治效果的一些指標，這為以后瘧疾資料的收集整理奠定了基礎。1983年，我國頒布第一期瘧疾防治規(guī)劃，為瘧疾防治有計劃地進行提供了指導。1984年《瘧疾防治管理辦法》出臺，這是我國第一部相對完善的防治瘧疾的措施方案，為之后瘧疾政策技術措施的出臺提供了雛形。

1.1.3 政策特點

這一階段的瘧疾政策治理思路大多側重于加強抗瘧措施，減少發(fā)病，控制流行。由于受當時國情及體制的影響，政策類別和內(nèi)容不全面，尚未形成系統(tǒng)的瘧疾防治管理辦法。一方面，瘧疾防治體系崩潰，許多政策并未發(fā)揮應有的作用；另一方面，政策的缺失使得瘧疾防治工作處于無序狀態(tài)，瘧疾發(fā)病率大幅度波動。但與此同時，在政策指導下全國范圍內(nèi)通過摸底調(diào)查、建設瘧疾防治機構、培訓專業(yè)瘧疾防治人員等措施，逐步建立起瘧疾防治體系，瘧疾防治工作從無人管理到有組織進行。

1.2 瘧疾控制階段(1986—2000年)

1.2.1 疫情特點

在此期間，我國瘧疾疫情呈現(xiàn)出穩(wěn)定下降趨勢。全國瘧疾發(fā)病率從1986年的34.6/十萬下降到了2000年的2.02/十萬，并在1990后的十年發(fā)病率持續(xù)在10/十萬以下。至2000年全國累計共有1 364個縣、市、區(qū)達到原衛(wèi)生部的基本消滅瘧疾標準。[8]雖然瘧疾發(fā)病率持續(xù)下降，但是此期間我國瘧疾發(fā)病不平衡，地區(qū)差異明顯。

1.2.2 主要政策

這段時期社會相對穩(wěn)定，瘧疾防疫機構有效運行，瘧疾防治工作得到較好的發(fā)展?！度珖懠卜乐我?guī)劃(1986—1990)》、《1992—1995年全國瘧疾防治規(guī)劃》均對不同的瘧疾流行區(qū)提出有針對性的防瘧目標及措施，并提出堅持因地制宜、分類指導的防治原則控制傳染源。此外，我國政府還陸續(xù)頒布《控制瘧疾、基本消滅瘧疾、消滅瘧疾及基本消滅惡性瘧標準(試行)》，該標準為瘧疾工作的考核提供了具體依據(jù)；之后的《瘧疾防治技術方案》等瘧疾防治政策，提出具體的瘧疾防治對策、技術措施和抗瘧藥的使用規(guī)范。這些政策均促進了我國瘧疾防控工作的逐漸規(guī)范。

1.2.3 政策特點

這一時期的瘧疾政策重點傾向于瘧疾疫情的控制，并重點針對瘧疾高發(fā)地區(qū)因地制宜地提出防控措施。政策涵蓋完善瘧疾防治相關法律體系、工作體系和管理體系等方面。在瘧疾防控工作逐漸常態(tài)化的前提下，政府部門加強對瘧疾防治工作的重視，強化瘧防工作規(guī)劃和立法建設，形成成熟的技術方案并得以推廣，為促進瘧疾病例的大幅下降和推動瘧疾控制進入消除前階段做出重大貢獻。

1.3 消除瘧疾前期階段(2001—2009年)

1.3.1 疫情特點

2001—2009年，我國本地瘧疾疫情呈現(xiàn)低流行狀態(tài)，年均發(fā)病率為2.34 /十萬。但是瘧疾疫情仍然有所波動，在2005年達到最高，發(fā)病率為5.9/十萬。從具體省份來看，安徽、海南和云南省年均發(fā)病率居前三位，發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的77.48%。[9]這期間瘧疾發(fā)病病例以男性、農(nóng)民和老年人居多。輸入性瘧疾病例數(shù)總體上呈逐漸上升趨勢。

