王月菊李鵬

基于PBL方法開(kāi)展老年共病管理的教學(xué)

王月菊1李鵬2

我國(guó)社會(huì)人口老齡化問(wèn)題日漸突出，培養(yǎng)全面掌握老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的人才顯得日益重要。老年醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多，課時(shí)較少，教學(xué)模式陳舊。老年人多病共存的狀態(tài)普遍存在，但臨床教學(xué)中難以引導(dǎo)學(xué)生多方位的診治，而以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem based learning，PBL）的教學(xué)模式以患者疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，提出各種合并疾病的診治原則，能夠使學(xué)生易于掌握，在老年共病管理的教學(xué)中值得推廣。

老年醫(yī)學(xué)；老年共?。籔BL教學(xué)；教學(xué)模式

隨著醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，社會(huì)人口壽命的不斷延長(zhǎng)，老年人在社會(huì)人口的比例越來(lái)越高。2013年我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到2.02億，合并多種老年綜合征（geriatric syndromes），約50%的老年人患有3種或以上的慢性病共?。╩ultimorbidity），老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是要轉(zhuǎn)換進(jìn)一步使學(xué)生了解老年共病的特點(diǎn)和管理。

1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

老年患者日益增多，突出的問(wèn)題是對(duì)社會(huì)、醫(yī)院及個(gè)人帶來(lái)日益增多的醫(yī)療費(fèi)用壓力。目前提出健康老齡化的概念，重點(diǎn)是壽命質(zhì)量而不是簡(jiǎn)單的滿(mǎn)足壽命的長(zhǎng)度，其中包括降低發(fā)生疾病或相關(guān)的殘疾的概率，高水平的認(rèn)知功能和軀體功能以及對(duì)生活的積極參與。然而老年患者的疾病有自身特點(diǎn)，合并多種疾病，如何合理的管理共病存在，保持老年人自身精神和身體機(jī)能狀態(tài)的良好，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個(gè)醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問(wèn)題。老年病存在自身的特點(diǎn)，其中多數(shù)疾病通過(guò)內(nèi)科學(xué)疾病的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床特點(diǎn)、診治原則可有些了解。但學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)時(shí)，當(dāng)老年患者同時(shí)合并多種疾病及并發(fā)癥，同時(shí)癥狀及體征不典型，病情復(fù)雜，易變化，發(fā)展快，猝死的發(fā)生率高，需要綜合考慮多系統(tǒng)的交互影響，多種藥物相互的作用，臨床用藥需考慮基礎(chǔ)的機(jī)體狀態(tài)和多器官的功能狀態(tài)，導(dǎo)致臨床學(xué)習(xí)的困難。

65歲及以上的人群中，有62%患者存在共病現(xiàn)象，常見(jiàn)病、多發(fā)病組成了共病的主要類(lèi)型，即常見(jiàn)的慢性疾病如高血壓、血脂異常、慢性后背痛、糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎和慢性缺血性心臟病，分別以3種形式組合的類(lèi)型在整個(gè)共病形式中占42%。大約50%的老年人群都可歸因于軀體某一疾病組合，心血管/代謝性疾病共病類(lèi)型以及神經(jīng)精神疾病類(lèi)型的患病率與年齡有密切關(guān)系[1]，多病共存必然導(dǎo)致多種藥物的使用，多種藥物的相互作用（drug interaction，DI）是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)（ADR）是首要原因，在老年患者更是常見(jiàn)。研究表明約有1/4（25.1%）患者存在一種或多種藥物相互作用[2]。隨著藥物使用種類(lèi)及數(shù)目的增加，藥物之間的相互作用亦愈發(fā)復(fù)雜、突出和難以預(yù)測(cè)，同時(shí)服用兩種藥物的患者中會(huì)有13%發(fā)生藥物相互作用，而臨床上同時(shí)使用超過(guò)6種藥物的患者中，高達(dá)82%的人會(huì)發(fā)生藥物相互作用。老年共病患者患病數(shù)量多集中在5～9種，以腦血管病、高血壓、感染性疾病、冠心病、糖尿病為高發(fā)疾病，不同年齡老年共病患者所患疾病有所不同[3]。一項(xiàng)大型的537 387名年齡≥65歲人口統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明，識(shí)別導(dǎo)致不良藥物事件的潛在不適當(dāng)藥物能降低老年人發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以，原則上老年人用藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，每個(gè)患者都有不同的特點(diǎn)，用藥不能千篇一律，要慎選、慎用從小劑量開(kāi)始，選擇最有效的品種，不但要注意藥物的療效，要關(guān)注藥物的副作用。因此，老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)不能強(qiáng)調(diào)單個(gè)疾病的診治，在臨床帶教過(guò)程需要樹(shù)立全局觀念，突出老年醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)。

目前對(duì)共病的綜合防治尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，更無(wú)合理的臨床實(shí)踐指南。若都按各自疾病的指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，共病患者很可能同時(shí)接受多種藥物和（或）非藥物治療措施，這些藥物與藥物之間的相互作用、藥物與疾病之間的相互作用必將導(dǎo)致患者的最終療效更差、預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多[5]。

