顧紅偉 安 瑜 白 石

（遼源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 遼源 136200）

遼源市醫(yī)保醫(yī)師管理路徑和成效分析

顧紅偉 安 瑜 白 石

（遼源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 遼源 136200）

遼源市在實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度中，形成一套實(shí)施細(xì)則，依規(guī)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理并增強(qiáng)操作性；把好醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入關(guān)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“一人一證一碼”管理；對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行分析報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制；將實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，既將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，又加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，使醫(yī)院的內(nèi)部管理及醫(yī)保醫(yī)師的自我約束意識(shí)明顯增強(qiáng)。

醫(yī)保醫(yī)師；監(jiān)督管理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；等級(jí)考核

遼源市在建立醫(yī)保醫(yī)師制度中，注重依規(guī)管理和增強(qiáng)操作性；注重量化考核和建立獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)機(jī)制，并將實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度、與社會(huì)監(jiān)督和支付制度改革結(jié)合起來(lái)，使醫(yī)院的內(nèi)部管理及醫(yī)保醫(yī)師的自我約束意識(shí)明顯增強(qiáng)，基金安全運(yùn)行效率和保障績(jī)效明顯提升，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 基本情況

2016年，遼源市城鎮(zhèn)參保人數(shù)達(dá)到61.1萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。全市有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、定點(diǎn)藥店246家。2012年建立醫(yī)保醫(yī)師制度，2014年建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度。在將醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)，又加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，參保人員基本醫(yī)療需求得到較好保障，職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例平均達(dá)到85%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%。

2 醫(yī)保醫(yī)師制度的主要做法

2.1 建立實(shí)施細(xì)則，依規(guī)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理

依據(jù)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》并結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)《遼源市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的資格認(rèn)定、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出條件，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的監(jiān)督檢查程序、違規(guī)扣分和處罰審批的層級(jí)，以及提醒告知制度和考核獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等，均作出明確規(guī)定，形成了一套醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)范?！都?xì)則》的出臺(tái)，為醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施提供了規(guī)范性和操作性依據(jù)，為醫(yī)保醫(yī)師制度落地奠定了基礎(chǔ)。

2.2 把好準(zhǔn)入關(guān)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有五項(xiàng)：（1）我國(guó)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義和改革發(fā)展大勢(shì)；（2）醫(yī)保政策和法律法規(guī)及本市管理規(guī)定；（3）醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥之間不可分割的天然聯(lián)系，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要性；（4）建立醫(yī)保醫(yī)師制度的必要性、實(shí)施目標(biāo)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出條件；（5）監(jiān)督檢查、獎(jiǎng)懲機(jī)制和管理規(guī)定等。培訓(xùn)突出“四個(gè)明確”：一是明確醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“提質(zhì)控費(fèi)”和共同發(fā)展，把為參保人員提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)作為首要目標(biāo)，不斷提升基金使用績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)療和醫(yī)保的共同發(fā)展。二是明確醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入與退出條件，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范進(jìn)出”和公開(kāi)公平公正，將自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)保政策和法律法規(guī)、接受醫(yī)保監(jiān)督管理等作為準(zhǔn)入的主要條件，接受社會(huì)監(jiān)督。三是明確申報(bào)與管理原則，強(qiáng)調(diào)自愿申報(bào)和動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)情況，隨時(shí)進(jìn)行考核（以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)為主、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核為輔），實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。四是明確獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師名利雙收，讓違規(guī)者受到戒勉或懲罰。2016年，遼源市已有1748人取得醫(yī)保醫(yī)師資格，形成了穩(wěn)定的隊(duì)伍。

2.3 建立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，實(shí)施“一人一證一碼”管理

目前，遼源市已對(duì)所有醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”（醫(yī)保醫(yī)師資格證、醫(yī)保醫(yī)師編碼）管理。利用全省醫(yī)保醫(yī)師核心平臺(tái)搭建本市醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，借助全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)師的臨床用藥、治療等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行資格封鎖、人員異動(dòng)等操作?！耙蝗艘蛔C一碼”為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的精確化管理提供技術(shù)和方法上的保障。

2.4 建立分析報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

遼源醫(yī)保將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師分析報(bào)告制度作為過(guò)程管理的依據(jù)和抓手，在監(jiān)控平臺(tái)上設(shè)定定點(diǎn)零售藥店參保人日劃卡次數(shù)和金額閾值，設(shè)定頻繁就醫(yī)、重復(fù)住院、不合理用藥相關(guān)閾值，由計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)和醫(yī)療專業(yè)人員共同負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和結(jié)算分析。通過(guò)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店串換藥品項(xiàng)目銷售、虛構(gòu)購(gòu)藥信息，糾正醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中的重復(fù)診療、違規(guī)用藥的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范行醫(yī)，自覺(jué)踐行醫(yī)保政策法規(guī)。