1.3.2 主要政策

2003年頒布的《瘧疾暴發(fā)流行應急處理預案(試行)》和2006年出臺的《瘧疾突發(fā)疫情應急處理預案》，分別對瘧疾疫情暴發(fā)以及突發(fā)疫情的標準進行判定，并分別提出控制暴發(fā)流行和突發(fā)疫情的應急處理措施。2005年《全國瘧疾監(jiān)測方案(試行)》的監(jiān)測內(nèi)容包括全國常規(guī)監(jiān)測、暴發(fā)疫情監(jiān)測、監(jiān)測點的監(jiān)測，根據(jù)瘧疾流行程度與特征分出62個國家級監(jiān)測點。同年政府還出臺了《WS259-2006瘧疾診斷標準》，此標準規(guī)定了瘧疾診斷依據(jù)、原則和鑒別標準?！?006—2015年全國瘧疾防治規(guī)劃》在《聯(lián)合國千年發(fā)展目標》背景下應運而生，是對我國瘧疾防控工作的重要補充和完善。2007年發(fā)布的《瘧疾防治技術方案》(試行)是對前期技術方案的完善，增添了突發(fā)疫情處理的內(nèi)容?！蹲龊幂斎胄辕懠卜乐喂ぷ鳌泛汀吨袊懠苍圏c工作方案(試行)》為我國之后瘧疾消除階段的到來奠定了政策基礎。

1.3.3 政策特點

這一階段由于部分地區(qū)在前期出現(xiàn)了瘧疾疫情回升的現(xiàn)象，為有效控制瘧疾疫情趨勢，政府頒布了近30部與瘧疾、傳染病和公共衛(wèi)生相關的政策。消除瘧疾前期階段的相關政策不僅在數(shù)量和種類上不斷增多，內(nèi)容涵蓋面也越來越豐富，重點強調(diào)防瘧工作的長期性和復雜性。前期政策重心在于瘧疾防治人員能力培訓、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急、信息系統(tǒng)建設和醫(yī)療救治體系建設方面，為組織機構提供保障。后期政策轉向疫情監(jiān)測、開發(fā)新技術與疫情預警、針對新時期瘧疾疫情對瘧疾防治技術方案和用藥指導方案進行更新。該階段政策更新較快，尤其隨著輸入性病例的增多，政策內(nèi)容逐漸著眼于輸入性瘧疾的管理和防治，反映了新時期的特點。

1.4 消除瘧疾階段(2010年至今)

1.4.1 疫情特點

隨著中國本地瘧疾病例逐漸被消除，全國報告病例數(shù)整體呈下降趨勢。尤其是本地感染病例數(shù)持續(xù)減少，從2011年的1 505例減少至2014年的56例，分布范圍也從2011年的13省縮小至2014年的2省10縣(區(qū))。 境外輸入病例數(shù)和比例呈逐年上升的趨勢，從2011年的66.4%上升至2014年的98.1%。因此當前中國瘧疾消除階段疫情的主要特點是本地病例逐漸被消除，輸入性瘧疾數(shù)量逐漸增加，并成為主要的感染來源。[10]

1.4.2 主要政策

2010年，原衛(wèi)生部頒布《消除瘧疾行動計劃2010—2020年》，此計劃標志著我國正式進入瘧疾消除階段，計劃指出我國政府決定在2010年全面開展消除瘧疾工作，到2015年大部分地區(qū)消除瘧疾，到2020年全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標。該計劃堅持各級政府領導、部門合作、全社會參與的工作機制，貫徹預防為主、科學防治的方針，實行因地制宜、分類指導的原則，將我國瘧疾流行區(qū)域劃分為三類，針對不同類別瘧區(qū)域采取因地制宜的防治措施，強調(diào)技能培訓和疫點處置的重要性，在防治措施、宣傳教育方面進行創(chuàng)新。同年，原衛(wèi)生部還要求在全國成立消除瘧疾專家指導組，專家指導組的主要職責是參與全國消除瘧疾工作的技術指導及督導考核，為調(diào)整全國消除瘧疾有關政策、策略和技術方案提供咨詢。之后的《消除瘧疾技術方案》和《抗瘧藥使用原則和用藥方案(2011年版)》則具體指出此階段消除瘧疾的技術措施和用藥方案。

