姜群，王宏琳，李艷菊

（山東淄博蓮池婦嬰醫(yī)院， 山東 淄博 255000）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析

姜群，王宏琳，李艷菊

（山東淄博蓮池婦嬰醫(yī)院， 山東 淄博 255000）

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后。方法 回顧性分析本院2014年1月-2016年12月收治的37例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，按治療方法分為三組：藥物治療聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)組（15例，A組），陰道病灶切除術(shù)組（15例，B組），宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（7例，C組）。結(jié)果所有的患者在治療期間均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)且全部治愈。結(jié)論 陰道超聲檢查是早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最常用有效方法，臨床工作中，可根據(jù)超聲分型、病灶大小、血β-HCG水平等綜合考慮，給予個(gè)體化治療。在臨床中均可取得滿意的療效。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）；陰道超聲；藥物治療聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；陰道病灶切除術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar preg nancy，CSP）是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，是一種少見(jiàn)但兇險(xiǎn)的特殊類(lèi)型異位妊娠[2]。該病在妊娠早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，隨著胚胎的生長(zhǎng)，可能造成大出血、胎盤(pán)植入、子宮破裂等嚴(yán)重不良后果，甚至危及患者生命。文獻(xiàn)報(bào)道，CSP的發(fā)病率為1：2216～1：1800；我國(guó)協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的發(fā)病率為1：1221，占所有異位妊娠的1.05%[3]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠已成為剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是近年來(lái)國(guó)家二胎政策的開(kāi)放，使得CSP的問(wèn)題日漸凸顯。作者對(duì)2014年1月-2016年12月收治的37例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2016年12月我院共收治37例CSP患者，年齡23-39歲，平均年齡（31±4.4）歲。孕次2-8次，平均孕次（2.9±1.2），停經(jīng)時(shí)間39-71天，平均（52±5.2）天。剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間1-14年，平均（6.3±4.8）年。剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，有10例患者有2次剖宮產(chǎn)史，有2例患者有3次剖宮產(chǎn)史。所有患者均無(wú)心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重貧血及休克征象。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查

患者的主要臨床表現(xiàn)是陰道出血和停經(jīng)。37例患者均有停經(jīng)史，31例患者有陰道不規(guī)則流血；1例患者藥流后陰道流血不凈來(lái)院就診；僅3例患者有下腹隱痛。37例患者均在門(mén)診或者住院后陰道超聲檢查孕囊位于子宮下段切口瘢痕處，與肌層無(wú)分界，孕囊與切口間血流豐富。尿妊娠試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，血β-HCG數(shù)值306-16432ng/ ml。根據(jù)Vial等[4]CSP分型方式，37例患者中30例（81.1%）為內(nèi)生型，7例（18.9%）為外生型。

1.3 治療方法

（1）藥物治療聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮組（15例，A組）：主要適用于病情穩(wěn)定，陰道流血不多，絨毛活性不高，切口處包塊小的內(nèi)生型患者。我們采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2單次肌注，同時(shí)口服米非司酮片50mg，每日2次，共3天。視血β-HCG下降情況可于1周后追加MTX50mg/m2肌注1～2次，總量不超過(guò)200mg。4天、7天復(fù)查血β-HCG，1周復(fù)查陰道超聲。在檢查到孕囊與切口間無(wú)血流或血流明顯減少，血β-HCG定量下降或升高不明顯時(shí)，B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓清宮術(shù)。術(shù)前做好輸血和腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，開(kāi)放靜脈通道。在超聲監(jiān)護(hù)下，擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，卵圓鉗夾取子宮峽部異位妊娠物，隨后以負(fù)壓吸引器吸取、刮匙輕柔搔刮病灶著床部位，B超提示無(wú)明顯病灶時(shí)結(jié)束手術(shù)。如刮宮過(guò)程中，出血量達(dá)到100ml，則立刻停止手術(shù)給予雙腔氣囊壓迫和藥物止血處理。保守治療無(wú)效者，開(kāi)腹或腹腔鏡下行子宮峽部楔形切除術(shù)。（2）陰道病灶切除術(shù)組（15例，B組）：主要適用于藥物保守治療中，復(fù)查血β-HCG定量不降并且升高明顯者，陰道超聲檢查孕囊與切口間血流豐富（其中2例見(jiàn)胎芽及原始心搏）的內(nèi)生型患者。利用水壓分離膀胱宮頸間隙，切開(kāi)陰道黏膜，上推膀胱，打開(kāi)膀胱腹膜反折，暴露子宮下段。先行負(fù)壓清宮，著重瘢痕位置，若有出血，立即切開(kāi)瘢痕部位，鉗夾止血，切除瘢痕組織，修補(bǔ)瘢痕缺陷。若清宮出血不多，則縫合關(guān)閉膀胱腹膜反折。（3）宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（7例，C組），主要用于外生型CSP患者。因超聲提示病灶明顯凸向漿膜面且病灶較大者，考慮清宮困難直接行宮腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下打開(kāi)膀胱反折腹膜暴露子宮下段至宮頸前壁處。宮腔鏡直視下，采用凝切或牽拉等方法去除妊娠物。若出血多，則在腹腔鏡下切除薄弱或缺損的范圍，可吸收線縫合切緣。宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)是否殘留病灶。