2.5 建立獎(jiǎng)懲考核機(jī)制，納入?yún)f(xié)議管理

出臺(tái)《醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲考核辦法》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中增加醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容?？己说膬?nèi)容包括醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策情況、本院違規(guī)醫(yī)師排名等。市人社部門每年獎(jiǎng)勵(lì)10名優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，并形成常態(tài)化獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，成為醫(yī)保醫(yī)師制度健康發(fā)展的動(dòng)力。

2.6 廣泛宣傳，贏得社會(huì)支持

市人社局和醫(yī)保局不僅在媒體上廣泛宣傳醫(yī)保醫(yī)師制度，還定期走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)住院患者進(jìn)行面對(duì)面的宣傳，讓參保患者了解并監(jiān)督醫(yī)保醫(yī)師制度執(zhí)行情況。通過(guò)向社會(huì)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，征求意見(jiàn)，征集良策，不斷完善醫(yī)保醫(yī)師制度。據(jù)調(diào)查，社會(huì)各界對(duì)實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師管理的支持率達(dá)98.8%。

3 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等級(jí)考核的主要做法

3.1 劃分類別，定期考核

按照《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核暫行辦法》的要求，遼源市將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三類：原則上三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一類；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二類；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三類。實(shí)行季度考核、半年考核和年度考核相結(jié)合，年度、半年保證金的返還與季度考核結(jié)果掛鉤。

3.2 考核內(nèi)容

包括醫(yī)?；A(chǔ)管理考核、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理考核、醫(yī)療和配藥服務(wù)管理考核等。基礎(chǔ)管理包括定點(diǎn)醫(yī)院和藥店內(nèi)部醫(yī)保管理部門的建立和人員配備，信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，業(yè)務(wù)資料的登記和保管，醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行等。業(yè)務(wù)管理包括定點(diǎn)醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)的使用和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理，三個(gè)目錄的對(duì)照和執(zhí)行等。醫(yī)療和配藥服務(wù)管理包括因病施治、合理檢查、合理用藥，入、出院管理，身份驗(yàn)證，醫(yī)療文書管理，處方管理，收費(fèi)管理等。

3.3 考核方法

季度考核重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿分100分；年度考核重點(diǎn)是外轉(zhuǎn)、檢查、化驗(yàn)、配藥等指標(biāo)滿分100分。按年度對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、打分，并匯總為考核得分。

3.4 等級(jí)考核的具體規(guī)定

一類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到85分的，季度保證金100%返還；不足85分的，每降低1分，降低返還比例3%。二類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到90分的，季度保證金100%返還；不足90分的，每降低1分，降低返還比例3%。三類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到95分的，季度保證金100%返還；不足95分的，每降低1分，降低返還比例3%。

4 初步成效和啟示

4.1 醫(yī)保醫(yī)師管理成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的精準(zhǔn)抓手

早在職工醫(yī)保制度建立時(shí)，三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法的“三二一”基本醫(yī)保管理規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生，為確保制度的持續(xù)健康運(yùn)行發(fā)揮著不可或缺的作用。醫(yī)保醫(yī)師管理制度是對(duì)“三二一”管理規(guī)范的創(chuàng)新和發(fā)展，它的突出特點(diǎn)是將醫(yī)保管理從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，改變了醫(yī)保對(duì)臨床醫(yī)生缺乏制約能力的軟肋，將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平提升到一個(gè)新的高度，醫(yī)保管理開(kāi)始真正觸動(dòng)臨床醫(yī)師的利益，解決了困擾醫(yī)保管理多年的臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保監(jiān)管漠不關(guān)心，醫(yī)院抓院內(nèi)醫(yī)保管理無(wú)從下手、力不從心的難題。近三年，遼源醫(yī)保通過(guò)網(wǎng)上審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)問(wèn)題3217筆，及時(shí)糾正違規(guī)金額610萬(wàn)元。截至2016年底，按照《醫(yī)保醫(yī)師辦法》處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師 153名，扣除706分，已有3名醫(yī)保醫(yī)師被單位解聘、15名醫(yī)保醫(yī)師被暫停3個(gè)月或6個(gè)月醫(yī)保醫(yī)師資格。處理結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核成績(jī)掛鉤，進(jìn)行全市通報(bào)。