1.4.3 政策特點

在前幾個階段，我國瘧疾防控工作的目標是降低人群的發(fā)病率和死亡率，但是大規(guī)模傳染源和媒介控制措施已不能適應消除階段的情況，因此這一階段防治瘧疾的技術措施和考核標準均有所調(diào)整，更側重于瘧疾病例和帶蟲者的及早發(fā)現(xiàn)和及時有效的應急處理。在消除本地瘧疾病例的基礎上，政府加強對輸入性瘧疾疫情的監(jiān)測、預警以及應急處置，完善消除瘧疾技術方案，強化瘧疾督導和消除瘧疾立項與考核。

2 我國瘧疾防控政策取得的成就

2.1 我國瘧疾疫情得到有效控制

建國以來，我國政府采取綜合性瘧疾防治措施來控制瘧疾的流行。多種政策的協(xié)同實施使得我國瘧疾疫情得到有效的控制。除了20世紀60年代和70年代瘧疾疫情發(fā)生過兩次大暴發(fā)外，瘧疾發(fā)病率總體呈現(xiàn)下降趨勢。我國瘧疾防治消除工作效果明顯，瘧疾流行區(qū)縮小，流行程度顯著降低，有病例報告的縣(區(qū))數(shù)不斷減少，無病例報告地區(qū)繼續(xù)擴大。[11]許多省市瘧疾疫情已經(jīng)基本控制，部分地區(qū)已經(jīng)達到消除瘧疾的目標。這不僅與國家公共衛(wèi)生投入的增加、傳染病網(wǎng)絡直報制度的實施、疫情管理的加強以及全球項目的開展密切相關，而且也得益于國家消除瘧疾政策的支持以及各省市區(qū)政府和人民對政策的落實。[12]

2.2 基本建立較完備的消除瘧疾政策體系

我國瘧疾政策主要包括戰(zhàn)略性防治規(guī)劃、防疫機構建設、瘧疾團隊建設、宣傳教育、監(jiān)測與檢測、經(jīng)費保障及管理、督導評估、瘧疾科研等方面，內(nèi)容覆蓋面廣泛，為我國瘧疾消除工作各個方面提供政策指導與支持。我國頒布的瘧疾防控政策能根據(jù)我國瘧疾疫情的變化情況，及時做出調(diào)整。不同階段瘧疾政策的防治策略和防治重點都有所不同。同時，結合聯(lián)合國千年發(fā)展目標和世界衛(wèi)生組織防治消除瘧疾的行動計劃方針，我國的瘧疾政策也在不斷補充和完善。由此可見，我國消除瘧疾政策內(nèi)容較為全面且具有時效性，基本建立較為完備科學的消除瘧疾政策體系。

3 瘧疾防治政策實施面臨的主要挑戰(zhàn)

3.1 瘧疾防治工作的重視程度有所下降

自瘧疾防治工作進入消除階段以來，隨著瘧疾病例逐年降低，一些地區(qū)在思想上逐漸松懈，防治工作力度有所削弱，加之各級政府在防治瘧疾方面相對投入不斷減少，尤其是一些已經(jīng)通過瘧疾消除考核的地區(qū)。[13]在這種情況下，防瘧相關人員對瘧疾重視程度和培訓不足，加之瘧疾病例較少，部分年輕的或工作經(jīng)驗較少的瘧疾防治人員對瘧疾臨床癥狀不太了解，對疑似病例意識淡薄,警惕性不高，可能在臨床癥狀不典型時易造成瘧疾誤診及漏診，漏報，不利于瘧疾防控成果的鞏固，阻礙消除瘧疾事業(yè)的發(fā)展。[14-15]