2 結(jié)果

2.1 治愈標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀消失；（2）彩超提示子宮下段切口處包塊消失；隨訪至妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。

2.2 治療效果

37例患者均治愈。三種治療方法都具有較好的效果，且沒(méi)有患者出現(xiàn)要行使子宮切除的結(jié)果。A組患者中，2例出血較多予雙腔氣囊壓迫和藥物止血，24小時(shí)后取出氣囊。B組患者中，9例出血不多，6例行瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后愈合良好。C組患者均愈合良好。術(shù)后1天、1周、1月復(fù)查血β-HCG均進(jìn)行性下降至正常。7例血β-HCG下降緩慢，術(shù)后2個(gè)月后均下降至正常。術(shù)后1月復(fù)查陰道超生瘢痕愈合好，瘢痕部位無(wú)液性暗區(qū)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

CSP發(fā)病機(jī)制目前尚不夠完全明確，由于既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)造成了子宮內(nèi)膜缺損，產(chǎn)生的切口瘢痕組織薄弱而不利于孕卵發(fā)育，當(dāng)受精卵著床并種植于存在內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處時(shí)，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，甚至可穿透漿膜層[5]。

3.2 診斷依據(jù)

通過(guò)本組病例我們體會(huì)到：（1）患者有剖宮產(chǎn)史為首要條件；（2）有停經(jīng)史，停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血是主要癥狀，但是該癥狀不具備特異性；（3）陰道彩超是診斷CSP最基本的檢查技術(shù)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠囊； ②子宮峽部前壁見(jiàn)妊娠囊生長(zhǎng)； ③膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱或連續(xù)性中斷； ④CDFI：孕囊周邊有豐富的環(huán)形彩色血流，且血液供應(yīng)來(lái)源于子宮下段前壁肌層。文獻(xiàn)報(bào)道陰道彩超敏感度為84.6%。明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)瘢痕部位的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵。陰道超聲檢查為早期診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監(jiān)測(cè)提供重要依據(jù)；（4）血β-HCG測(cè)定也是重要的診斷手段，也為CSP診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監(jiān)測(cè)提供重要依據(jù)；（5）組織病理學(xué)檢查是治療后的確診依據(jù)。

3.3 治療方法

CSP的及時(shí)診斷和正確處理是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。因此CSP一旦臨床確診后宜盡早以殺胚、減少出血、促進(jìn)妊娠產(chǎn)物排出，盡量保留患者生育功能。氨甲蝶呤（MTX）作為影響細(xì)胞代謝藥物，滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)其高度敏感，應(yīng)用MTX幾分鐘后即可使滋養(yǎng)葉細(xì)胞內(nèi)的葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積蓄，1～24h抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使CSP孕患者滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡[6]。待胚胎死亡，孕囊周?chē)餍盘?hào)減少后再采用清宮術(shù)，可以明顯減少清宮術(shù)中出血。確診內(nèi)生型CSP后采用藥物治療聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮手術(shù)治療，成功率較高，可作為內(nèi)生型CSP治療的一線選擇。對(duì)于藥物保守不敏感且陰道超聲提示孕囊與切口間血流豐富的內(nèi)生型患者，易采用陰道病灶切除術(shù)治療。外生型CSP妊娠組織血運(yùn)豐富、周?chē)M織菲薄，易發(fā)生出血及子宮穿孔，適合宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。有條件的醫(yī)院，可將其作為治療Ⅱ型CSP的一種常規(guī)方法[2]。

綜上所述，目前CSP缺乏統(tǒng)一有效的治療方法。CSP治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，臨床工作中對(duì)CSP提高警惕，正確判斷，減少誤診發(fā)生。要以保證患者的生命安全以及生育狀態(tài)為治療的首要目標(biāo)。具體應(yīng)用要結(jié)合患者的超聲分型、病灶體積、病灶附著部位肌壁厚度及血β-HCG等臨床指標(biāo)和醫(yī)療水平綜合判斷，個(gè)體化選擇治療方式。本文所采取的三種治療方法：藥物治療聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、陰道病灶切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)，其治療效果都比較良好，沒(méi)有患者出現(xiàn)子宮切除的現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道使用介入技術(shù)更安全，但基層醫(yī)院條件有限，很難普遍開(kāi)展。

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Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

JIANG Qun,WANG Hong-lin,LI Yan-ju
(The Lianchi maternity and infant hospital of Zibo,Zibo,Shandong,255000,China)

Objective To investigate the clinical manifestations, cesarean scar pregnancy diagnosis, treatment and prognosis. Methods Retrospective analysis of clinical data of 37 cases of cesarean scar in our hospital during January 2014 -2016 December pregnancy treated, according to treatment methods are divided into three groups: drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage group (15 cases, group A), vaginal resection group (15 cases, group B), laparoscopy combined surgery group (7 cases, group C). Results All the patients during treatment were cured and no severe complications occurred. Conclusion Transvaginal ultrasound is most commonly used for early diagnosis of cesarean section the effective method of scar pregnancy, clinical work, according to the type of ultrasound, the size of the lesions, considering the blood level of 3 -HCG, given the individualized treatment. Satisfactory results can be achieved in clinical.

Cesarean scar pregnancy (CSP); Transvaginal ultrasound; Drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage; Vaginal resection; Laparoscopic surgery

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.02.07