周淵 謝中勇 黃可 譚秀華

淺論醫(yī)學(xué)教育中模擬醫(yī)學(xué)教育法的產(chǎn)生及發(fā)展意義

周淵1謝中勇1黃可1譚秀華2

模擬醫(yī)學(xué)教育是一種新型的教育模式，因原有的醫(yī)學(xué)教育模式在現(xiàn)有社會(huì)信任缺乏的大環(huán)境中存在難以調(diào)和的矛盾，因此出現(xiàn)了新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，而模似醫(yī)學(xué)教育則順應(yīng)此形勢產(chǎn)生，有其存在、發(fā)展的優(yōu)勢和必要性，不僅可以解決現(xiàn)在某些醫(yī)療矛盾問題的產(chǎn)生，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)也具有良好的促進(jìn)和發(fā)展作用，而且經(jīng)證實(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生們學(xué)習(xí)促進(jìn)作用較大，醫(yī)學(xué)生們的接受程度高。在各類醫(yī)療培訓(xùn)課程中亦有其明顯的優(yōu)勢，是值得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推廣的教育模式。

模擬醫(yī)學(xué)教育；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；醫(yī)療培訓(xùn)課程

1 醫(yī)學(xué)教育的矛盾

醫(yī)學(xué)教育在現(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境下出現(xiàn)了難以調(diào)和的矛盾。新型醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、行為風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的醫(yī)療安全已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本特征和質(zhì)量內(nèi)涵[1]。在體制機(jī)制極不健全的情況下，信任危機(jī)一旦產(chǎn)生，矛盾就會(huì)不斷疊加，累積到一定程度便會(huì)暴發(fā)。矛盾產(chǎn)生點(diǎn)和暴發(fā)點(diǎn)可能發(fā)生錯(cuò)位和轉(zhuǎn)移，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域則是矛盾的產(chǎn)生點(diǎn)和暴發(fā)點(diǎn)之一[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，只單純地解決患者的病痛并不能讓患者滿意，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)只注重知識(shí)能力，而忽略交流、操作、團(tuán)隊(duì)合作、溝通技巧，缺乏“愛傷觀念”。現(xiàn)在患者維權(quán)意識(shí)強(qiáng)烈，更關(guān)注自身的權(quán)益、就醫(yī)環(huán)境及人文關(guān)懷，這就對(duì)臨床教學(xué)設(shè)置了很大的障礙。一方面，實(shí)踐出真知，臨床教學(xué)是需要大量的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生需要反復(fù)的臨床實(shí)踐操作才能更好地進(jìn)入臨床醫(yī)生的行列，以更好的工作經(jīng)驗(yàn)為患者服務(wù)，沒有接觸患者，缺乏立體思維，光“紙上談兵”是不能培養(yǎng)成長為合格的醫(yī)師的。

目前，相當(dāng)一部分患者則認(rèn)為自己不能成為臨床醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生的實(shí)踐對(duì)象，這樣可能會(huì)傷害了他們的自身權(quán)益。對(duì)于醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生來說，經(jīng)歷冷漠常規(guī)的拒絕對(duì)從醫(yī)的積極性亦起著消極的作用。研究指出，導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事件的主要原因并不是因?yàn)閭€(gè)人的粗心大意，而是培訓(xùn)教育的設(shè)計(jì)缺陷。教育部、前衛(wèi)生部在2009年曾聯(lián)合頒發(fā)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》用于保證臨床教學(xué)質(zhì)量和效果、保障臨床教學(xué)的合法有序，但是按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)”，在很大程度阻礙了醫(yī)學(xué)的傳承[3]。如何解決法律制度沖突及醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐帶來的糾紛呢？如何能繼續(xù)獲得實(shí)踐呢？醫(yī)學(xué)實(shí)踐自古存在重視，既往在處理方法是在動(dòng)物或簡單模型上來練習(xí)來提高，比如說中國北宋年間的“天圣銅人”、醫(yī)學(xué)生所熟悉的“小白鼠、小青蛙”，而現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境決定了只有簡單的練習(xí)操作是不能滿足現(xiàn)在的患者要求，醫(yī)生的良好溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、規(guī)范的流程才能適應(yīng)現(xiàn)在的就醫(yī)需求。如美國梅奧醫(yī)學(xué)中心有理念：醫(yī)師的“第一次”不能在患者身上，因此在20世紀(jì)60年代出現(xiàn)真正意義上的模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medcal education，SBME），因其在訓(xùn)練和評(píng)價(jià)工程師和醫(yī)學(xué)生能力方面成效裴然，且能有效地保護(hù)患者的安全而得到各在世界多個(gè)著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到采用。目前SBME年會(huì)在國外已經(jīng)舉行二十多屆，在國外已迅速發(fā)展為日常培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要手段[4]。中國內(nèi)地各醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)亦認(rèn)識(shí)到其優(yōu)勢而逐漸加入其中，各類軟件的開發(fā)，且從病例的病史資料、病歷書寫、治療方式、醫(yī)療環(huán)境、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等各個(gè)方面更適應(yīng)中國的國情[5]。如建設(shè)國家級(jí)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心也列入醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)基地建設(shè)的內(nèi)容，用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objectivestructured clinical examination）。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用各種模擬技術(shù)和手段，聯(lián)合現(xiàn)代電子、通信、計(jì)算機(jī)、多媒體技術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法[6]，它能夠更好地調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生的興趣和學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。隨著各種現(xiàn)代技術(shù)以計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為基礎(chǔ)得到快速提升，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)也取得了逐步的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育也進(jìn)入了全新的模擬教學(xué)時(shí)代。其經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)最大化及風(fēng)險(xiǎn)最小化，使醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路[7]。多項(xiàng)研究及調(diào)查資料顯示，接受模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生較接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生在成績及知識(shí)的掌握程度更好。

