羅竹

摘要：全面預(yù)算管理不僅是我國新醫(yī)改對醫(yī)院提出的新要求，更是醫(yī)院在新常態(tài)的經(jīng)濟環(huán)境中精細化管理的必然要求，是醫(yī)院降低成本，增加利潤的有效推動力，但因為主客觀環(huán)境的限制，全面預(yù)算管理在推進工作中卻困難重重。本文就醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題進行淺述，并以筆者個人觀點對完善全面預(yù)算管理的措施進行探析，不當(dāng)之處望讀者海涵指正。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 全面預(yù)算 管理模式 分析與研究

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理意義

全面預(yù)算管理是在醫(yī)院原有的預(yù)算管理模式上進行升級，是醫(yī)院推行精細化管理所必須改進的控制措施之一。全面預(yù)算通過對醫(yī)院整體的戰(zhàn)略發(fā)展需要及下屬各部門科室發(fā)展需求的精細化研究分析，將醫(yī)院可控資源進行科學(xué)分配，對醫(yī)院整體的資金收支情況進行框架式的規(guī)劃，在后續(xù)的預(yù)算管理執(zhí)行環(huán)節(jié)對各科室及部門的資金流動支出等進行控制，并在預(yù)算期結(jié)束后對各職能部門的預(yù)算執(zhí)行情況進行考核評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)便于日后預(yù)算工作組織協(xié)調(diào)有序進行，也就是說全面預(yù)算管理可以通過事前、事中及事后三個階段控制醫(yī)院整體的經(jīng)濟活動，通過細節(jié)化的管理使每一項經(jīng)濟活動都服務(wù)于醫(yī)院整體的利益最大化需求。此外，醫(yī)院建立完善科學(xué)的全面預(yù)算管理體系也符合我國新醫(yī)改對醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營管理提出的新要求，一方面可以明確經(jīng)濟責(zé)任，保障醫(yī)院資金財產(chǎn)安全；另一方面通過對醫(yī)院自有資產(chǎn)及國家對醫(yī)院的財政補貼進行合理分配，加速資金流動速度以保障衛(wèi)生資源的最大化利用。而在此基礎(chǔ)上，全面預(yù)算管理因其將預(yù)算管理目標(biāo)明確到基層部門，甚至是直接責(zé)任人身上，可以有效保障全面預(yù)算管理的執(zhí)行效率及質(zhì)量，也為管理者提供了醫(yī)院更真實完整的資源配置與生產(chǎn)經(jīng)營細節(jié)化的決策資料。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

醫(yī)院全面預(yù)算體系可以分為三個等級：一是醫(yī)院整體的總預(yù)算，是對醫(yī)院整體成本與效益的控制，是穩(wěn)定醫(yī)院總體經(jīng)營活動中社會效益、經(jīng)濟效益與經(jīng)營成本和經(jīng)營風(fēng)險的約束控制措施；二是歸口支出預(yù)算，歸口支出指將醫(yī)院整體的經(jīng)濟活動收支依據(jù)實際的利益關(guān)系或框架體系歸入到直屬部門或受益部門，防范醫(yī)院細節(jié)支出難以歸口，導(dǎo)致部門收支配比不均的情況發(fā)生。歸口支出預(yù)算可以通過歸口預(yù)算將醫(yī)院經(jīng)營成本與管理成本進行劃分，對部門科室收支與院級管理收支相區(qū)別；三是科室預(yù)算，科室預(yù)算的具體內(nèi)容是通過對科室預(yù)期業(yè)務(wù)量研究，分析出預(yù)算期內(nèi)科室成本支出及收入額，并對其進行歸口預(yù)算管理，便于醫(yī)院形成一個完整而精細的預(yù)算管理體系。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

伴隨我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和我國轉(zhuǎn)變經(jīng)濟體制宏觀政策的推行，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐步走向市場化。因為經(jīng)濟效益的吸引，私立醫(yī)院逐步開始分割醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場。公立醫(yī)院雖然是我國以國有資產(chǎn)建設(shè)的服務(wù)社會大眾的公益性醫(yī)療衛(wèi)生單位，但是無論是出于國有資產(chǎn)保值增值角度還是保障公立醫(yī)院基本發(fā)展空間的角度，公立醫(yī)院都必須在此環(huán)境中平衡醫(yī)院社會效益與經(jīng)濟效益之間的關(guān)系。預(yù)算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟管理與財務(wù)內(nèi)控的重要組成部分，對醫(yī)院約束生產(chǎn)經(jīng)營活動，控制整體資產(chǎn)運營情況以實現(xiàn)經(jīng)濟效益具有極大的工作意義，但是在筆者日常工作中卻發(fā)覺醫(yī)院在預(yù)算管理中存在以下幾點問題：