3.2 流動人口為瘧疾消除工作帶來較大困難

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，流動人員日益增多，增加了瘧疾傳播和流行的風險，人口的流動逐漸成為瘧疾擴散和疫情暴發(fā)的重要原因。[16]由于流動人口的高度分散與瘧疾輸入的不確定性，以及相關管理能力薄弱，流動人口已經(jīng)嚴重阻礙我國瘧疾消除工作的進程。[17]特別是一些瘧疾高發(fā)地區(qū)，較多的人口流動給瘧疾消除、防控工作帶來很大障礙。廣東省的流動人口由1980年的不到50萬人增至2010年的3 667萬人，30年增加了70多倍，而廣東省是我國歷史上瘧疾流行最嚴重的省份之一，頻繁的人口流動已成為廣東省瘧疾疫情不穩(wěn)定的主要因素，為其地方瘧疾防控工作帶來較大挑戰(zhàn)。

3.3 境外輸入性瘧疾成為瘧疾消除工作的關注焦點

隨著消除瘧疾工作不斷推進，全國瘧疾疫情特別是本地瘧疾傳播大幅減少，輸入性瘧疾疫情更為突出，瘧疾仍然是對我國居民健康危害最嚴重的傳染病之一。隨著我國國際交往日益頻繁，我國赴非洲、東南亞等高瘧區(qū)勞務輸出、旅游或?qū)W習等出入境人員數(shù)量大量增加。[18]近年來境外瘧疾高發(fā)區(qū)感染至國內(nèi)發(fā)病的病例逐年增加，據(jù)統(tǒng)計2014年共報告本地感染病例56例，而境外瘧疾病例3 021例，占全國報告瘧疾總數(shù)約98%，輸入性惡性瘧引起的死亡病例也呈上升趨勢。[19-20]境外輸入性瘧疾已成為我國瘧疾防控工作的關注重點。云南邊境地區(qū)瘧疾傳播媒介復雜，流行潛在風險較高，跨境輸入的瘧疾病例對當?shù)仂柟谭乐闻c消除成果有較大威脅。[21]輸入性瘧疾防控面臨諸多困難：一是出入境人員日漸增多，輸入性瘧疾管理涉及環(huán)節(jié)和部門較為復雜；二是出入境人員缺乏瘧疾防治知識，對瘧疾不能做到自我防治和主動就診，易耽誤病情；三是一些非瘧疾高發(fā)區(qū)對瘧疾并不能做到及時發(fā)現(xiàn)和報告，缺乏治療惡性瘧疾的經(jīng)驗和藥物；四是對輸入性瘧疾病例的同行歸國人員主動篩查和實施健康教育較為困難。[22]由此可見境外輸入性瘧疾是我國接下來瘧疾防控工作的主要關注點。

3.4 我國瘧疾政策體系有待深入

首先，現(xiàn)行政策多數(shù)集中于瘧疾群體政策的制定，其中針對高危人群、易感人群所制定的措施相對較多，對普通人如何防治瘧疾的政策制定還相對欠缺。有研究表明，人們對瘧疾的知識、態(tài)度和行為是影響瘧疾流行和瘧疾預防控制效果的重要社會因素。[23]如何對居民進行瘧疾健康教育與宣傳，使居民學會自我診斷和主動求診，是我國瘧疾消除階段瘧疾政策制定不可忽視的重點。再者，我國對消除瘧疾后如何進行消除環(huán)境的維持工作尚無明確的規(guī)定和政策指示，而這些地區(qū)的瘧疾消除后工作急需政策的引導和支持。