3 模擬教育的優(yōu)勢

（1）更好的保護(hù)患者的權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。因?yàn)槭褂媚M人系統(tǒng)進(jìn)行帶教，通過相關(guān)儀器記錄的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，記錄診療過程，醫(yī)學(xué)生可以了解診療過程中的不足和失誤，以更好的掌握相關(guān)技術(shù)，熟悉操作的氛圍，適應(yīng)醫(yī)患溝通的技巧。避免因沒有充分掌握專業(yè)知識(shí)、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、在醫(yī)患溝通時(shí)可能出現(xiàn)不經(jīng)意觸犯到患者的隱私的情況，而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

（2）允許錯(cuò)誤操作發(fā)生。模擬醫(yī)學(xué)教育具有時(shí)間方便性、可調(diào)節(jié)性、可重復(fù)性（允許出錯(cuò)），能夠記錄和回放，以及高仿真性等優(yōu)勢特性。由于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生們沒有接觸過真正的患者，而在實(shí)際醫(yī)療操作中，必然會(huì)出現(xiàn)一定的操作失誤，尤其是年輕的醫(yī)學(xué)生，面對(duì)患者，由于緊張，失誤產(chǎn)生的可能性也大，也會(huì)造成患者的痛苦和不理解，同時(shí)也會(huì)打擊到醫(yī)學(xué)生們的自信心，因?yàn)樵趯?shí)際操作中，由于真實(shí)患者的病情在變化中，往往沒有時(shí)間給生疏的醫(yī)學(xué)生仔細(xì)觀察和思考，疾病就已發(fā)展至下一階段了，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)生來說很難做出迅速直接的處理，特別是對(duì)于某些罕見疾病或危重癥疾病。通過模擬操作發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)糾正，醫(yī)學(xué)生可以較快速積累相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，減低了失誤的發(fā)生。研究表明，通過模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的學(xué)生比接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育有學(xué)生知識(shí)掌握程度更好，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院做過問卷調(diào)查，結(jié)果顯示所有學(xué)生均認(rèn)為開設(shè)此課程有必要；76.8%的學(xué)生認(rèn)為該課程在臨床實(shí)用性方面有明顯效果[8]。

4 模擬教育的難點(diǎn)

首先，需要建立一個(gè)醫(yī)學(xué)模擬中心，需配備不同?？频乃璧母黝惸M模型，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者，建立不同場景訓(xùn)練室，成本較高。由考核者扮演患者或家屬，這樣可以較真實(shí)地模擬不同臨床病例及其診治場景。從問診開始，有醫(yī)患溝通，自行進(jìn)行基本判斷，通過模擬模型進(jìn)行相應(yīng)的查體及操作，根據(jù)相關(guān)生理參數(shù)的變化及反應(yīng)對(duì)被給予的臨床處理進(jìn)行反饋[6]，使醫(yī)學(xué)生能身臨其境進(jìn)行操作以積累更真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)。

硬件設(shè)備建立后，需根據(jù)不同需要設(shè)立系統(tǒng)階段化的培養(yǎng)目的，從技能、溝通、思維、團(tuán)隊(duì)合作、決策等各方面考慮，再根據(jù)不同類型的設(shè)備系統(tǒng)科學(xué)地設(shè)立相關(guān)培訓(xùn)課程內(nèi)容，目前世界各國都在致力于開發(fā)醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)，各種軟件、模擬儀器用于臨床和教學(xué)培訓(xùn)中。開展了相關(guān)培訓(xùn)課程如：“新生兒窒息復(fù)蘇（1天）”“基礎(chǔ)評(píng)估和生命支持（3天）”“孕產(chǎn)婦重癥管理（2天）”等；相關(guān)臨床操作如：“腰椎穿刺術(shù)”“腎活檢”“腹腔穿刺術(shù)”“胸腔閉式引流”“肩難產(chǎn)”“胸導(dǎo)管置入”等；還有臨床病例診療流程：如“壞疽性闌尾炎”“腎病綜合征”“失血性休克”“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”等。