（一）預(yù)算管理理念普遍偏低

公立醫(yī)院本身是以公益性為主的，在過去的十余年中公立醫(yī)院的資金來源一直由醫(yī)療收入、藥品收入及財政補貼收入三方面組成，醫(yī)院在經(jīng)營過程中對于成本的管理投入較低，將全部的資源都投入到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，在脫離成本的背景下醫(yī)院預(yù)算管理也就幾乎不具備實際意義，更談不到具體的執(zhí)行。但是在我國新醫(yī)改政策實施之后，醫(yī)院的收入由原本的三項縮減為兩項（減少藥品收入），市場又被私立醫(yī)院競爭，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院在生產(chǎn)經(jīng)營活動中的地位，也動搖了其基本的發(fā)展根基。在此基礎(chǔ)上醫(yī)院本應(yīng)貫徹執(zhí)行新醫(yī)改對醫(yī)院關(guān)于全面建立預(yù)算管理體系的要求，并在日后的生活經(jīng)營活動中貫徹執(zhí)行，但是部分醫(yī)院自管理層到基層部門，都難以適應(yīng)全面預(yù)算管理提出的新要求，甚至在部分部門和科室全面預(yù)算受到抵制，嚴(yán)重阻礙了全面預(yù)算管理的執(zhí)行，也直接導(dǎo)致了預(yù)算管理質(zhì)量和效率的降低。其根本原因就是醫(yī)院對于全面預(yù)算管理觀念的普及工作沒有做到位，整體的全面預(yù)算管理氛圍沒有有效的構(gòu)建，相關(guān)工作人員都難以認(rèn)可，在實際操作中自然會遇到重重阻礙。

（二）預(yù)算制定力度不夠，執(zhí)行能力不高

醫(yī)院的預(yù)算計劃編制普遍是借鑒上一預(yù)算期的預(yù)算計劃，根據(jù)本年市場環(huán)境變化進行小修小改便對外提供，作為新預(yù)算期的預(yù)算計劃書。這種預(yù)算計劃編制方式帶來的問題有兩方面：一是不能服務(wù)于醫(yī)院整體的戰(zhàn)略發(fā)展要求，也無法滿足部門需要，因為預(yù)算計劃書主體框架仿制以前年度，該預(yù)算計劃的執(zhí)行便定受制于以前年度預(yù)算計劃思維模式，整體的戰(zhàn)略發(fā)展眼光和短期戰(zhàn)略部署定難以脫離原有計劃書的局限；二是因為預(yù)算管理存在草率的計劃制定環(huán)節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算計劃的質(zhì)量低下，難以引起醫(yī)院管理層的重視，管理層都不認(rèn)可的管理措施定難以在執(zhí)行環(huán)節(jié)得到相關(guān)部門科室的支持，嚴(yán)重影響預(yù)算管理工作的權(quán)威性。

預(yù)算計劃執(zhí)行能力不高，一方面是受制于預(yù)算計劃書的質(zhì)量，另一方面就是受制于預(yù)算觀念的普及程度。前文提及醫(yī)院在當(dāng)前環(huán)境下正在逐步適應(yīng)新的市場環(huán)境和新醫(yī)改的要求，所以在預(yù)算管理觀念普及的工作尚未完善，導(dǎo)致醫(yī)院整體沒有形成預(yù)算管理氛圍，直接影響到預(yù)算計劃的執(zhí)行。預(yù)算計劃是預(yù)算管理的理論依據(jù)，而預(yù)算計劃的執(zhí)行可以說是預(yù)算計劃的核心，但是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院在預(yù)算計劃的執(zhí)行環(huán)節(jié)都存在漏洞，導(dǎo)致醫(yī)院實際的經(jīng)濟活動難以控制，偏離醫(yī)院長期發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。