2 PBL方法應(yīng)用于老年共病管理的教學(xué)

學(xué)生臨床中都是學(xué)習(xí)單一疾病的治療，不知道如何對(duì)老年患者進(jìn)行綜合的診治。老年醫(yī)學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心的整體觀念，而不是對(duì)單一疾病的教學(xué)。因此在教學(xué)中可以采取PBL（Problembased learning）教學(xué)法是在教師的引導(dǎo)下以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生根據(jù)問(wèn)題思考臨床診療思路，實(shí)踐能力、自學(xué)能力，是歐美等國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校廣泛采用的教學(xué)法[6-7]。例如在教學(xué)過(guò)程中，內(nèi)科學(xué)講授時(shí)重點(diǎn)在肺部感染的病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法等問(wèn)題。而老年醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以老年人群為中心，全面評(píng)估老年人，從癥狀學(xué)及健康管理角度講授如何全面評(píng)估老年人全身狀態(tài)，各種合并疾病如高血壓、糖尿病、腎功能不全、心功能不全等治療，抗生素使用時(shí)需考慮老年人是否存在肝腎不全，如何選擇調(diào)整藥物的劑量；如何同時(shí)調(diào)整血壓、血糖、電解質(zhì)等功能，肺部感染合并心功能不全如何綜合治療，如何在老年患者基礎(chǔ)狀態(tài)差時(shí)給予支持治療。

老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)中尤其需要通過(guò)PBL的方法將以下觀點(diǎn)融入老年共病的處理原則中[8]：（1）征求老年共病患者意見(jiàn)，患者家屬和本人的意見(jiàn)作為臨床的重要指導(dǎo)意見(jiàn)；（2）作為老年科醫(yī)師，應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)現(xiàn)有臨床證據(jù)的局限性，目前幾乎所有的單病指南在應(yīng)用于老年共病患者時(shí)，其作用是不清楚的，應(yīng)當(dāng)關(guān)注那些涵蓋了老年共病患者的研究，對(duì)老年共病患者應(yīng)個(gè)體化解釋?zhuān)唬?）針對(duì)老年共病患者制定臨床決策應(yīng)全面考慮危險(xiǎn)因素、負(fù)擔(dān)、獲益、以及預(yù)后（例如剩余的預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量），例如80歲以上老年的患者，不必要強(qiáng)調(diào)血壓、血脂、血糖的水平控制的過(guò)于嚴(yán)格，致使大量的藥物合用；（4）臨床干預(yù)策略制定時(shí)應(yīng)考慮到治療的復(fù)雜性和可行性；例如患者出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時(shí)，需考慮患者的合并癥，心肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等能否耐受手術(shù)的治療；（5）選擇能夠最大獲益、最小損害、并增強(qiáng)生活質(zhì)量的治療策略。

3 討論

將PBL教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)共病教學(xué)時(shí)，教師首先應(yīng)該根據(jù)老年患者的多病共存的典型病例來(lái)設(shè)計(jì)問(wèn)題，問(wèn)題需要同時(shí)引入患者的生活真實(shí)情境，包括經(jīng)濟(jì)因素，生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，而解決方案和答案要通過(guò)學(xué)生探究后獲得。老年性疾病病種繁多，臨床變化快，癥狀不典型，當(dāng)完成了單病的診療后，面對(duì)多病共存的老年患者時(shí)，常感到無(wú)法下手，PBL 教學(xué)模式將真實(shí)的臨床案例引入教學(xué)中，特別是將共病患者并入病例的情景中，以癥狀為導(dǎo)向，將學(xué)生綜合處理臨床問(wèn)題和醫(yī)患溝通等綜合性診治為目標(biāo)。

應(yīng)用PBL教學(xué)方法，特別適合老年醫(yī)學(xué)中老年共病的教學(xué)，能使學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐貫穿起來(lái)，有機(jī)的融合各種疾病并存的可能，通過(guò)實(shí)例講解共病患者的診治、用藥和溝通，更好的為學(xué)生今后步入臨床獨(dú)立工作奠定良好的基礎(chǔ)。

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Based of PBL Method in the Practice Teaching of Geriatric Multimorbidity Medicine

WANG Yueju1LI Peng2
1 Department of Gerontology, The First Af fi liated Hospital of Soochow University, Suzhou Jiangsu 215006, China; 2 Department of Oncology, The Yuhuangding Hospital, Yantan Shandong 264000, China

The problem of aging population in our country is becoming more and more prevalent, and it is increasingly important to cultivate talents with comprehensive medical knowledge in geriatrics. However geriatirc medical teaching has the problem of less teaching time and old teaching mode and the multimorbidity is commonly in geriatrics. The clinical teaching is difficult to guide the students in multi-faceted diagnosis and treatment. The problem-based (PBL) teaching model based on the patient's disease problem, put forward the diagnosis and treatment of various mixed diseases, which can make students easy to master. The PBL method isworthy to promote in the teaching of multimorbidity management.

geriatrics; multimorbidity; PBL teaching; teaching model

G642

A

1674-9308（2017）08-0018-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．009

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006；2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院腫瘤科，山東 煙臺(tái) 264000

李鵬