4.2 獎(jiǎng)懲機(jī)制促使醫(yī)院內(nèi)部管理及醫(yī)保醫(yī)師自我約束意識(shí)增強(qiáng)

建立《醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲考核辦法》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》中增加醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容，包括執(zhí)行醫(yī)保政策、本院違規(guī)醫(yī)師排名、院內(nèi)公示制度等，對(duì)遏制違規(guī)、褒獎(jiǎng)先進(jìn)起到了促進(jìn)作用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都給予大力支持。被扣分或是被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)生，無(wú)論在聲譽(yù)上、利益上均受到較大影響，不得不認(rèn)真研究醫(yī)保政策，接受和配合醫(yī)保管理。全市每年評(píng)選優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)已評(píng)選出30名優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師。獎(jiǎng)勵(lì)與處罰的有機(jī)結(jié)合，不僅對(duì)當(dāng)事者起到教育作用，還使沒(méi)有受到處罰或獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保醫(yī)師從中受到啟示，廣大醫(yī)保醫(yī)師自覺(jué)規(guī)范行醫(yī)行為，不敢違規(guī)、不想違規(guī)漸成風(fēng)氣。醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施，杜絕了冒名頂替、虛假住院等違法違規(guī)行為，醫(yī)?；鹬С鲆蚕鄳?yīng)得到合理控制。一項(xiàng)制度的成功實(shí)施，必須有獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)與約束機(jī)制作保障。這是遼源醫(yī)保的一條深刻啟示。

4.3 以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，建立健全綜合監(jiān)管體系

4.3.1 完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、監(jiān)督投訴電話、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；向社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督方式，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布醫(yī)保醫(yī)師名單，方便參保人員就醫(yī)選擇。經(jīng)過(guò)近五年的探索，基本形成相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍和相對(duì)完善的管理措施。

4.3.2 開(kāi)展常態(tài)化醫(yī)保培訓(xùn)。每年兩次定期開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)，為醫(yī)保醫(yī)師及時(shí)學(xué)習(xí)掌握現(xiàn)行醫(yī)保政策、遵守醫(yī)保政策法規(guī)和增強(qiáng)依法依規(guī)行醫(yī)觀念創(chuàng)造條件。

4.3.3 改革醫(yī)保支付制度。實(shí)行按病種付費(fèi)、定額結(jié)算等復(fù)合型付費(fèi)模式，將合理控費(fèi)變?yōu)獒t(yī)保醫(yī)師的自覺(jué)行為。同時(shí)，制定符合每個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的考核指標(biāo)，在季度、半年、全年考核中堅(jiān)決執(zhí)行考核指標(biāo)，不能突破。

4.3.4 對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)量化考核?？己说姆?jǐn)?shù)與保證金的返還掛鉤，以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)控費(fèi)的意識(shí)。把實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成醫(yī)師隊(duì)伍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)齊抓共管共建的局面，這是遼源醫(yī)保的又一條啟示。

[1]吉林省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于印發(fā)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》的通知(吉人社〔2011〕88號(hào)) [Z].2011.

[2]遼源市人力資源和社會(huì)保障局. 關(guān)于印發(fā)《遼源市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理細(xì)則》的通知(遼人社〔2012〕93號(hào))[Z].2012.

[3]郭曉峰.東營(yíng)市多措并舉確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,81（6）：45-48.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Analysis on Management Path and Effectiveness of Medical Insurance Physicians in Liaoyuan

Gu Hongwei, An Yu, Bai Shi
(Liaoyuan Administration of Social Medical Insurance, Liaoyuan, 136200)

In the implementation of the medical insurance physician system, Liaoyuan has formed a set of rules, according to the regulations to strengthen the management of medical insurance physicians and enhance operability; grasped the access of medical insurance practitioners, implementing of dynamic management; establishmented the health-care physician library, realizing of "one person, one card and one yard" management; implemented the analysis report system and the reward and punishment mechanism for the medical service behavior of the medical insurance doctors. And Liaoyuan implemented the medicare physician system and designated institutions grading system organically, which will extend to the medical insurance supervision of medical service behavior of physicians, and strengthen the supervision of the designated medical institutions, the internal management of the hospital and health care physicians markedly enhanced sense of self constraint.

medical insurance physicians, supervision and management, appointed medical institution, grade assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-46-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.010

2017-4-10

顧紅偉，主任醫(yī)師，吉林省遼源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局業(yè)務(wù)大廳主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。