◎ 江治強(qiáng)

強(qiáng)化協(xié)調(diào)筑牢困難群眾大病保障網(wǎng)底

◎ 江治強(qiáng)

黨中央、國務(wù)院把健全完善醫(yī)療保障體系特別是完善大病保障制度放在前所未有的重要位置。2002年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號(hào)）明確提出要“建立大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，重點(diǎn)解決大病造成的農(nóng)村致貧、返貧問題”；十八屆三中全會(huì)提出“加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”，2016年國務(wù)院政府工作報(bào)告又將“實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋”納入年度工作重點(diǎn)。

為落實(shí)中央決策部署，相關(guān)部門也制定出臺(tái)了一系列政策文件，推動(dòng)大病保險(xiǎn)、重特大疾病救助等工作從試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推開。如2012年民政部等4部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》，要求各省(自治區(qū)、直轄市)選擇部分縣(市、區(qū))開展重特大疾病救助試點(diǎn)；發(fā)改委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》部署大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作；國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》對(duì)開展農(nóng)村大病醫(yī)保工作進(jìn)行部署。在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2015年，國務(wù)院辦公廳又接連下發(fā)兩個(gè)文件，4月下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》，7月下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》。兩個(gè)文件的出臺(tái)，標(biāo)志著由保險(xiǎn)和救助兩大制度構(gòu)成的大病保障機(jī)制全面建立。截至2015年底，我國大病保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象達(dá)到10億多人，大病救助覆蓋低保對(duì)象、特困人員、低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者。

據(jù)筆者觀察，大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助從一開始就注重政策協(xié)調(diào)和銜接，兩項(xiàng)制度的協(xié)調(diào)總的來說是順暢的，但也存在一些不容忽視的問題。比如，低保等困難群體繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政給予補(bǔ)助，本應(yīng)該體現(xiàn)政府兜底的責(zé)任，但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)理念的強(qiáng)調(diào)，會(huì)使對(duì)困難群體的傾斜性保障難予落實(shí)。同時(shí)，由于大病保障政策分屬不同部門制訂實(shí)施，政策不配套、信息不共享、平臺(tái)不兼容等問題也比較突出。這種狀況的存在，迫切需要對(duì)兩項(xiàng)制度的銜接作出專門規(guī)定，強(qiáng)化協(xié)調(diào)，增強(qiáng)制度合力。此次出臺(tái)的《通知》首次從國家層面對(duì)兩項(xiàng)制度在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接作出明確規(guī)定，是指導(dǎo)各地進(jìn)一步搞好兩項(xiàng)制度銜接的重要文件。

《通知》明確了兩項(xiàng)制度的瞄準(zhǔn)對(duì)象。大病救助瞄準(zhǔn)的是基本醫(yī)保參保對(duì)象中的特殊人員，主要包括低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭大病患者等，大病保險(xiǎn)的目標(biāo)對(duì)象覆蓋參加基本醫(yī)保的人員，兩項(xiàng)制度目標(biāo)對(duì)象上有交集。要解決好大病導(dǎo)致的因病致貧返貧問題，一方面需要加大貧困對(duì)象保障力度，另一方面需要根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)情況，擴(kuò)大兩項(xiàng)制度瞄準(zhǔn)對(duì)象的交集，讓更多困難群體獲得保障。此次，《通知》不僅重申了國辦發(fā)〔2015〕30號(hào)文件對(duì)大病救助對(duì)象的范圍界定，而且更加明確地提出要“拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍”。從“合理界定救助對(duì)象”發(fā)展到“拓展救助對(duì)象”是一個(gè)重大進(jìn)步，同時(shí)強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)還要向重點(diǎn)救助對(duì)象、低收入救助對(duì)象和建檔立卡貧困人口傾斜。《通知》的上述規(guī)定使兩項(xiàng)制度共同聚焦在貧困群體一個(gè)點(diǎn)上，精準(zhǔn)發(fā)力，能最大程度地緩解最貧困、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)最重的社會(huì)成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

《通知》要求提高醫(yī)療保障水平。由于籌資水平有限，大病保險(xiǎn)和大病救助的保障水平還處在較低水平上，與動(dòng)輒幾萬、幾十萬的醫(yī)藥費(fèi)相比，還不能完全滿足參保對(duì)象和救助對(duì)象的實(shí)際需要，從緩解沉重的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)看，迫切需要將醫(yī)保資金和救助資金都用在“刀刃”上?！锻ㄖ芳纫?guī)定大病保險(xiǎn)要降低起付線、提高報(bào)銷比例，提高困難群眾受益水平，又要求醫(yī)療救助合理調(diào)整救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比，同時(shí)根據(jù)救助對(duì)象的困難程度給予相應(yīng)的救助，拓展大病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍。這些規(guī)定的落實(shí)，必將大為緩解困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

《通知》明確了經(jīng)辦服務(wù)的銜接程序。此次《通知》的最大亮點(diǎn)就是明確了大病保險(xiǎn)和大病救助在經(jīng)辦服務(wù)上的銜接程序。以往，兩項(xiàng)制度在醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦環(huán)節(jié)存在不少摩擦，比如，通常情況下，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后，一般是先保險(xiǎn)后救助，也就是說對(duì)于大病保險(xiǎn)報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，再由醫(yī)療救助來兜底。但一些地方大病保險(xiǎn)的起付線設(shè)得較高，單次醫(yī)療費(fèi)用難以達(dá)到起付線，醫(yī)療費(fèi)用只有累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線時(shí)才能獲得大病保險(xiǎn)報(bào)銷，而醫(yī)療救助在經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，單次自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用就可以即時(shí)結(jié)算，導(dǎo)致一些地方的大病保險(xiǎn)報(bào)銷滯后于醫(yī)療救助，需要醫(yī)保經(jīng)辦部門事后將保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)支付的資金劃轉(zhuǎn)到救助基金賬戶，既增加了部門協(xié)調(diào)難度，削弱了保險(xiǎn)機(jī)制的作用，也使捉襟見肘的醫(yī)療救助資金變得更為緊張。針對(duì)上述問題，《通知》首先申明了“保險(xiǎn)在先、救助在后”的報(bào)銷順序原則，特別是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用多次累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線這種情況，明確要求分別計(jì)算費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)和核算的內(nèi)容，對(duì)于單次已經(jīng)由醫(yī)療救助給予報(bào)銷的費(fèi)用，在累計(jì)之后報(bào)銷時(shí)做相應(yīng)扣減。此外，《通知》還對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息共享、數(shù)據(jù)對(duì)接等方面作出了明確要求。

《通知》厘清了不同部門的監(jiān)管內(nèi)容。目前，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策分別由衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)會(huì)等醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和民政部門負(fù)責(zé)，扶貧部門也參與一些地區(qū)的貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大病保險(xiǎn)則由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。這種復(fù)雜性決定了醫(yī)療保障的監(jiān)管必須是多部門參與的綜合監(jiān)管?！锻ㄖ穼ＴO(shè)一部分對(duì)管理監(jiān)督提出要求，明確了不同部門的監(jiān)管內(nèi)容，特別是提出了績(jī)效評(píng)估和隨機(jī)抽查的理念，強(qiáng)化評(píng)估檢查機(jī)制，倒逼各地落實(shí)責(zé)任。

（作者單位：民政部政策研究中心）