（三）缺乏有效的監(jiān)督機制

在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體逐步市場化的背景下，部分醫(yī)院將所有的工作目標(biāo)確立在社會公益性角度之上，忽視了私立醫(yī)院等私有制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對醫(yī)療市場的沖擊，導(dǎo)致醫(yī)院在今年來經(jīng)濟效益受到了嚴(yán)重的影響，資金的收支難以平衡，資本結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡。醫(yī)院忽視經(jīng)濟效益直接降低了其對于預(yù)算管理監(jiān)管的重視程度，醫(yī)院的監(jiān)督管理部門受管理層意志影響而忽視對預(yù)算管理的監(jiān)督檢查，醫(yī)院部門科室之間也沒有形成有效的監(jiān)督機制。預(yù)算工作沒有有效的監(jiān)督管理，也難以獲得領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可，相關(guān)工作人員逐漸喪失工作熱情，甚至出現(xiàn)以權(quán)謀私等嚴(yán)重損害醫(yī)院利益的行為。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理模式完善措施探析

（一）加強對全面預(yù)算管理的認(rèn)識

醫(yī)院推行全面預(yù)算管理必須要認(rèn)識到其與醫(yī)院原始的預(yù)算管理之間的差異，這點必須要在管理層形成一個明確的認(rèn)識，并就預(yù)算管理的管理意義及其對醫(yī)院整體經(jīng)濟活動的控制作用進行學(xué)習(xí)，只有充分引起領(lǐng)導(dǎo)者的認(rèn)識才能夠為預(yù)算部門的實際工作奠定發(fā)展基礎(chǔ)。在獲取管理層認(rèn)可后，要妥善處理預(yù)算部門與預(yù)算相關(guān)部門之間的關(guān)系，通過績效考核或者預(yù)算執(zhí)行評價直接與獎懲制度掛鉤的方式在醫(yī)院內(nèi)部推行全面預(yù)算管理的學(xué)習(xí)，這樣可以在醫(yī)院短時間內(nèi)形成一個全面預(yù)算管理的學(xué)習(xí)氛圍，并逐步會從學(xué)習(xí)氛圍轉(zhuǎn)變成預(yù)算管理氛圍，在醫(yī)院內(nèi)部形成一個全面預(yù)算管理的共同認(rèn)識，方便全面預(yù)算工作的執(zhí)行。

（二）重視預(yù)算執(zhí)行

全面預(yù)算管理雖然可以通過對醫(yī)院資源的合理劃分推進醫(yī)院醫(yī)療資源的最大化利用，服務(wù)醫(yī)院經(jīng)濟效益的取得，但是前提是預(yù)算計劃必須科學(xué)合理，且可以得到有效的執(zhí)行。計劃的制定相對而言更具備技術(shù)性，要求醫(yī)院培養(yǎng)或引進全面預(yù)算管理的專業(yè)人才，并提升預(yù)算管理工作人員的管理地位，以獲取更真實有效的預(yù)算資料。相比較而言更重要的就是預(yù)算計劃執(zhí)行環(huán)節(jié)的保障，無論預(yù)算計劃制定的多么完善，若難以獲得基層部門科室的支持，一樣會成為一紙空談。筆者認(rèn)為強化預(yù)算管理質(zhì)量必須要重視控制預(yù)算執(zhí)行，而重視預(yù)算執(zhí)行必須要建立制度化的保障，只有在制度體系上確認(rèn)預(yù)算計劃的權(quán)威性，使預(yù)算計劃執(zhí)行有據(jù)可依，預(yù)算執(zhí)行才能得到相關(guān)部門的支持。

（三）完善全面預(yù)算管理監(jiān)督機制

醫(yī)院要切實實施全面預(yù)算管理除了需要確認(rèn)全面預(yù)算的地位、建立制度保障，還要完善相關(guān)的監(jiān)督管理機制。監(jiān)督管理對于全面預(yù)算管理而言，可以說是最基本的要求，是保障全面預(yù)算管理質(zhì)量的基本約束。要完善醫(yī)院關(guān)于預(yù)算管理的監(jiān)管機制，首要環(huán)節(jié)就是建立一個全面預(yù)算管理的監(jiān)管部門或在原有監(jiān)管部門內(nèi)設(shè)置專門的監(jiān)管崗位，以便于監(jiān)管人員可以實時對預(yù)算管理進行監(jiān)督，督導(dǎo)預(yù)算相關(guān)人員工作。其次醫(yī)院要充分利用部門科室內(nèi)部的利益導(dǎo)向矛盾，構(gòu)建內(nèi)部相互監(jiān)督的氛圍，并通過獎懲形式予以保障，一方面可以督促醫(yī)院工作人員自律，另一方面能夠恰到好處的刺激工作人員積極性，有利于全面預(yù)算管理模式的健全完善。

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