4 我國瘧疾防治政策的建議

4.1 建立消除瘧疾后階段對瘧疾的持續(xù)防控機制

各級相關部門在消除瘧疾后應保持監(jiān)測預警與應急處置能力，維持消除瘧疾工作管理及經(jīng)費投入，推動瘧疾消除工作的積極進行和各項相關政策的落實。在瘧疾工作中加強宣傳，使領導及瘧疾工作人員明確認識到其在瘧疾防治工作中的職責。各相關部門需要加強考核評估和激勵政策，對已消除瘧疾的地區(qū)也應繼續(xù)考察和監(jiān)督，保證消除瘧疾成果的鞏固。

4.2 完善流動人口以及邊境管理政策

政府應強化消除瘧疾政策中相關流動人口政策的制定以及強調(diào)對邊境流動人員的嚴格監(jiān)測和管理，以防止瘧疾跨國跨區(qū)復雜傳播網(wǎng)絡的形成[24]。同時，重視對輸入性惡性瘧疾相關政策的制定與完善，加強對惡性瘧疾的監(jiān)測和治療，完善瘧疾直報網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，降低邊境地區(qū)瘧疾漏報率和誤診率。在WHO的指導下，完善我國與國際瘧疾高發(fā)國家溝通與合作的相關政策制度，促進國際瘧疾防治經(jīng)驗交流[25]，建立邊境地區(qū)全面監(jiān)測網(wǎng)絡與聯(lián)防聯(lián)控機制，加強邊境地區(qū)的消除瘧疾工作，降低外出務工人員的瘧疾傳染率，提高他們的瘧疾防治意識和自我保護水平。

4.3 拓寬瘧疾防治政策覆蓋面

控制瘧疾這類傳染病是一個系統(tǒng)工程，需要全社會各種力量的廣泛參與。[26]促進普通人瘧疾健康教育相關政策的完善，強調(diào)與旅行目的地相關的瘧疾預防知識教育，并作為出入境人員健康教育工作的重點內(nèi)容之一。[27]同時，加強對宣傳教育措施實施的監(jiān)督和考核；制定瘧疾消除后工作政策，如瘧疾防保人員的去留、瘧疾設備和網(wǎng)絡系統(tǒng)的維系、瘧疾相關經(jīng)費的提供等問題，是國家在瘧疾消除后的政策制定中，應該重點考慮的問題。[21]

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(編輯 劉博)

Analysis on the evolution and trend of malaria prevention and control policies in China

XIANYue1,2,WANGMan-li1,2,SHAOTian1,2,HUTao1,3,HEZhi-fei1,2,LIUChun-yan1,2,SHAOPiao-piao1,2,FENGZhan-chun1,2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.CenterforHealthServiceResearchinRuralAreas,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialScienceatUniversitiesinHubeiProvince,WuhanHubei430030,China3.NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Since the founding of the State,China has obtained remarkable achievements in Malaria control works; and has presently established a more complete malaria control policy system.The Malaria control works were divided into four stages during the past over 60 years.A series of policy strategies and regulations on malaria control were formulated by the government in response to the severity of epidemic situation and social environment at all stages.This paper reviews the historical evolution progress of malaria control policies,and systematically summarizes the scale of malaria epidemic,and the main content and features of the policies in each stage.In view of this and under the guidance of the policies,this study analyzes the achievements of malaria prevention and control works and makes in- depth exploration on the challenges in the future implementation of the policies,thereby putting forward some relevant suggestions for the formulation and improvement of the country’s malaria eradication policies in order to achieve the goal of malaria prevention and control.

Malaria; Evolution of policies; Challenges; Suggestions

國家自然科學基金(71473097)；國家衛(wèi)生計生委資助項目“中國消除瘧疾政策分析及工作效果評價研究”

咸越，女，(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為農(nóng)村公共衛(wèi)生與衛(wèi)生政策。E-mail：1548909511@qq.com

馮占春。E-mail: zcfeng@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.012

2016-09-13

2016-12-10