硬件及相關(guān)軟件完善后還需要修訂一個(gè)完整、規(guī)范、科學(xué)的管理及評(píng)價(jià)系統(tǒng)，培養(yǎng)相應(yīng)的教師團(tuán)隊(duì)，用于安排流程，評(píng)估成效，檢驗(yàn)效果，用于考核評(píng)分及反饋成效，也就是一個(gè)結(jié)合硬件、軟件的運(yùn)用作用于醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐，再通過醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐評(píng)估反饋于硬件、軟件的運(yùn)用。目前相關(guān)的運(yùn)用還在應(yīng)用推廣中，需要進(jìn)一步系統(tǒng)的評(píng)估、改進(jìn)。

5 討論

模擬醫(yī)學(xué)教育是一種順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下逐漸成熟、發(fā)展的一種新型的教育模式，提供可重復(fù)、可更改、可評(píng)估且無風(fēng)險(xiǎn)的模擬真實(shí)場景的演練[5]，具有良好的優(yōu)勢和必要性，既可以解決現(xiàn)在某些醫(yī)療矛盾的產(chǎn)生，又對(duì)臨床教學(xué)具有良好的促進(jìn)，且醫(yī)學(xué)生們接受程度好，已被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界所承認(rèn)及應(yīng)用，但目前運(yùn)用仍比較局限，也存在一些不足和需要改進(jìn)的地方，如如何研究更好地完善趨于完美的模擬設(shè)備；如何具體設(shè)計(jì)更科學(xué)合適的產(chǎn)品和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來滿足教學(xué)要求；如何評(píng)價(jià)現(xiàn)代模擬教育對(duì)實(shí)際臨床工作的影響，如何避免“受傷觀念”的缺失，如何更好地提升溝通技巧、團(tuán)隊(duì)合作、分工協(xié)作、應(yīng)急處理能力、交接班等等[9]，這需要醫(yī)學(xué)教育工作者們的進(jìn)一步完善和推廣。

[1]張忠魯．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與醫(yī)療安全[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（1）：9-13．

[2]冉茂成．醫(yī)患糾紛頻發(fā)帶給醫(yī)學(xué)教育的警示與思考[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，28（10）：34-35．

[3]萬學(xué)紅，姚巡，卿平．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413-415．

[4]馬偉，黃瑞寶．臨床實(shí)踐教學(xué)中的權(quán)責(zé)失衡及出路——基于《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》視角的分析[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2015，36（21）：68-70．

[5]安蓮華，樸美花，杜玉君，等．“標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬醫(yī)學(xué)教育”結(jié)合教學(xué)在八年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，26（9）：65-66．

[6]胡冰，董樑，王堅(jiān)．關(guān)于模擬醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的若干思考[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（5）：925-927．

[7]許文涵，孫琪，吳亮君．模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（2）：279-281．

[8]李濤、李愛華，劉明，等．如何建立醫(yī)學(xué)模擬教育的路徑管理和評(píng)價(jià)體系[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，25（7）：42-43．

[9]徐學(xué)虎，鄒鈞，黃偉佳，等．醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心提高住院醫(yī)師臨床技能效果的研究[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（4）：272-273．

Discussion on the Generation and Development of Simulated Medical Education in Medical Education

ZHOU Yuan1XIE Zhongyong1HUANG Ke1TAN Xiuhua2
1 Department of Pediatrics, The First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou City, Huizhou Guangdong 516000, China; 2 Department of Science and Education

Simulation medical education is a new education mode for medical education, the original model of the existing lack of social trust in the environment dif fi cult to reconcile the contradictions, so the emergence of modern new medical model, and the simulation of medical education adapt to the situation, and necessity of its existence, development advantage now, not only can solve some problems of medical production, also has a good effect on the promotion and development of clinical teaching, and con fi rmed to promote greater learning of medical students, medical students are the high degree of acceptance. It has obvious advantages in all kinds of medical training courses, which is worthy of promotion of modern medical education.

simulated medical education; modern medical model; medical training course

G642

A

1674-9308（2017）08-0045-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．023

1 惠州市第一婦幼保健院兒科教研室，廣東 惠州 516000；2科教部